Що таке періопераційний біль?

Біль — це неприємне сенсорне та емоційне почуття, пов’язане з ушкодженням тканин. Больовий синдром — це генералізована реакція на біль, що включає нейровегетативні, серцево-судинні, ендокринні, метаболічні та дихальні порушення.

Періопераційний біль — це больовий синдром, що відзначається у перед-, інтра- та післяопераційний період.

Ефективне усунення болю в періопераційний період у пацієнтів, які перенесли хірургічні операції та інші інвазивні процедури, сприяє більш швидкому відновленню активності та якості життя хворих.

Періопераційний біль може зумовлювати розвиток різних порушень. Наприклад, при недостатньому усуненні больового синдрому після торакотомії може розвиватися гіповентиляція.

Неадекватний контроль болю в періопераційний період може призводити до розвитку хронічного персистуючого післяопераційного болю — стану, що фіксується у 10–30% післяопераційних пацієнтів.

Крім хірургічного стресу, на післяопераційний біль можуть впливати численні поведінкові та середовищні фактори, такі як вік, анамнез болю, спосіб життя, супутні психічні захворювання та соціальна підтримка, багато з яких неможливо усунути лише за допомогою фармакологічної терапії.

На сьогодні лікування періопераційного болю включає не тільки застосування анальгетиків — експерти рекомендують мультимодальний підхід.

Механізми розвитку періопераційного болю

Первинне подразнення / механічне ушкодження периферичного рецепторного апарату (ноцицепторів) призводить до розвитку висхідного ноцицептивного потоку болю.

Ноцицептори — це вільні нервові закінчення немієлінізованих волокон, що утворюють сплетення у тканинах шкіри, м’язів та органів.

При ушкодженні тканин відбувається утворення та вивільнення різних біологічно активних речовин – простагландинів, кінінів, протеолітичних ферментів тощо, що призводить до периферичної сенситизації.

Некупіруваний периферичний біль веде до розвитку вторинної гіперальгезії, тобто центральної сенситизації. Остання пов’язана з перезбудженням ноцицептивних структур центральної нервової системи.

Оцінка періопераційного болю

Найчастіше з метою оцінки інтенсивності больового синдрому застосовуються візуально-аналогова шкала і шкала вербальних оцінок.

Крім того, в оцінці вираженості больового синдрому важливо вести облік застосовуваних анальгетиків, особливо опіоїдних.

Коли з’являється періопераційний біль?

Залежно від травматичності хірургічного втручання та методів анестезії, що застосовуються, суб’єктивні відчуття болю з’являються у пацієнта через 1–4 год після закінчення операції.

Як проявляється періопераційний біль?

Крім власне больового відчуття, можуть фіксуватися тахікардія, підвищення артеріального тиску, зниження діурезу, сухість у роті, відчуття спраги.

Періопераційний біль у дітей може супроводжуватися як вираженою емоційною реакцією, так і замкнутістю дитини та повною відсутністю скарг навіть за інтенсивного дискомфорту.

Лікування періопераційного болю

Ефективне періопераційне знеболення дуже важливе для забезпечення комфорту пацієнта, прискорення відновлення та зниження ймовірності ускладнень. Купірування періопераційного болю — одне з найважливіших завдань у терапії хірургічного хворого.

Цілі періопераційного знеболювання:

Зменшення вираженості болю та забезпечення безперервності анальгезивної терапії на всіх етапах лікування.
Індивідуалізація лікування відповідно до хірургічної операції, фази відновлення, потреб пацієнта, його загального стану здоров’я, передопераційної потреби в анальгетиках та їх переносимості.
Ефективне знеболювання у післяопераційний період та період реабілітації для полегшення повернення пацієнта до нормального повсякденного життя.

Оптимальне періопераційне знеболювання досягається при застосуванні мультимодального підходу, що включає як фармакологічні, так і нефармакологічні методи.

Альтернативними нефармакологічними методами лікування періопераційного болю є медитація та методи терапії, що ґрунтуються на усвідомленості. Медитацію можна визначити як форму розумового тренування, яка спрямована на пом’якшення стресових реакцій шляхом покращення індивідуального психологічного благополуччя.

Які препарати застосовують при періопераційному болю?

