Що таке паралітична кишкова непрохідність? Визначення, етіологія та патогенез
Паралітична кишкова непрохідність — це стан, у якому відбувається пригнічення чи повне припинення перистальтики кишечнику. Причинами можуть бути рефлекторний вплив автономної нервової системи або метаболічні порушення, що впливають на рухову активність кишкової стінки.
Причини рефлекторної форми
Причини рефлекторної форми цього стану різноманітні й найчастіше пов’язані з патологічними процесами черевної порожнини. Однією з найчастіших причин є запалення очеревини, яке може розвиватися при різних захворюваннях, як-от гострий апендицит, перфорація виразки шлунка або дванадцятипалої кишки, запальні захворювання органів малого тазу (наприклад аднексит), а також при патології жовчовивідних шляхів та підшлункової залози, включно з гострим панкреатитом. Крім того, паралітична непрохідність може розвиватися при інших перфораціях органів шлунково-кишкового тракту, травмах та запальних захворюваннях, а також при ішемічному ураженні кишечнику, аж до його некрозу.
Серед інших причин виокремлюють виражені болісні синдроми, як-от ниркова або жовчна коліка. Істотну роль можуть відігравати крововиливи в черевну або заочеревинну зону, що розвиваються, наприклад, при розриві аневризми аорти, травмах хребта, пошкодженні селезінки або судин черевної порожнини.
Окрему групу факторів становлять лікарські засоби, насамперед опіоїдні анальгетики та засоби з антихолінергічною дією, які здатні пригнічувати моторику кишечнику. Також паралітична непрохідність може розвиватися при захворюваннях органів грудної клітки, як-от інфаркт міокарда або пневмонія нижніх часток легень, що пов’язано з рефлекторним впливом на кишкову моторику.
Причини метаболічної форми
Паралітична кишкова непрохідність може розвиватися як рефлекторно, а і на тлі метаболічних порушень. До таких причин належать кетоацидоз при цукровому діабеті або інтоксикації етанолом, хронічна ниркова недостатність, порушення рівня калію в плазмі крові (як гіперкаліємія, так і гіпокаліємія), а також гострі напади печінкової порфірії. Всі ці стани здатні порушувати нервово-м’язову регуляцію кишечнику та призводити до пригнічення його перистальтики.
Особливого значення має ситуація, коли причиною стає запалення очеревини. При перитоніті відбувається перерозподіл рідини із судинного русла у позаклітинний простір, що викликає зменшення об’єму циркулюючої крові та її згущення. Одночасно розширюються судини та знижується периферичний судинний опір, що підвищує ризик розвитку артеріальної гіпотензії.
На цьому тлі збільшується вираженість системної запальної реакції, формується синдром системної запальної відповіді, що супроводжується порушенням кровопостачання органів. У тяжких випадках це може призвести до септичного шоку та поліорганної недостатності, які становлять загрозу для життя пацієнта.
Додатковим несприятливим фактором є порушення кровотоку у слизовій оболонці кишечнику. Ішемія викликає пошкодження бар’єрної функції слизової оболонки, яке полегшує проникнення бактерій, включно з анаеробними мікроорганізмами, у черевну порожнину та системний кровотік, підвищуючи тяжкість перебігу захворювання.
Клінічна картина паралітичної кишкової непрохідності
Основні прояви захворювання: типова тріада симптомів кишкової непрохідності. Пацієнти зазвичай скаржаться на виражений біль у животі, який, на відміну механічної непрохідності, частіше носить постійний, а не нападоподібний характер. Больовий синдром може бути значно вираженим та зберігатися без значних коливань.
При розвитку перитоніту біль стає більш вираженим і вона збільшується при будь-яких рухах, зміні положення тіла чи кашлі. Нерідко її локалізація відповідає ділянці патологічного процесу, що може допомогти у встановленні причини захворювання.
У деяких випадках вдається виявити попередні симптоми або фактори, що вказують на джерело проблеми, проте нерідко хвороба починається гостро і проявляється картиною «гострого живота», яка потребує негайної діагностики та лікування.
Об’єктивні ознаки паралітичної кишкової непрохідності
При огляді пацієнта можна виявити низку характерних змін. Хворі частіше займають вимушене положення — лежать на спині з трохи зігнутими в колінах ногами, що дозволяє зменшити вираженість болісних відчуттів. Нерідко відзначається здуття живота. У поодиноких випадках можуть виникати шкірні зміни, такі як синюшне забарвлення бічних поверхонь живота (симптом Грея — Турнера) або ділянки навколо пупка (симптом Кулена), що може вказувати на тяжкий перебіг, наприклад, при гострому панкреатиті.
При аускультації кишкова перистальтика зазвичай різко ослаблена або відсутня, що проявляється так званою «тишею» в черевній порожнині.
При пальпації живота виявляється болісність, вираженість якої може збільшуватися при натисканні. Часто фіксується підвищення тонусу м’язів передньої черевної стінки, проте ця ознака може бути менш виражена у пацієнтів похилого віку або при ожирінні. Також може відмічатися м’язовий захист — як локальний, так і поширений, що є мимовільною напругою м’язів у відповідь на пальпацію. Важливою діагностичною ознакою є симптом Щоткіна — Блюмберга: різкий біль, який виникає при швидкому припиненні тиску на черевну стінку, що свідчить про подразнення очеревини, хоча його відсутність не виключає перитоніт.
За допомогою перкусії можна виявити наявність вільного газу в черевній порожнині. Про це може свідчити про зникнення печінкової тупості, що є важливою ознакою підозри на перфорацію органів.
