Визначення
Pneumocystis jiroveci (раніше відомий як P. carinii) — мікроорганізм, який зовні нагадує найпростіших, проте згідно з сучасними дослідженнями рРНК його віднесли до грибів. Цей патоген викликає розвиток специфічної форми пневмонії, переважно в осіб із вираженими порушеннями клітинного чи комбінованого імунітету.
Основною причиною пневмоцистної інфекції є ВІЛ-інфікування. У пацієнтів зі СНІДом це найчастіший збудник пневмоній, а також одна з провідних причин смерті. Підвищений ризик розвитку захворювання також відзначається в осіб з онкогематологічною патологією (лімфоми, лейкози), у реципієнтів трансплантатів органів та стовбурових клітин, а також у хворих, які отримують тривалу імуносупресивну терапію.
Особливо висока ймовірність зараження фіксується у пацієнтів, які отримують глюкокортикостероїди, поєднано з цитостатиками, такими як циклофосфамід. Також пневмоцистоз може розвинутися на фоні терапії препаратами алемтузумаб, інфліксимаб або ритуксимаб.
Зараження відбувається переважно повітряно-краплинним (інгаляційним) шляхом, а інкубаційний період становить кілька тижнів.
Клінічна картина
Пневмоцистна пневмонія зазвичай проявляється класичною тріадою симптомів: підвищенням температури тіла, сухим кашлем та прогресуючою задишкою. У пацієнтів, інфікованих ВІЛ, перебіг хвороби може бути млявим — симптоми розвиваються повільно, іноді протягом кількох тижнів або навіть місяців, перш ніж хворий звертається по медичну допомогу. Це відрізняє їхню відмінність від пацієнтів з іншими типами імунодефіциту, у яких захворювання маніфестує швидше.
При аналізі газового складу артеріальної крові як у спокої, так і за фізичного навантаження фіксується гіпоксемія. У ряді випадків можуть відмічатися гіпокапнія та дихальний алкалоз. Однією з ранніх, хоч і неспецифічних ознак, вважається зниження дифузійної здатності легень (коефіцієнт передачі дифузії чадного газу легень — Transfer Factor for Lung diffusion of Carbon Monoxide — TLCO).
При проведенні загального аналізу крові не виявляється лейкоцитозу, але у ВІЛ-позитивних пацієнтів часто фіксуються анемія, лімфопенія та значне зниження кількості CD4+ лімфоцитів (часто нижче 200/мкл). Також відзначається (типово) підвищення рівня лактатдегідрогенази (ЛДГ) у плазмі крові, що є додатковим лабораторним маркером пневмоцистної інфекції.
На ранніх стадіях пневмоцистної пневмонії під час проведення рентгенографії органів грудної клітки можуть виявлятися патологічні зміни. Однак надалі, як правило, відзначаються двобічні симетричні інтерстиціальні ураження, що характеризуються ділянками на кшталт «матового скла». Під час проведення комп’ютерної томографії високого дозволу (КТВР) найчастіше візуалізуються великі симетричні зони таких змін. У поодиноких випадках описуються ізольовані щільніші вогнища, у тому числі везикулярні або локалізовані в межах одного бронха.
Для встановлення точного діагнозу необхідне оперативне, а іноді й інвазивне обстеження. Основу лабораторної діагностики становить виявлення трофозоїтів або спори Pneumocystis jiroveci, а також визначення її ДНК за допомогою полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР). Найбільш доступним діагностичним матеріалом служить мокротиння, у тому числі індуковане. Інформативнішими вважаються зразки, отримані при бронхоальвеолярному лаважі (БАЛ), оскільки чутливість дослідження мокротиння становить близько 60%, а БАЛ — до 95%. В окремих випадках при труднощах у діагностиці може знадобитися проведення біопсії легеневої тканини — як трансторакальної, так і хірургічної.
Лікування
Основним препаратом вибору при лікуванні пневмоцистної пневмонії є котримоксазол, що містить комбінацію триметоприму та сульфаметоксазолу. Препарат призначається в дозі 15 мг/кг/добу триметоприму та 75 мг/кг/добу сульфаметоксазолу внутрішньовенно або перорально, з кратністю 3 р/добу протягом 21 дня.
За наявності непереносимості котримоксазолу використовуються альтернативні схеми. Можлива заміна препарату на пентамідин (4 мг/кг/добу внутрішньовенно) або комбінацію кліндаміцину (600 мг кожні 8 год перорально) з примахіном (30 мг/добу перорально), також курсом 3 тиж.
Для пацієнтів з вираженими порушеннями газообміну PaO₂ <70 мм рт. ст. або альвеолярно-артеріальним градієнтом кисню (P[A–a]O₂) ≥35 мм рт. ст. — показано додавання системних глюкокортикостероїдів. Застосовується схема з преднізоном: 40 мг 2 р/добу протягом перших 5 днів, потім 40 мг 1 р/добу ще 5 днів і далі 20 мг/добу до завершення 21-денного курсу.
Прогноз лікування є значно кращим у ВІЛ-інфікованих пацієнтів: летальність серед них становить менше 10%, тоді як у пацієнтів з іншими формами імунодефіциту летальність може досягати 30%.
Профілактика
Після завершення курсу терапії пневмоцистної пневмонії у пацієнтів, які зберігають стан імунодефіциту, у тому числі у ВІЛ-інфікованих, рекомендується продовжувати профілактичне лікування. У цих випадках призначається котримоксазол у дозі 960 мг перорально 1 р/добу. Альтернативно допустиме застосування препарату 3 р/тиж — за допомогою цього режиму також можливо забезпечити профілактичний захист від рецидиву інфекції.
Важливо пам’ятати, що пацієнти, які перенесли пневмоцистоз, становлять потенційну загрозу для інших осіб з ослабленим імунітетом. Тому їх слід тимчасово ізолювати від інших імунокомпрометованих хворих, особливо в умовах стаціонару чи спеціалізованих відділень.