Опіки стравоходу

Визначення

Опік стравоходу — це травматичне пошкодження слизової та підслизової оболонок стравоходу, яке розвивається внаслідок потрапляння всередину людського організму агресивних хімічних речовин. Найчастіше причиною стає випадкове проковтування подразнювальних сполук (кислот, лугів, концентрованих розчинів побутової хімії), особливо в дитячому віці. У дорослих опіки стравоходу нерідко є наслідком навмисного прийому токсичних рідин із метою самогубства.

Ступінь ураження залежить від концентрації, об’єму та температури речовини, а також тривалості його контакту зі слизовою оболонкою. Пошкодження може бути поверхневим запаленням або призводити до глибокого некрозу стінки стравоходу, що супроводжується утворенням рубців і стійких звужень (стриктур).

При таких станах необхідна невідкладна медична допомога, оскільки при тяжких формах опіку існує ризик перфорації стравоходу, медіастиніту та розвитку життєзагрозних ускладнень.

Етіологія, патогенез, клінічна картина опіку стравоходу

Хімічні опіки стравоходу розвиваються переважно при потраплянні всередину сильних кислот або лугів, що містяться в різних засобах для чищення і мийних. Ступінь тяжкості ураження слизової оболонки безпосередньо визначається типом хімічної речовини, його концентрацією, об’ємом та тривалістю контакту з тканинами стравоходу.

Кислоти викликають коагуляційний некроз, при якому формується щільний струп, що обмежує подальше проникнення агресивного агента в глиб тканин. На відміну від цього, вплив лугу призводить до колікваційного (розрідженого) некрозу, при якому пошкодження розвивається значно глибше. Додатково при контакті лугу із соляною кислотою шлункового соку розвивається екзотермічна реакція, що супроводжується виділенням тепла та, як наслідок, додатковим термічним опіком тканин.

Клінічна картина хімічного опіку: інтенсивний біль у ротовій порожнині, глотці, за грудиною або у верхній частині живота, утруднення або болісність при ковтанні (дисфагія та одинофагія), підвищене слиновиділення та блювання. При прийомі речовини з вираженою кислою реакцією (низький рН) можливі спазм і набряк гортані, що нерідко призводить до порушення дихання. Слід зазначити, що вираженість больового синдрому та ступінь ураження видимих слизових оболонок не завжди відображають справжню глибину та ступінь тяжкості пошкодження стінок стравоходу та шлунка.

Гостра фаза хімічного опіку стравоходу триває протягом перших 4 діб після пошкодження та характеризується вираженим некрозом слизової оболонки з вираженою запальною реакцією. У цей період стінка стравоходу піддається масивному клітинному руйнуванню, набряку та інфільтрації, що створює передумови для глибоких структурних змін.

Підгостра фаза розвивається в період 5–14-го дня від моменту опіку. У цей час починається відторгнення некротизованих тканин, формуються виразкові вади, які поступово заповнюються грануляційною тканиною. Однак стінка стравоходу в цей період залишається дуже крихкою, тому навіть незначна механічна дія, наприклад, при ендоскопії або прийомі їжі, може викликати перфорацію та тяжкі ускладнення, включно з медіастинітом.

Рубцево-регенераторний етап починається з близько 15-го дня і може тривати до 3 міс. У цей період активізується проліферація сполучної тканини, що сприяє рубцюванню та звуженню просвіту стравоходу (стриктури). Фіброз, який розвивається, порушує перистальтику і призводить до утруднення проходження їжі.

Віддаленим наслідком хімічного опіку є підвищений ризик плоскоклітинного раку стравоходу. За даними спостережень, ймовірність злоякісного переродження через кілька десятиліть після травми зростає в близько 1000 разів порівняно із загальною популяцією, особливо при тяжких формах опіку з формуванням хронічних рубцевих змін.

Діагностика опіку стравоходу

Допоміжні дослідження

1. Лабораторна діагностика при хімічному опіку стравоходу спрямовано оцінку загального стану пацієнта, ступеня системної реакції організму та виявлення можливих ускладнень.

