Нориця (фістула) прямої кишки — це одне з ускладнень гострого парапроктиту. Унаслідок гнійно-запального процесу в навколопрямокишковій клітковині формується абсцес. Якщо нориця проривається, формується патологічний канал, який з’єднує порожнину кишки зі шкірою в ділянці ануса.

Формування нориці можна розглядати як захисний механізм, спрямований на дренування гнійного вогнища. Однак цей процес має негативні наслідки:

• порушення анатомічної цілісності прямої кишки та навколишніх тканин;
• постійне джерело інфекції;
• значне зниження якості життя пацієнта внаслідок больового синдрому та дискомфорту;
• потенційна загроза розвитку більш серйозних ускладнень, включно із сепсисом.

Особливості патології багато в чому зумовлені 2 ключовими факторами:

• видом бактеріальної флори, що спричинила запальний процес;
• загальним станом організму пацієнта, його імунологічною реактивністю та локальним імунітетом тканин прямої кишки та періанальної зони.

У Міжнародній класифікації хвороб 10-го перегляду нориця прямої кишки входить до категорії «Інші хвороби кишок». Вона виділена в окрему нозологічну одиницю з кодом K60.40.

Етіопатогенез

Найчастіше конкретну причину формування нориці у прямій кишці встановити не вдається. Однак доведено, що основну роль у його розвитку відіграють порушення бар’єрної функції слизової оболонки дистального відділу травного тракту. Підвищення проникності створює умови для проникнення патогенних збудників у навколишні тканини та розвиток гострого парапроктиту.

Чинники, які негативно впливають на бар’єрну функцію кишечнику:

• механічні ушкодження слизової оболонки:
  • травматизація твердими каловими масами, особливо при хронічних запорах;
  • мікротравми при проходженні грубої їжі;
  • ятрогенні ушкодження при медичних маніпуляціях (клізмах, інструментальних дослідженнях);
• запальні процеси в аноректальній ділянці:
  • анальні тріщини, що характеризуються порушенням цілісності анодерми та навколишніх тканин з інфікуванням параректальної клітковини;
  • геморой, особливо при тромбозі та виразці гемороїдальних вузлів — запальні та дистрофічні зміни в гемороїдальних вузлах порушують бар’єрну функцію анального каналу і полегшують проникнення інфекції в параректальні тканини;
  • проктит та проктосигмоїдит — знижують місцеву резистентність тканин;
  • криптит — запалення анальних крипт, які є найбільш уразливим місцем для проникнення інфекції;
• порушення місцевого імунітету:
  • дисбіотичні порушення, характерні для багатьох захворювань шлунково-кишкового тракту — відмічається надмірне зростання патогенної мікрофлори, унаслідок чого інфікування параректальної клітковини можливе навіть за мінімальних ушкоджень слизової оболонки.

Процес формування нориці охоплює кілька стадій:

• гостра фаза запалення з формуванням абсцесу — після проникнення патогенних мікроорганізмів у підслизовий шар розвивається гостре гнійне запалення. Воно може поширюватися в навколишні тканини із формуванням абсцесу;
• дренування абсцесу з розвитком первинного норицевого ходу — дренування може відбуватися спонтанно або хірургічним шляхом. У результаті гнійний вміст проривається через шкіру періанальної зони назовні або потрапляє у просвіт кишки;
• епітелізація норицевого ходу, яка перешкоджає його спонтанному закриттю — постійне надходження кишкового вмісту через внутрішній отвір фістули підтримує запалення. Відбувається епітелізація внутрішньої поверхні норицевого ходу, можливе формування додаткових ходів, що ускладнює анатомію фістули та ускладнює її лікування;
• формування фіброзної капсули навколо норицевого ходу.

Значно рідше причинами нориць прямої кишки є:

• хвороба Крона — хронічне захворювання шлунково-кишкового тракту характеризується запаленням, що стосується всіх шарів кишкової стінки;
• ушкодження, що виникають у процесі пологів:
  • розриви промежини III–IV ступенів;
  • тривале здавлення тканин промежини головкою плода;
  • інструментальні втручання;
• неспецифічний виразковий коліт — хронічний запальний процес у слизовій оболонці викликає її стоншення та підвищену проникність, порушує процеси регенерації епітелію;
• хірургічні втручання — операції в зоні прямої кишки та анального каналу можуть ускладнюватися формуванням нориць внаслідок:
  • неспроможності швів анастомозу після резекції кишки;
  • ятрогенного ушкодження стінки кишки;
  • післяопераційних інфекційних ускладнень;
• онкологічні захворювання та променева терапія;
• наявність стороннього тіла в прямій кишці.

Сприятливі фактори представлені в табл. 1.

Класифікація нориць прямої кишки

У клінічній практиці використовують кілька варіантів класифікації патології.

Класифікація Парксу

Ректальні нориці поділяються на 4 ступеня складності, кожна з яких характеризується специфічними морфологічними особливостями (табл. 2).

Класифікація за анатомічними критеріями

Виділяють 3 основних типи нориць прямої кишки:

• повний — характеризується наявністю 2 отворів:
  • внутрішнього, що відкривається у просвіт прямої кишки;
  • зовнішнього, що знаходиться на поверхні шкіри, переважно в періанальній ділянці.

