Первинна IgA-нефропатія

Що таке первинна IgA-нефропатія. Визначення, етіологія, патогенез

IgA-нефропатія — найчастіший варіант первинного мезангіального проліферативного гломерулонефриту. Захворювання характеризується дифузним збільшенням кількості мезангіальних клітин та розширенням мезангіального матриксу, а ключовою патогенетичною ознакою є відкладення імунних комплексів, що містять імуноглобулін A (IgA), у мезангії клубочків. Ці імунні депозити викликають активацію запальних та проліферативних процесів, що призводить до пошкодження клубочкового апарату та поступового порушення функції нирок.

За епідеміологічними даними, в Україні IgA-нефропатія виявляється у близько 10–15% пацієнтів із первинними гломерулярними захворюваннями нирок. Прогресування хвороби пов’язане з імунними порушеннями, що спричиняють надмірне формування та знижену елімінацію аномально глікозильованого IgA, а також розвиток циркулюючих імунних комплексів, які осідають у клубочках і викликають розвиток хронічного запалення.

Клінічна картина первинної IgA-нефропатії

Найбільш частим проявом захворювання є безсимптомний перебіг, при якому виявляється стійка мікрогематурія разом із невисокою протеїнурією (зазвичай <0,5 г/добу). Такі зміни найчастіше виявляють випадково — при профілактичному обстеженні, медичних оглядах або аналізі сечі, виконаному за іншими показаннями. Згодом у частини пацієнтів відбувається поступове зниження швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ), що може призводити до повільно прогресуючого формування хронічної хвороби нирок.

Крім типового малосимптомного варіанта, виявляють й інші, більш рідкісні клінічні форми захворювання:

1. Епізоди рецидивної макрогематурії, що нерідко розвивається на тлі або після інфекцій верхніх дихальних шляхів, а також інших бактеріальних чи вірусних захворювань. Гематурія зазвичай зберігається від кількох годин до кількох діб. Цей варіант вважається класичним для IgA-нефропатії, проте його діагностують лише у 10–15% пацієнтів, переважно у молодих осіб (віком молодше 40 років).
2. Нефротичний синдром, що характеризується вираженою протеїнурією, гіпоальбумінемією та набряковим синдромом.
3. Нефритичний варіант зі швидким погіршенням функції нирок, яке відповідає клінічній картині швидкопрогресуючого гломерулонефриту. Морфологічно він пов’язаний з екстракапілярною проліферацією та утворенням півмісяців значної частини нефронів (понад 50%).

Діагностика первинної IgA-нефропатії

Підтвердження діагнозу можливе лише за морфологічного дослідження тканини нирки. Ключовим методом є біопсія нирки з подальшим проведенням імунофлюоресцентного або імуногістохімічного аналізу.

Діагностичною ознакою є виявлення депозитів IgA в мезангії клубочків, нерідко поєднане з компонентами комплементу. Ці зміни дозволяють відрізнити IgA-нефропатію від інших форм гломерулонефриту та уточнити характер ураження клубочкового апарату.

Морфологічне дослідження також має прогностичне значення, оскільки ступінь проліферації, склерозу та інших структурних змін пов’язаний із ризиком прогресування патології.

Лікування первинної IgA-нефропатії

Тактика терапії при IgA-нефропатії визначається рівнем протеїнурії, ШКФ та ризиком прогресування хронічної хвороби нирок. Основна увага приділяється нефропротективним заходам та за необхідності імуносупресивній терапії.

1. Пацієнти з протеїнурією <0,5 г/добу та ШКФ >60 мл/хв/1,73 м²

Проводиться консервативне ведення, спрямоване на усунення чи корекцію факторів, що зумовлюють прогресування хронічної хвороби нирок. До таких заходів належать контроль артеріального тиску, обмеження споживання солі, відмова від нефротоксичних препаратів, корекція маси тіла, лікування супутніх метаболічних порушень та модифікація способу життя.

2. Пацієнти з протеїнурією ≥0,5 г/добу

Рекомендується тривале призначення інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту (іАПФ) або блокаторів рецепторів ангіотензину II (БРА) з поступовим титруванням дози під контролем артеріального тиску та функції нирок. Мета лікування — зменшення вираженості протеїнурії (бажано <1,0 г на добу).