Необхідно провести комплексне обстеження, що включає загальний аналіз крові та визначення біохімічних показників: рівнів С-реактивного білка (СРБ), електролітів (натрію, калію, магнію, кальцію), креатиніну, білірубіну, лактату, етанолу, а також активності печінкових амінотрансфераз. За допомогою цих даних можна контролювати метаболічний стан та функцію життєво важливих органів.

До несприятливих прогностичних ознак належать значне підвищення рівня СРБ, виражений метаболічний ацидоз (зниження рН крові поєднано з підвищенням концентрації лактату), лейкоцитоз, тромбоцитопенія, порушення біохімічних показників функції печінки та ознаки ниркової недостатності. Сукупність цих змін свідчить про можливий глибокий некроз стінки стравоходу та підвищує ризик розвитку тяжких ускладнень, включно з перфорацією та поліорганною недостатністю.

2. Візуалізаційні дослідження відіграють ключову роль в оцінці ступеня пошкодження стравоходу при хімічних опіках та ранньому виявленні можливих ускладнень.

Найбільш інформативним методом є комп’ютерна томографія (КТ) м’яких тканин шиї, органів грудної клітки та черевної порожнини із внутрішньовенним контрастуванням. Цей метод перевершує ендоскопію в діагностиці некрозу стінки стравоходу та прогнозуванні подальшого формування стенозів. Дослідження рекомендується проводити через 3–6 год після прийому хімічної речовини, а при погіршенні стану пацієнта слід повторювати для оцінки динаміки стану.

За даними КТ можна визначити ступінь тяжкості ураження за 4-рівневою шкалою (I, IIa, IIb, III). За наявності ІІІ ступеня опіку фіксується відсутність контрастного посилення стінки стравоходу, що свідчить про трансмуральний некроз та дуже тяжке пошкодження.

Додатково виконуються рентгенографія органів грудної клітки та оглядова рентгенографія черевної порожнини у вертикальному положенні. За допомогою цих досліджень можна виявити ознаки перфорації — наявність медіастинальної або підшкірної емфіземи, а також вільного газу під куполами діафрагми. Своєчасне проведення візуалізаційних процедур має вирішальне значення для ранньої діагностики ускладнень та вибору оптимальної лікувальної тактики.

3. Ендоскопія верхнього відділу шлунково-кишкового тракту використовується для візуальної оцінки стану слизової оболонки при хімічному опіку стравоходу і проводиться за неможливості виконання КТ з контрастом, наявності протипоказань до неї або за неясних результатів КТ-дослідження. Процедуру рекомендується виконувати протягом 3–48 год після прийому агресивної речовини, оптимально — у перші 24 год, коли ще відсутній високий ризик перфорації.

За допомогою ендоскопії можна визначити ступінь пошкодження слизової оболонки стравоходу за 3-ступінчастою шкалою:

• I ступінь — виражена гіперемія та набряк слизової оболонки, без ознак виразки;
• II ступінь — наявність ерозій та виразкових вад, покритих мембранозним ексудатом;
• III ступінь — глибокі виразки, що пенетрують, з ділянками некрозу, які поширюються на підслизовий і м’язовий шари.

Слід враховувати, що при ендоскопії неможливо достовірно оцінити глибину некротичного ураження стінки стравоходу. Тому її дані слід інтерпретувати разом з результатами клінічного обстеження та візуалізаційних методів, особливо КТ, яка залишається більш точною у визначенні трансмурального пошкодження та прогнозуванні ускладнень.

Діагностичні критерії опіку стравоходу

Діагностичні критерії хімічного опіку стравоходу включають сукупну оцінку даних анамнезу, об’єктивного огляду та інструментальних досліджень.

Діагноз встановлюється на підставі ретельно зібраного анамнезу, в якому уточнюються:

• тип хімічної речовини (кислота, луг, інший подразнювальний засіб);
• його агрегатний стан — твердий, рідкий або газоподібний;
• кількість та концентрація проковтнутої речовини;
• тривалість контакту зі слизовою оболонкою;
• обставини прийому — випадкове чи навмисне вживання;
• можливе поєднане застосування лікарських засобів та інших токсичних сполук.

До об’єктивного обстеження належать детальна оцінка стану ротової порожнини, глотки, шиї та черевної порожнини. Виявлення опікових змін слизової оболонки порожнини рота та глотки (гіперемія, набряк, ділянки некрозу) може опосередковано вказувати на ступінь тяжкості ураження стравоходу, хоча ці ознаки не завжди корелюють із глибиною пошкодження.