Така анатомічна конфігурація створює постійне з’єднання між порожниною кишечнику та зовнішнім середовищем. У результаті запальний процес стає хронічним, а регенераторні здібності тканин суттєво знижуються. Повні нориці супроводжуються виділенням гною або кишкового вмісту через зовнішній отвір, що значно погіршує якість життя пацієнтів та підвищує ризик розвитку вторинних інфекційних ускладнень;

• неповний — норицевий хід тупиковий. Він має лише внутрішній отвір типової локалізації. Більшість фахівців розглядають цей тип патології як проміжну стадію у формуванні повної нориці. Процес трансформації неповної нориці на повну умовно можна охарактеризувати так:
  • хронічний запальний процес та постійне надходження кишкового вмісту через внутрішній отвір провокують поступове розплавлення навколишніх тканин;
  • у результаті формується зовнішній отвір на шкірі навколо анусу.

Неповні нориці можуть тривалий час протікати безсимптомно або з мінімальними клінічними проявами, що ускладнює їх своєчасну діагностику та лікування;

• внутрішній — особлива форма патологічного з’єднання, при якій обидва отвори — вхідний і вихідний — знаходяться в стінці прямої кишки. Така конфігурація створює замкнутий контур циркуляції патологічного відокремлюваного в межах стінки кишки. Внутрішні нориці часто асоційовані з хронічними запальними захворюваннями кишечнику (хворобою Крона, виразковим колітом), променевим ураженням тканин прямої кишки.

Інші класифікації

Прямокишкові нориці також класифікують і за іншими критеріями (табл. 3).

Клінічна картина

Основні симптоми нориці прямої кишки:

• біль в аноректальній ділянці різної вираженості та характеру — пацієнти нерідко описують його як тупий, ниючий або пульсуючий. Вираженість больового синдрому збільшується під час та після акту дефекації, при фізичних навантаженнях, пов’язаних з напругою м’язів тазового дна, тривалому перебуванні в сидячому положенні;
• дискомфорт — відчуття стороннього тіла або постійного / періодичного тиску в прямій кишці;
• свербіж і печіння в періанальній ділянці — зумовлені подразненням шкіри патологічним відокремлюваним з нориці. Виділення можуть бути серозними, серозно-гнійними, гнійними, що відображає ступінь активності запального процесу та наявність вторинної бактеріальної інфекції. Періодична зміна обсягу виділень часто пов’язана з тимчасовим закриттям та повторним відкриттям зовнішнього отвору нориці. Крім хімічного подразнення шкіри, викликаного компонентами відокремлюваного, свербіж можуть провокувати алергічні реакції або грибкова інфекція, що приєдналася.

Діагностика

При встановленні остаточного діагнозу враховують характерні симптоми нориці прямої кишки, результати об’єктивних та інструментальних методів дослідження:

• візуальний огляд періанальної ділянки — під час дослідження лікар може виявити зовнішній отвір норицевого каналу, оцінити стан шкірних покривів, наявність гіперемії, набряку чи рубцевих змін. При цьому важливо звертати увагу на характер і кількість виділень, що відокремлюються: виділення є показником активності запального процесу. Слід враховувати, що не всі нориці мають видимий зовнішній отвір, особливо на ранніх стадіях захворювання;
• пальпація періанальної ділянки та промежини — дозволяє виявити ущільнення, болісність, інфільтрати по ходу норицевих ходів;
• пальцеве дослідження анального каналу та нижньоампулярного відділу прямої кишки — використовується для встановлення тонусу сфінктера, виявлення патологічних змін каналу прямої кишки. Пальцеве дослідження може збільшувати вираженість болісних відчуттів та дискомфорту, тому потрібна особлива обережність;
• аноскопія — інструментальний метод візуалізації слизової оболонки анального каналу та нижньоампулярного відділу прямої кишки. Дослідження більш інформативне при використанні спеціальних барвників, які, проникаючи через норицевий хід, дозволяють точно локалізувати його внутрішній отвір;
• фістулографія — рентгенологічний метод, при якому в нориці вводиться контрастна речовина. Фістулографія має обмеження, пов’язані з можливістю неповного заповнення нориці контрастом і ризиком поширення інфекції при введенні контрастної речовини;
• ендоректальне ультразвукове дослідження дозволяє оцінити структуру стінки прямої кишки, стан сфінктерного апарату, візуалізувати норицевий хід і його відношення до анального сфінктера. Ендоректальне ультразвукове дослідження допомагає у виявленні інтрасфінктерних та транссфінктерних нориць;
• комп’ютерна томографія (КТ) з контрастуванням — за допомогою КТ лікар може отримати детальне зображення анатомічних структур малого таза та візуалізувати нориці;
• магнітно-резонансна томографія (МРТ) — «золотий стандарт» у діагностиці анальних нориць. Метод забезпечує високу роздільну здатність під час візуалізації м’яких тканин, дозволяючи детально оцінити норицевий хід, його відношення до сфінктерного апарату, наявність абсцесів, інфільтратів та інших патологічних новоутворень.

