Більшість паразитарних організмів, здатних інфікувати людину, пристосовані до існування у шлунково-кишковому тракті (ШКТ), де для них умови є оптимальними. У клінічній практиці паразитарні захворювання прийнято розподіляти на 2 основні групи: інфекції, що викликаються найпростішими, та гельмінтози, зумовлені паразитичними хробаками.
Протозойні інфекції
Найпростіші — це велика та різноманітна група одноклітинних еукаріотичних організмів. У тілі людини вони здатні колонізувати майже всі відділи ШКТ, крім шлунка. Залежно від біологічних особливостей вони можуть існувати як форми, що вільно живуть (наприклад Giardia duodenalis), так і як внутрішньоклітинні паразити (наприклад Trypanosoma cruzi або Cryptosporidium parvum). У цю групу входять справжні патогени, здатні викликати захворювання незалежно від стану імунної системи хазяїна, а також непатогенні представники — коменсали, що є частиною кишкової мікробіоти, та умовно-патогенні форми, які проявляють свою вірулентність переважно при імунодефіцитних станах.
Локалізація конкретного виду найпростіших визначається тими умовами середовища, які є найбільш сприятливими для його життєдіяльності та розмноження. Так, ротова амеба (Entamoeba gingivalis) мешкає в ротовій порожнині, G. duodenalis переважно уражує дванадцятипалу кишку, тоді як Entamoeba histolytica колонізує товсту кишку.
Для найпростіших, які мешкають у просвіті ШКТ, характерний аліментарний механізм передачі: інфікування відбувається при вживанні контамінованої води та їжі, а також недотриманні правил особистої гігієни. При цьому для розвитку захворювання, спричиненого патогенними формами, іноді достатньо потрапляння в організм лише невеликої кількості збудників. Окремі протозойні інфекції поширюються трансмісивним шляхом за участю переносників, як, наприклад при хворобі Шагаса.
Клінічні прояви протозойних уражень ШКТ відрізняються значною різноманітністю та багато в чому визначаються анатомічною локалізацією збудника, станом імунної системи пацієнта, а також тривалістю інвазії, особливо при хронічному перебігу, як це фіксується, наприклад, при хворобі Шагаса.
При залученні кишечнику провідним симптомом, як правило, стає абдомінальний біль, що нерідко супроводжується діареєю. Інфекції, зумовлені Giardia duodenalis та Entamoeba histolytica, належать до найчастіших причин діареї мандрівників. У осіб з імунодефіцитними станами, включно з пацієнтами з вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ) у стадії синдрому набутого імунодефіциту (СНІДу), реципієнтів кісткового мозку та хворих зі злоякісними новоутвореннями — окремі протозойні інфекції частіше протікають у більш тяжкій формі або набувають хронічного характеру. Так, криптоспоридіоз може проявлятися постійною хронічною діареєю, а в низці випадків збудник уражує жовчні протоки, що призводить до розвитку холестазу. Ба більше, інфекція Cryptosporidium розглядається як один із факторів, що підвищують ризик розвитку холангіокарциноми.
Інша, відмінна від кишкових форм, клінічна картина й у хвороби Шагаса.
Гельмінтози
Багатоклітинних паразитичних хробаків, здатних інфікувати людину, класифікують до 2 основних таксономічних груп: плоских червів, до яких належать стрічкові черв’яки та сисуни, а також круглих черв’яків — нематод. Шляхи зараження є різноманітними. Найчастіше інфікування відбувається аліментарним способом — при заковтуванні яєць паразитів (як при ентеробіозі, аскаридозі або трихоцефальоз) або личинок, що характерно для зараження свинячим і бичачим ціп’яками, широким стьожаком або печінковим сисуном. У низці випадків інвазійні форми (церкарії) здатні активно проникати в організм через непошкоджену шкіру, наприклад, при стронгілоїдозі або анкілостомідозі.
Імовірність зараження значно підвищується за наявності певних факторів ризику. До них належать незадовільні санітарно-гігієнічні умови та контакт відкритих ділянок шкіри з ґрунтом, забрудненим фекаліями, що типово для стронгілоїдозу та анкілостомозів. Небезпеку також становить вживання в їжу сирої або недостатньо термічно обробленої риби (ризик зараження широким стьожаком) і м’яса (інфікування ціп’яками), а також сирих рослинних продуктів, на поверхні яких можуть знаходитися личинки, наприклад, сисун, або яйця аскарид. Істотну роль відіграє і недотримання правил особистої гігієни, особливо миття рук, що спричиняє передачу гостриків та волосоголовця. При деяких гельмінтозах підвищений рівень pH шлункового соку може полегшувати виживання інвазійних форм та подальше заселення більш дистальних відділів ШКТ.
У більшості гельмінтів, які паразитують у людини, як мінімум 1 етап життєвого циклу відбувається у ШКТ. При цьому в окремих видів, таких як гострики та волосоголовці, весь цикл розвитку — від личинкових стадій до статевозрілих форм — обмежений виключно травним трактом. У переважної кількості паразитів, котрим людина є остаточним хазяїном, яйця виводяться у просвіт кишечнику безпосередньо чи з жовчю, після чого з каловими масами надходять у зовнішнє середовище.