Додаткове уточнення ступеня та довжини ураження здійснюється за допомогою ендоскопічного дослідження верхнього відділу шлунково-кишкового тракту, а за необхідності — КТ органів шиї, грудної клітки та черевної порожнини з контрастним посиленням. Використовуючи комплексну оцінку всіх цих даних, можна встановити діагноз, визначити ступінь опіку та вибрати оптимальну тактику лікування.

Диференційна діагностика опіку стравоходу

Диференційна діагностика хімічних опіків стравоходу проводиться для виключення інших захворювань та пошкоджень слизової оболонки, що мають схожі клінічні прояви, але різну етіологію та патогенез.

Хімічні ураження слід відрізняти від таких станів:

1. Післяпроменеві зміни стравоходу, що розвиваються після проведення променевої терапії органів середостіння. Їх характерно поступовий розвиток запалення і фіброзу без типової картини хімічного некрозу.
2. Ураження після хімієтерапії, які можуть виявлятися ерозіями та набряком слизової оболонки внаслідок токсичної дії цитостатиків.
3. Медикаментозний езофагіт, що частіше розвивається після прийому деяких антибіотиків (зокрема доксицикліну), нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) та препаратів заліза. У цих випадках вирішальне значення має анамнестичний зв’язок між прийомом лікарського засобу та виникненням симптомів, тоді як ендоскопічна картина зазвичай не відповідає глибині пошкодження, характерної для хімічного опіку.
4. Інфекційний езофагіт, викликаний вірусом простого герпесу або цитомегаловірусом, який частіше розвивається в осіб з імунодефіцитом і супроводжується характерними виразками із запальним обідком.

Для проведення точної диференційної діагностики, крім анамнезу та ендоскопічного огляду, велике значення має гістологічне та мікроскопічне дослідження біоптатів, за допомогою якого можливо виявити морфологічні особливості пошкодження та підтвердити чи виключити інфекційну чи медикаментозну природу ураження.

Лікування опіку стравоходу

Нефармакологічне лікування

Нефармакологічне лікування хімічних опіків стравоходу спрямоване на запобігання подальшому пошкодженню слизової оболонки, підтримку харчування та своєчасне виявлення ускладнень.

1. Невідкладні заходи після проковтування подразнювальної речовини.

Пацієнту слід відразу дати випити нейтральну рідину (переважно воду) для розведення хімічного агента та зниження його концентрації. Категорично протипоказано викликати блювання, оскільки повторне проходження агресивної речовини через стравохід може збільшити вираженість пошкодження. Також не рекомендується прийом нейтралізуючих засобів (наприклад кислот при опіку лугом або навпаки), оскільки теплова реакція, яка буде розвиватися при нейтралізації, може призвести до додаткового термічного опіку слизової оболонки шлунково-кишкового тракту.

2. Тактика при легких формах пошкодження.

У пацієнтів з ураженням І ступеня за класифікацією КТ припустиме раннє відновлення перорального харчування та виписка зі стаціонару протягом 24–28 год за умови стабільного стану та відсутності ознак ускладнень.

3. Тактика при тяжких формах опіку.

Хворі з пошкодженнями ІІ–ІІІ ступенів потребують ретельного спостереження з метою раннього виявлення трансмурального некрозу або перфорації стінки стравоходу. При виражених ураженнях показано парентеральне харчування, що забезпечує енергетичні потреби організму до відновлення можливості безпечного ковтання. Пероральне харчування відновлюється лише за відсутності болю та порушень акта ковтання.

4. Хірургічне втручання.

Наявність ознак трансмурального некрозу є абсолютним показанням до екстреної операції, спрямованої на видалення некротизованої ділянки стравоходу та запобігання розвитку медіастиніту або сепсису.

5. Психіатрична допомога.

Пацієнти, які перенесли опік стравоходу внаслідок умисного прийому агресивних речовин, перед випискою мають бути оглянуті психіатром з метою оцінки ризику повторних суїцидальних дій та необхідності подальшого психотерапевтичного чи медикаментозного супроводу.