Лікування нориць у прямій кишці

Консервативне (без операції) лікування нориці прямої кишки в абсолютній більшості випадків не приносить очікуваного результату.

Єдиним радикальним методом терапії патології є хірургічне втручання. Найбільш поширені варіанти операцій при норицях прямої кишки:

• висічення норицевого ходу з ліквідацією внутрішнього отвору нориці — класичний метод хірургічного лікування. Він передбачає повне видалення патологічно змінених тканин:
  • норицевого ходу та отворів;
  • навколишніх рубців;
  • запального інфільтрату.

При інтрасфінктерних і низьких транссфінктерних норицях проводять фістулотомію, при високих транссфінктерних і екстрасфінктерних норицях перевага надається методикам, що зберігають цілісність сфінктера:

• лазерне висічення нориці — сучасна модифікація класичного хірургічного методу. Для деструкції нориці використовується високоенергетичне лазерне випромінювання. Переваги лазерного методу:
  • мінімальна травматизація навколишніх тканин;
  • гарний гемостатичний ефект;
  • прискорене загоєння рани;
  • низька ймовірність післяопераційних інфекційних ускладнень;
• фістулоскопія — мінімально інвазивна техніка операцій при норицях параректальної ділянки, яка дозволяє візуалізувати норицевий хід зсередини за допомогою спеціального ендоскопічного обладнання, введеного через пряму кишку. У ході процедури можливе механічне та електрохірургічне видалення патологічно змінених тканин під візуальним контролем.

У післяопераційний період (після видалення нориці прямої кишки) терапія передбачає:

• знеболювальні препарати;
• антибіотики;
• ванни зі слабким розчином марганцівки в положенні сидячи;
• корекцію можливих ускладнень.

Ускладнення

До ускладнень нориці прямої кишки належать такі, як:

• сепсис (системна запальна реакція організму на інфекцію) — загрозливий для життя стан, при якому показано надання негайної медичної допомоги. Основні симптоми: підвищена температура тіла, озноб, прискорене серцебиття, утруднене дихання, поліорганна недостатність;
• флегмона — гостре розлите гнійне запалення м’яких тканин у періанальній ділянці. Ускладнення проявляється локальним набряком, почервонінням, болем, підвищенням температури тіла;
• нетримання калу внаслідок ушкодження сфінктера прямої кишки на стадії формування нориці або при хірургічному втручанні. Порушення здатності контролювати акт дефекації тягне за собою значне зниження якості життя, соціальну ізоляцію;
• стеноз анального каналу внаслідок рубцювання тканин після хірургічного лікування нориці, що спричиняє утруднення дефекації;
• повторне утворення нориці — найчастіша причина рецидиву — неповне видалення норицевого ходу. Ускладнення потребує повторного оперативного втручання;
• формування складних нориць;
• психосоціальні ускладнення — хронічний перебіг захворювання, постійний больовий синдром, функціональні порушення сфінктерного апарату стають причинами депресивних розладів, асоціалізації пацієнта;
• малігнізація — можливе злоякісне переродження тканин в ділянці хронічної нориці з розвитком раку прямої кишки.

Профілактика

Основні принципи профілактики нориць прямої кишки:

• гігієна анальної ділянки — ретельне очищення після дефекації, використання м’яких косметичних засобів, носіння спідньої білизни з натуральних матеріалів;
• своєчасне звернення до проктолога при дискомфорті в аноректальній ділянці та інших ознаках нориці прямої кишки;
• нормалізація випорожнень — збалансована дієта з підвищеним вмістом клітковини, достатнє споживання рідини (1,5–2 л/добу), виключення продуктів — провокаторів запорів та діареї, вживання пробіотиків у разі потреби;
• помірна фізична активність — регулярні заняття спортом без надмірних навантажень (перевага спортивній ходьбі, плаванню, йозі), часті перерви для розминки під час роботи в сидячому положенні;
• додаткові рекомендації — контроль маси тіла, відмова від куріння та зловживання алкоголем, ретельний моніторинг хронічних захворювань.

Ключові фактори успішної профілактики:

• приділяти особливу увагу до стану кишечнику;
• негайне звернення до лікаря у разі розвитку симптомів;
• регулярні профілактичні огляди.

Прогноз

При своєчасному та адекватному лікуванні більшість хворих із простими норицями прямої кишки мають сприятливий прогноз. Однак навіть після успішного висічення фістули існує ризик розвитку рецидиву. За різними даними, його частота становить від 7 до 30%.

До факторів, що обтяжують прогноз, належать:

• пізня діагностика — затримка у встановленні діагнозу призводить до прогресування захворювання та формування більш складних норицевих ходів;
• неправильно обраний метод хірургічного втручання чи його недостатній обсяг;
• наявність декількох нориць, їх складна форма ускладнюють терапію та підвищують ризик розвитку рецидиву;
• інфекційні ускладнення — розвиток абсцесів, флегмон, генералізація інфекційного процесу;
• ушкодження сфінктера під час хірургічного лікування;
• куріння — негативно впливає на процеси регенерації тканин;
• недостатня гігієна;
• недотримання рекомендацій лікаря.