Цільові показники артеріального тиску:

• <125/75 мм рт.ст. при протеїнурії ≥1,0 г/добу;
• <130/80 мм рт.ст. при протеїнурії <1,0 г/добу.

3. Пацієнти з протеїнурією ≥0,75 г/добу, що зберігається незважаючи на ≥3 міс оптимальної терапії іАПФ / БРА, та ШКФ >30 мл/хв/1,73 м²

Відповідно до рекомендацій Ініціативи щодо покращення глобальних результатів захворювань нирок (Kidney Disease: Improving Global Outcomes — KDIGO), таким пацієнтам слід розглянути можливість участі у клінічних дослідженнях. За відсутності такої можливості та при збереженій функції нирок (ШКФ ≥30 мл/хв/1,73 м²) може бути призначена глюкокортикостероїдна терапія терміном 6–8 міс.

Можливі схеми:

• преднізон (преднізолон) внутрішньо близько 0,5 мг/кг маси тіла через день протягом 6 міс з додатковими курсами внутрішньовенного введення метилпреднізолону на 3-му та 5-му місяці;
• або преднізолон 0,8–1 мг/кг/добу протягом перших 2 міс з поступовим зниженням дози протягом наступних 4–6 міс.

Мета лікування — уповільнення регресування функції нирок, зменшення вираженості протеїнурії та зниження ризику прогресування захворювання до термінальної стадії ниркової недостатності.

У пацієнтів з високим ризиком погіршення функції нирок можуть застосовуватися додаткові терапевтичні стратегії, спрямовані на зниження активності імунного процесу та уповільнення прогресування хвороби.

У таких випадках можливе призначення перорального будесоніду, спеціально розробленого для лікування IgA-нефропатії. Препарат має контрольоване вивільнення в дистальних відділах тонкої кишки та проксимальному відділі товстої кишки, що дозволяє впливати на кишкову імунну систему, яка бере участь у патогенезі захворювання. Рекомендована схема — 16 мг 1 р/добу вранці протягом 9 міс; за необхідності курси терапії можуть повторюватися.

Системна глюкокортикоїдна терапія не показана пацієнтам з вираженим зниженням функції нирок (ШКФ <30 мл/хв/1,73 м²), а також у ситуаціях, коли морфологічне дослідження біоптату виявляє переважно хронічні, необоротні зміни, як-от гломерулосклероз, тубулярна атрофія та інтерстиціальний фіброз.

При швидкому погіршенні функції нирок і наявності півмісяців, що уражують ≥50% клубочків, лікування проводиться за принципами терапії гломерулонефриту, що швидко прогресує, аналогічно тактиці при ANCA-асоційованому процесі.

Низка імуносупресивних та імуномодулювальних препаратів не рекомендується для рутинного застосування при IgA-нефропатії. До них належать циклофосфамід, ритуксимаб, інгібітори кальциневрину, мікофенолату мофетил, азатіоприн, гідроксихлорохін, а також антитромбоцитарні засоби. Проведення тонзилектомії не показано, якщо відсутні оториноларингологічні показання.

Пацієнтам з високим ризиком прогресування та вираженим зниженням функції нирок (СКФ <30 мл/хв/1,73 м²) рекомендується розглядати можливість участі у клінічних дослідженнях, присвячених новим методам лікування IgA-нефропатії.

Прогноз первинної IgA-нефропатії

Перебіг IgA-нефропатії відрізняється значною варіабельністю. У більшості пацієнтів (у близько ²/₃) захворювання прогресує повільно,  протягом тривалого часу, нерідко впродовж 20 років, ниркова недостатність не розвивається. Однак у частини хворих фіксується поступове зниження функції нирок із розвитком хронічної хвороби нирок різного ступеня тяжкості.

Найбільш несприятливий прогноз відзначається при варіантах патології із швидким прогресуванням. У пацієнтів з IgA-нефропатією, що протікає за типом швидкопрогресуючого гломерулонефриту, близько 50% випадків термінальна стадія ниркової недостатності формується вже протягом 1-го року, незважаючи на проведення інтенсивної імуносупресивної терапії.