Фармакологічне лікування

Фармакологічне лікування хімічних опіків стравоходу спрямоване на зменшення вираженості больового синдрому, захист слизової оболонки, профілактику ускладнень та зниження ризику формування стриктур.

1. Знеболювальні лікарські засоби.

Для зменшення вираженості болю застосовують анальгетики, переважно ненаркотичні. У тяжких випадках можливе короткочасне призначення опіоїдних анальгетиків під суворим контролем лікаря. Адекватне знеболення важливе не тільки для зменшення вираженості больових симптомів у пацієнта, але й для забезпечення можливості прийому рідини або харчування.

2. Препарати, що пригнічують шлункову секрецію.

З метою зменшення кислотної агресії та профілактики додаткового пошкодження слизової оболонки призначають інгібітори протонної помпи (ІПП), що вводяться внутрішньовенно. Вони сприяють стабілізації рН та створюють сприятливі умови для загоєння опікових вад.

3. Антибактеріальна терапія.

Антибіотики широкого спектра дії показані за підозри на перфорацію стравоходу або розвитку запальних ускладнень (медіастиніту, пневмонії, сепсису). Мета терапії — запобігти або контролювати інфекційні процеси на тлі некротичних змін тканин.

4. Глюкокортикостероїди.

Застосування кортикостероїдів залишається дискусійним питанням. Їхнє призначення доцільно розглядати у пацієнтів з циркулярними виразками стравоходу, при яких значно зростає ризик формування стенозу. У таких випадках можливе застосування:

• дексаметазону в дозі 1 мг/кг/добу; або
• преднізону в дозі 1,5–2,0 мг/кг/добу

протягом 3–4 тиж з наступним поступовим зниженням дози.

При призначенні глюкокортикостероїдів необхідний ретельний контроль, оскільки їх застосування може підвищувати ризик інфекційних ускладнень та уповільнювати процес репарації тканин, тому рішення про терапію ухвалюється індивідуально з урахуванням ступеня тяжкості опіку та загального стану пацієнта.

Моніторинг опіку стравоходу

Подальше спостереження та диспансерне ведення пацієнтів після хімічних опіків стравоходу залежить від ступеня пошкодження та ризику віддалених ускладнень.

Хворі з пошкодженням І ступеня за класифікацією КТ, як правило, не потребують подальшого спостереження, оскільки їх ураження обмежуються поверхневим запаленням слизової оболонки без загрози рубцювання або функціональних порушень.

Пацієнтам з ураженням ІІ ступеня рекомендується пройти контрольний огляд через 4–6 міс після отримання опіку. Це пов’язано з тим, що протягом цього періоду найімовірніший розвиток стриктур (рубцевих стенозів) стравоходу, які можуть проявлятися утрудненням ковтання, і тому може знадобитися своєчасна діагностика та корекція лікування.

Крім того, у осіб, які перенесли тяжкі хімічні опіки стравоходу, відзначається значно підвищений ризик плоскоклітинного раку. У зв’язку з цим рекомендується проведення планової ендоскопії верхнього відділу шлунково-кишкового тракту кожні 2–3 роки, починаючи через 10–20 років після перенесеного опіку. Таке спостереження дозволяє виявити передракові зміни та пухлинні ураження на ранніх стадіях, коли лікування є найбільш ефективним.

Ускладнення

Стеноз стравоходу — найчастіше і клінічно значуще пізнє ускладнення хімічного опіку стравоходу, яке розвивається, як правило, протягом перших 4 міс після травми.

Розвиток стенозу є наслідком глибоких опікових уражень (ІІ та ІІІ ступеня за ендоскопічною класифікацією), особливо за наявності циркулярних виразок, виявлених під час первинної гастроскопії. Згідно з даними КТ-класифікації, ризик формування стенозу становить близько 20% при ступені IIa і досягає 80% при ступені IIb. Стенози можуть локалізуватися в будь-якому відділі стравоходу, частіше бувають множинними, нерегулярної форми і нерідко уражують протяжний сегмент органа.