Клінічні прояви паразитарних уражень ШКТ вирізняються значною варіабельністю: захворювання може протікати безсимптомно або супроводжуватися вираженими, а в низці випадків і життєзагрозливими ускладненнями.
Вираженість та характер клінічних проявів при паразитарних ураженнях ШКТ визначаються низкою ключових факторів, таких як:
- Анатомічна локалізація інвазії. Паразити, як правило, заселяють відділи ШКТ, розташовані дистальніше за шлунок, а також жовчні протоки, куди вони можуть проникати висхідним шляхом з кишечнику. Переважне місце проживання конкретного виду зумовлене особливостями середовища та доступністю поживних субстратів, необхідних для життєдіяльності статевозрілих форм. Так, більшість трематод (за винятком шистосом) локалізуються в зонах з високою концентрацією жовчі: Fasciola hepatica, Clonorchis sinensis і Opisthorchis felineus уражують жовчні протоки і жовчний міхур, тоді як Fasciolopsis buski мешкає переважно в дванадцятипалій або худій кишці. Гостриці паразитують у товстій кишці: дорослі особини найчастіше перебувають у сліпій кишці та апендиксі, а самки мігрують у періанальну ділянку для відкладання яєць. Шистосоми (за винятком haematobium) локалізуються у венозній системі брижі, викликаючи вторинні судинні зміни, зокрема портальну гіпертензію, а також пошкодження слизової оболонки тонкої та/або товстої кишки з формуванням виразок та рубців.
- Вторинні зміни слизової оболонки. Клінічна симптоматика багато в чому пов’язана з прямою або опосередкованою шкідливою дією паразита, який знаходиться в просвіті кишечнику, що призводить до запалення, ерозій, виразки та порушення бар’єрної функції слизової оболонки.
- Конкуренція за поживні речовини. Паразити можуть суттєво знижувати надходження та засвоєння нутрієнтів, що спричиняє розвиток дефіцитних станів та якісної гіпотрофії. У країнах з низьким рівнем соціально-економічного розвитку це є серйозною проблемою суспільної охорони здоров’я і є однією з причин затримки фізичного та когнітивного розвитку у дітей. Характерним прикладом є анемія, зокрема мегалобластна, що пов’язана з дефіцитом вітаміну B12 при зараженні широким стьожаком.
- Інтенсивність інвазії. Тяжкість клінічних проявів безпосередньо корелює з числом паразитів: чим вище паразитарне навантаження, тим більш виражені симптоми і вищий ризик ускладнень. При масивних інвазіях можливий розвиток механічної обструкції різних відділів ШКТ з формуванням кишкової непрохідності або апендициту, а також закупорки жовчних проток, що клінічно проявляється механічною жовтяницею.
До найчастіших клінічних проявів паразитарних уражень ШКТ належать абдомінальний біль, діарейний синдром і прогресуюче зменшення маси тіла. При пошкодженні кишкової стінки, масивному паразитарному навантаженні, а також інвазіях, що супроводжуються проникненням збудника в судинне русло або інші тканини, часто розвивається еозинофілія. Для гельмінтів, які постійно мешкають виключно у просвіті ШКТ, це явище менш характерне, проте воно типове в період тканинної міграції личинок, як при стронгілоїдозі або аскаридозі, а також при локалізації паразиту в судинній системі, що відмічається при шистосомозі.
Окремі гельмінтози асоційовані із розвитком віддалених ускладнень. Так, хронічна інфекція, спричинена Clonorchis sinensis, розглядається як фактор ризику формування холангіокарциноми. Інша клінічна картина характерна для ехінококозу: при цьому захворюванні личинкові форми одно- або багатокамерного ехінокока переважно локалізуються в печінці, що визначає особливості симптоматики та перебігу хвороби.
При встановленні діагнозу ключове значення має ретельне збирання анамнезу з акцентом на можливі шляхи зараження. За винятком ентеробіозу, у жителів країн з помірним кліматом, які не піддаються регулярному ризику інфікування шлунково-кишковими паразитами, багато гельмінтозів та протозойних інвазій нерідко протікають з мінімальною клінічною симптоматикою, що пов’язано з низьким паразитарним навантаженням. У зв’язку з цим відомості про поїздки в ендемічні регіони, а також вживання сирого або недостатньо термічно обробленого м’яса, включно з рибою, часто є відправною точкою для діагностичного пошуку.
Провідним методом діагностики більшості паразитарних захворювань залишається лабораторне дослідження калу з метою виявлення яєць, личинкових стадій та/або дорослих форм паразитів. Слід враховувати, що нематоди або стрічкові черви можуть бути помилково прийняті за неперетравлені харчові залишки, а яйця — за пилок рослин, що особливо характерно для аскаридозу. З цієї причини аналіз повинен виконуватися у спеціалізованій паразитологічній лабораторії. При вираженій інвазії паразитів їх наявність іноді вдається виявити також за допомогою методів візуалізації або ендоскопічного дослідження.
Виявлення паразитів чи його яєць у просвіті травного тракту є прямим показанням до проведення протипаразитарної терапії. У разі лабораторно підтвердженого аскаридозу, якщо після курсу лікування не відбулося виведення статевозрілого паразиту, рекомендується повторне проведення терапії.