Визначення
Анаеробні мікроорганізми становлять основну частину природної мікрофлори ротової порожнини, значно перевищуючи за чисельністю аеробні бактерії. Інфекції нижніх відділів дихальної системи нерідко розвиваються внаслідок аспірації вмісту з рота. До складу цього вмісту можуть входити не тільки бактерії, а й залишки їжі або кислий шлунковий вміст.
Існує низка факторів, що підвищують ризик розвитку аспіраційної пневмонії. До них належать літній вік, стани, що супроводжуються втратою свідомості (наприклад епілептичний напад, черепно-мозкова травма, інтоксикація лікарськими засобами, алкогольне отруєння, кома або наркоз), а також порушення ковтання, яке розвивається при таких захворюваннях, як розсіяний склероз, хвороба Паркінсона, міастенія або патології стравоходу (ахалазія, новоутворення, ураження при системній склеродермії).
До додаткових факторів ризику належать виражений карієс, запальні захворювання пародонту, недостатній рівень гігієни ротової порожнини, параліч голосових зв’язок та тривале блювання.
Зараження анаеробною мікрофлорою
Зараження анаеробною мікрофлорою дихальних шляхів може відбуватися за різних патологічних станів, пов’язаних з аспірацією.
- Хімічна пневмонія часто передує розвитку бактеріальної форми та проявляється раптовим зниженням рівня кисню в крові, лихоманкою, задишкою, кашлем та плевритичним болем у грудях. Тяжкість бактеріального зараження залежить від складу вмісту, що потрапив у легені. Радіологічно найчастіше виявляються перибронхіальні, а не лобарні інфільтрати. Особливо часто зміни локалізуються в сегментах, схильних до аспірації: задній сегмент верхньої частки (S2) і верхній сегмент нижньої частки (S6) правої легені. Аспірація шлункового вмісту може спровокувати гострий респіраторний дистрес-синдром (ГРДС).
- Діагностувати аспіраційну пневмонію складно, оскільки її симптоми можуть імітувати інші типи запалення легень. Швидка поява інфільтратів на рентгенограмі може бути ознакою аспірації. Важливими лабораторними маркерами є підвищені рівні амілази та пепсиногену у бронхоальвеолярному лаважі, що вказують на шлункове походження аспірованого матеріалу.
- Аспіраційна плевропневмонія характеризується розвитком гнійного запалення та тканинного некрозу у легеневій паренхімі, як правило, через 1–2 тиж після епізоду аспірації. При цьому стані необхідні своєчасне розпізнавання та інтенсивна терапія.
Клінічна картина
Клінічні прояви аспірації багато в чому залежать від обсягу і характеру вмісту, що потрапив у дихальні шляхи. У пацієнтів з незначною аспірацією, наприклад з діагностованим розсіяним склерозом і порушеннями ковтального рефлексу, симптоми можуть бути нечіткими та хронічними. Часто відмічаються субфебрилітет, виділення гнійного мокротиння та поступове зменшення маси тіла.
При масивній аспірації розвивається гострий стан, що нагадує пневмококову пневмонію. У таких випадках фіксують високу температуру тіла, продуктивний кашель з гнійним мокротинням та виражений лейкоцитоз. У близько 50% пацієнтів мокротиння має смердючий, гнильний запах, що вказує на активність анаеробної мікрофлори.
Якщо в аспірованому вмісті наявні тверді частинки, такі як фрагменти кісток, елементи зубних протезів або шматки їжі, вони можуть блокувати великі бронхи. Це призводить до різкої задишки, посиніння шкіри (ціанозу) та розвитку гострої дихальної недостатності. При такому стані необхідне екстрене втручання, у тому числі бронхоскопія або хірургічне видалення стороннього тіла.
Дрібніші частинки можуть частково перекривати просвіт дрібних бронхів, викликаючи ателектази та хронічне запалення, спровоковане мікроорганізмами змішаної бактеріальної мікрофлори.
Діагностика
Діагностика аспіраційної пневмонії залежить від форми перебігу захворювання. При хронічному процесі на рентгенограмі грудної клітки зазвичай виявляються множинні осередки затемнень, що нагадують бронхопневмонію. У гострому випадку, навпаки, частіше відмічається однорідний інфільтрат, розташування якого залежить від положення пацієнта на момент аспірації.
Так, аспірація у людини, що не спить, у вертикальному положенні, особливо під час прийому їжі, призводить до потрапляння вмісту переважно в базальні сегменти нижньої частки, частіше правої легені. Якщо ж аспірація відбувається в положенні лежачи на спині — як це часто буває у пацієнтів у непритомному стані — запалення формується в задніх сегментах верхньої частки.
Такі інфільтрати можуть піддаватися некрозу, що призводить до утворення легеневого абсцесу, — зазвичай протягом 1–2 тиж після аспіраційного епізоду. У 1/3 пацієнтів можливе ускладнення — розвиток емпієми плеври.
Для встановлення причини пневмонії використовується мікроскопічне дослідження пофарбованого за Грамом мокротиння. У мазку виявляються множинні нейтрофільні лейкоцити, а також грампозитивні та грамнегативні бактерії. При цьому бакпосів мокротиння, як правило, не має високої діагностичної цінності. При виділенні конкретного збудника необхідно одержання інвазивного матеріалу з нижніх дихальних шляхів, а також дотримання суворих умов транспортування та культивування.
Серед типових анаеробних збудників найчастіше виявляють грамнегативні бактерії Fusobacterium, Prevotella, Bacteroides, а також грампозитивні анаероби: Peptostreptococcus, Peptococcus, Clostridium. Одночасно з ними можуть культивуватися і аеробні мікроорганізми, включаючи Streptococcus spp., а у тяжких формах — Staphylococcus aureus та Pseudomonas aeruginosa.
Лікування
При лікуванні аспіраційної пневмонії необхідний комплексний підхід, в основі якого лежить раціональний вибір антибіотикотерапії з точною дозою препарату, що враховує передбачувану мікрофлору, тяжкість стану та індивідуальні особливості пацієнта.
Важливим діагностичним та лікувальним етапом є бронхоскопія, яку необхідно проводити в усіх випадках. За її допомогою можна виключити або підтвердити наявність стороннього тіла в дихальних шляхах. Навіть невеликі об’єкти, що залишилися в бронхах, можуть спричинити серйозні ускладнення. Їх наявність часто викликає формування грануляційної тканини, що призводить до звуження просвіту бронха, розвитку ателектазу в ураженій частці легені та рецидиву пневмонії в одній і тій самій анатомічній зоні.
Без усунення механічного фактора запалення набуває хронічного характеру і може призвести до циротичних змін у легеневій тканині, що значно погіршує дихальну функцію та якість життя пацієнта.