Діагностика

Основним методом підтвердження діагнозу є ендоскопія верхнього відділу шлунково-кишкового тракту. Дослідження слід виконувати негайно у пацієнтів із симптомами дисфагії або регургітації, щоб оцінити ступінь звуження та довжину ураження. До проведення ендоскопії пацієнту рекомендується щадна дієта, яка включає подрібнену або пюреподібну їжу, що допомагає запобігти повній обструкції стравоходу харчовою грудкою.

Лікування

Основним методом терапії є ендоскопічна дилатація стравоходу, що проводиться повторними сесіями з інтервалами 1–3 тиж. Першу процедуру зазвичай виконують через 3–6 тиж після опіку, коли завершується процес загоєння гострого пошкодження. Дилатацію проводять поступово під візуальним контролем до відновлення адекватної прохідності стравоходу.

При резистентних стенозах, які не піддаються розширенню після 5–7 сеансів дилатації, слід розглянути можливість хірургічної реконструкції стравоходу, включно з пластичними операціями або заміною ураженої ділянки органа.

Отже, своєчасна діагностика та ранній початок ендоскопічного лікування дозволяють суттєво знизити ризик хронічних ускладнень та покращити якість життя пацієнтів після хімічного опіку стравоходу.

Перфорація стравоходу чи шлунка — одне з найбільш тяжких і найнебезпечніших гострих ускладнень хімічного опіку стравоходу. Вона може розвинутися в перші години після травми внаслідок глибокого некрозу стінки або через кілька діб, коли відбувається відторгнення некротичних тканин і порушення цілісності органа.

Клінічна картина

Стан хворого при перфорації:

• гарячка;
• різкий біль за грудиною або в епігастральній ділянці;
• ознаки шоку (тахікардія, артеріальна гіпотензія, холодний піт);
• симптоми медіастиніту (задишка, біль при диханні, підшкірна емфізема).

Нерідко фіксуються ознаки інтоксикації та дихальної недостатності, що потребує невідкладного втручання.

Діагностика

Основним методом діагностики є КТ органів грудної клітки з контрастуванням, за допомогою якої можна виявити місце та ступінь тяжкості пошкодження, а також ознаки медіастиніту або емфіземи.

В окремих випадках може виконуватися рентгенографія стравоходу з водорозчинним контрастом (наприклад гастрографіном) для точного визначення локалізації перфорації. Застосування барієвої суспензії протипоказано, тому що при попаданні барію в середостіння або черевну порожнину він спричиняє розвиток вираженого запалення.

Лікування

Основним методом лікування є хірургічне втручання, спрямоване на усунення дефекту стінки та санацію вогнища запалення.

У пацієнтів без ознак сепсису та при обмеженій перфорації можливе консервативне ведення із застосуванням антибіотиків широкого спектру дії, суворим спостереженням та переходом до хірургічного лікування при розвитку симптомів медіастиніту чи генералізованої інфекції.

Профілактика

Щоб знизити ризик розвитку перфорації, слід уникати проведення ендоскопічних процедур у фазу демаркації некротичних тканин та грануляції, тобто в 5–14-й день після опіку, коли стінка стравоходу найбільш уразлива та схильна до розриву.

Так, при перфорації стравоходу або шлунка потрібна негайна діагностика та активна тактика лікування, оскільки зволікання значно підвищує ризик смерті.

Прогноз

Прогноз при хімічних опіках стравоходу багато в чому залежить від ступеня тяжкості пошкодження слизової оболонки та своєчасності наданої допомоги.

У пацієнтів з опіком І ступеня прогноз, як правило, сприятливий — ураження обмежується поверхневим запаленням слизової оболонки і віддалені ускладнення зазвичай відсутні. Повне відновлення структури та функції стравоходу відбувається без формування рубців та порушень ковтання.

При опіках ІІ та ІІІ ступеня ситуація значно складніша. Глибокі пошкодження слизової та підслизових шарів часто призводять до розвитку рубцевих змін та стриктур стравоходу, особливо якщо ураження мало циркулярний характер. Ці ускладнення можуть формуватися через кілька тижнів або місяців після травми і часто потрібне тривале ендоскопічне або хірургічне лікування.

Отже, при легких формах ураження прогноз залишається сприятливим, тоді як при більш тяжких формах опіку існує високий ризик хронічних наслідків, головним чином рубцевих стенозів, коли потрібне постійне спостереження та корекція.