Ознаки гіповолемії при паралітичній кишковій непрохідності
У міру прогресування захворювання можуть розвиватися симптоми, пов’язані із зменшенням об’єму циркулюючої крові. Ці прояви зазвичай виникають поступово та прогресують у певній послідовності. Спочатку шкіра стає блідою і холодною на дотик, потім відмічається виражене потовиділення. Далі відзначається почастішання серцебиття (>100 уд./хв) та дихання (>20 за хвилину), що супроводжується загальною слабкістю. Надалі може розвиватися ортостатична гіпотензія, а за погіршення стану — зниження артеріального тиску навіть у положенні лежачи.
Слід враховувати, що за запальної природи процесу можлива так звана гіпердинамічна циркуляція, яка частково компенсує порушення кровообігу і може маскувати ознаки гіповолемії на ранніх етапах.
Важливим елементом обстеження залишається пальцеве дослідження прямої кишки, а у жінок також вагінальне дослідження, що допомагає уточнити можливу причину патологічного процесу.
Діагностика паралітичної кишкової непрохідності
За підозри на цей стан ключовим є максимально раннє виявлення ознак, що вказують на необхідність термінового хірургічного втручання. Насамперед оцінюють симптоми подразнення очеревини, оскільки вони можуть свідчити про розвиток перитоніту та потребують негайної реакції.
Паралельно необхідно визначити наявність системних ускладнень захворювання. До них належать гіповолемія, порушення електролітного балансу, зміни системи згортання крові, а також ознаки септичного шоку. При їхньому виявленні важливо провести корекцію цих порушень до оперативного втручання, якщо клінічна ситуація дозволяє тимчасове відстрочення для стабілізації стану пацієнта.
Слід наголосити, що у багатьох випадках діагноз може бути встановлений на підставі ретельно зібраного анамнезу та фізикального обстеження. Додаткові методи дослідження відіграють допоміжну роль: за їх допомогою можна уточнити стан пацієнта, підготувати його до операції та визначити оптимальну тактику хірургічного лікування.
Допоміжні методи діагностики паралітичної кишкової непрохідності
За допомогою лабораторних досліджень можна оцінити тяжкість стану пацієнта та можливу причину захворювання. У загальному аналізі крові за наявності перитоніту зазвичай виявляється лейкоцитоз з величезним переважанням нейтрофілів, а в міру прогресування дегідратації може відмічатися підвищення рівня гематокриту. За допомогою біохімічного аналізу крові можна уточнити етіологію та ступінь порушень: визначають рівень ферментів підшлункової залози, С-реактивного білка, прокальцитоніну, креатиніну, глюкози, а також концентрації електролітів (калію, магнію) та показники газового складу артеріальної крові.
Методи візуалізації відіграють важливу роль, оскільки дозволяють знизити кількість необґрунтованих хірургічних втручань. Однак їх проведення не повинно затримувати операцію за наявності явних показань. Ультразвукове дослідження (УЗД) органів черевної порожнини може допомогти виявити вільну рідину, конкременти в жовчних шляхах або сечовій системі, зміни в жовчному міхурі та підшлунковій залозі, а також такі стани, як аневризма аорти або позаматкова вагітність. Часто візуалізуються розширені петлі кишечнику з різко ослабленою або відсутньою перистальтикою; при цьому важливо вимірювати їх діаметр у різних відділах.
Оглядова рентгенографія (РГ) черевної порожнини, виконана в положенні стоячи, на боці або положенні лежачи з горизонтальним напрямком променя, дозволяє виявити загальне здуття кишечнику і рівні рідини. Наявність вільного газу в черевній порожнині є достовірною ознакою перфорації органів шлунково-кишкового тракту.
Комп’ютерна томографія (КТ) має високу інформативність і особливо необхідна для діагностики перфорацій, їх причин, а також виявлення абсцесів, пухлин, гематом, внутрішньочеревних кровотеч, запальних інфільтратів та ішемії кишечнику. Магнітно-резонансна томографія (МРТ) використовується значно рідше, переважно через обмежену доступність та тривалість дослідження в умовах невідкладної допомоги.
У складних діагностичних ситуаціях, коли вдається встановити точний діагноз за допомогою неінвазивних методів, можуть використовуватися інвазивні підходи — діагностична лапароскопія чи лапаротомія.
Лікування паралітичної кишкової непрохідності
Терапевтична тактика при паралітичній непрохідності визначається її причиною. Якщо порушення моторики пов’язані з метаболічними розладами, основну увагу приділяють корекції основного захворювання. Аналогічно при розвитку непрохідності на тлі ниркової або жовчної коліки симптоми зазвичай регресують після усунення больового синдрому та його причини.
У разі розвитку паралітичної непрохідності внаслідок перитоніту підхід до лікування залежить від характеру та походження запального процесу. В одних випадках можливе консервативне ведення, наприклад, при спонтанному бактеріальному перитоніті. В інших ситуаціях потрібне хірургічне втручання, яке може включати різні методи — від малоінвазивних процедур (наприклад черезшкірного дренування) до лапароскопії або відкритої операції.
Якщо стан пацієнта потребує негайного оперативного втручання, перед хірургічним лікуванням необхідно провести комплексну підготовку. Вона включає корекцію рівня глюкози, відновлення водно-електролітного та кислотно-основного балансу, нормалізацію показників згортання крові, а також ранній початок антибактеріальної терапії. Такий підхід дозволяє знизити ризик ускладнень та поліпшити результат лікування.