Системні анальгетики:

- нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) опосередковують антиноцицептивні ефекти за рахунок зниження синтезу периферичних простагландинів та зменшення вираженості запалення та набряку, пов’язаних із пошкодженням тканин;
- парацетамол (рекомендується внутрішньовенне застосування) є потужним алостеричним інгібітором циклооксигенази (ЦОГ). У складі мультимодальної схеми лікування болю сприяє зменшенню потреби у застосуванні опіоїдів. Парацетамол має синергізм з НПЗП. За оцінками експертів, парацетамол знижує центральний оксидативний стрес та вивільнення простагландинів, активуючи низхідні шляхи пригнічення болю;
- габапентиноїди (габапентин та прегабалін) — протисудомні препарати, що застосовуються для лікування нейропатичного болю;
- антагоністи N-метил-D-аспартатних (NMDA) рецепторів — активація NMDA-рецепторів бере участь у розвитку та підтримці хронічного болю після больових стимулів. Внутрішньовенне введення кетаміну або магнію ефективно у зниженні інтенсивності післяопераційного болю та необхідності застосування опіоїдів;
- лідокаїн, за оцінками експертів, сприяє пригніченню місцевого та системного запалення, ноцицептивної передачі та центральної сенсибілізації. Внутрішньовенне введення лідокаїну нині не застосовується рутинно для періопераційного знеболення, але може бути рекомендовано у разі клінічної необхідності;
- опіоїдні анальгетики. Доза опіоїдних анальгетиків має бути ретельно підібрана. Крім того, терапія опіоїдними анальгетиками повинна проводитись протягом мінімально можливого періоду.

Методи локорегіональної анальгезії:

- нейроаксіальна анальгезія. Епідуральна інфузія місцевого анестетика з опіоїдами або без них найчастіше застосовується при відкритих торакальних та абдомінальних операціях. Нейроаксіальна анальгезія також ефективна у зниженні періопераційних ускладнень, таких як кишкова непрохідність, нудота та блювання, пригнічення дихання, венозна тромбоемболія та різні серцеві аритмії, порівняно з однією лише системною внутрішньовенною анальгезією;
- регіонарна анальгезія. Блокада поперечної площини живота застосовується як при відкритих, так і при лапароскопічних абдомінальних операціях. Периферичні блокади (міжсходова, стегнова, аддукторного каналу та блокада сідничного нерва) застосовуються при різних ортопедичних операціях (наприклад при операціях на плечовому суглобі, ендопротезуванні тазостегнового суглоба, ендопротезуванні колінного суглоба). Вираженість післяопераційного болю зменшується завдяки доповненню загальної анестезії провідникової блокадою;
- ад’ювантна (допоміжна) терапія спрямована на усунення супутнього реактивного стану, тривоги, депресії, судом тощо, а також посилення ефективності анальгетика та/або корекцію побічних ефектів анальгезії. Як ад’ювантна терапія можуть застосовуватися нейролептики, бензодіазепіни, антигістамінні, протисудомні засоби та антидепресанти, а також глюкокортикостероїди.

Комплексне та мультимодальне лікування болю є найважливішим компонентом безперервного періопераційного догляду для забезпечення оптимальних клінічних результатів у пацієнтів хірургічного профілю.

Чим небезпечний періопераційний біль?

Періопераційний біль пов’язаний із виникненням низки ускладнень як власне больового синдрому, так і застосовуваних методів лікування.

Які ускладнення викликає періопераційний біль?

Передопераційний та періопераційний біль пов’язаний з негативними післяопераційними наслідками, такими як депресія, тривожні синдром, порушення сну, нейрокогнітивна дегенерація та загальне погіршення фізичного стану як у коротко-, так і в довгостроковій перспективі.

Неадекватний контроль болю пов’язаний із низкою негативних наслідків. У ранній післяопераційний період недостатній контроль болю пов’язаний з вищою частотою післяопераційної нудоти та блювання, підвищеним навантаженням на серце та легені, порушенням імунної функції, уповільненим загоєнням ран та збільшенням тривалості перебування у лікарні.

Застосування опіоїдних анальгетиків може призвести до розвитку таких ускладнень:

залежність від цих анальгетиків;
уповільнення процесу реабілітації;
збільшення тривалості госпіталізації;
ускладнення, спричинені надмірною седацією;
нудота;
непрохідність кишечнику,
пригнічення дихання;
імуносупресія;
розвиток толерантності.