Етіологія та патогенез

Нецукровий діабет — захворювання, що характеризується надмірною втратою води організмом через утворення та виведення великої кількості розведеної сечі, а також виникнення сильного відчуття спраги як компенсаторного механізму. Це захворювання може виявлятися через кілька ключових причин:

1. Недостатність вироблення гормону вазопресину, яка називається центральним нецукровим діабетом, може бути викликана такими факторами:

а) пошкодження нейронів у ділянці гіпоталамуса, які відповідають за синтез вазопресину, або порушення у системі його транспортування та зберігання в гіпофізі. Це може бути результатом наявності пухлин у гіпоталамусі (наприклад герміном, метастази, краніофарингіоми) або захворювань, пов’язаних із запаленням та інфільтрацією в гіпоталамо-гіпофізарній ділянці;

б) генетичних аномалій або аутоімунних реакцій, спрямованих проти супраоптичних нейронів гіпоталамуса, що призводить до ідіопатичного (спонтанного) розвитку захворювання.

2. Втрата нирками здатності адекватно реагувати на вазопресин, відома як нирковий нецукровий діабет, може бути зумовлена:

• • генетичними порушеннями у структурі рецепторів до вазопресину, переважно у чоловіків;
  • набутими станами, що уражують нирки, а також наявністю гіперкальціємії (як при гіперпаратиреозі) та гіпокаліємії (як при первинному гіперальдостеронізмі), які також можуть зумовлювати розвиток захворювання.

Таким чином, нецукровий діабет є результатом складної взаємодії між гормональними, генетичними та фізіологічними факторами, що впливають на баланс води в організмі.

Клінічна картина

У клінічній картині нецукрового діабету ключовими проявами є поліурія, коли об’єм сечі, що виділяється, перевищує 4 л на добу, і полідипсія, що характеризується підвищеною спрагою. Ці симптоми зазвичай сприяють запобіганню розвитку гіпернатріємії (підвищеного рівня натрію в плазмі крові) та дегідратації, оскільки стимулюють збільшення споживання рідини. Однак порушення нормального режиму сну через часті нічні пробудження для походу в туалет і пиття води є поширеною скаргою у пацієнтів.

Особливу небезпеку становить стан пацієнтів з обмеженим доступом до води або тих, хто з тих чи інших причин (наприклад через розлад свідомості після перенесеної травми) не може споживати достатню кількість рідини. У таких випадках ризик розвитку гіпертонічної дегідратації, стану, що загрожує життю, значно зростає.

Крім того, в деяких випадках можуть виявлятися симптоми, пов’язані з першопричиною захворювання, такі як ознаки пухлинного процесу гіпоталамо-гіпофізарної ділянки. Це підкреслює важливість комплексного підходу до діагностики та лікування нецукрового діабету, що включає не тільки корекцію водно-сольового балансу, а й усунення першопричини захворювання.

Діагностика

Допоміжні дослідження

Допоміжні дослідження відіграють ключову роль у діагностиці нецукрового діабету, дозволяючи точно визначити його тип та відрізнити це захворювання від інших станів, що супроводжуються аналогічними симптомами. Серед лабораторних методів, що використовуються для цієї мети, особливе місце посідають такі:

1. Визначення частки сечі, яка у разі нецукрового діабету зазвичай становить менше 1,005. Цей показник свідчить про недостатню концентраційну здатність нирок.
2. Проба з обмеженням рідини (або дегідратаційна проба), доповнена тестуванням з вазопресином. Ці методи дозволяють як підтвердити діагноз нецукрового діабету, так і провести диференційну діагностику з іншими станами, які призводять до полідипсії. Дослідження починається з відмови пацієнта від вживання рідини зранку, при цьому масу тіла вимірюють кожні 30 хв. Паралельно в чергових порціях сечі визначають питому вагу або осмоляльність, а також контролюють осмоляльність плазми крові та концентрацію натрію в плазмі крові. На завершення проби вимірюється концентрація вазопресину в плазмі крові, яка у разі центрального нецукрового діабету буде вкрай низькою, тоді як при нирковому типі захворювання вона залишиться високою.

Критичні моменти, що потребують припинення проби:

• зменшення маси тіла більш ніж на 3%;
• підвищення концентрації натрію в плазмі крові вище за нормальні значення;
• відсутність відмінностей у осмоляльності 2–3 поспіль взятих порцій сечі при одночасному підвищенні осмоляльності плазми крові.

Якщо до закінчення проби не відмічено явних показань до її завершення, пробу продовжують до 18 год для остаточного виключення або підтвердження діагнозу нецукрового діабету. Результати проби інтерпретуються відповідно до заздалегідь визначених діагностичних критеріїв.

Проба з вазопресином є важливою частиною діагностичного процесу при нецукровому діабеті, оскільки з її допомогою можна відрізнити центральний нецукровий діабет від ниркового. Ця проба проводиться після завершення дегідратаційної частини дослідження, коли пацієнт пройшов через період обмеження рідини. Суть методу полягає у введенні десмопресину — синтетичного аналога вазопресину, який чинить антидіуретичну дію та сприяє підвищенню концентрації сечі.

Доза десмопресину може змінюватися залежно від способу введення:

• під’язично (п/я) — 120 мкг;
• інтраназально — 20 мкг;
• підшкірно (п/ш) або внутрішньовенно (в/в) — 2 мкг.

Після введення десмопресину проводиться вимірювання об’єму, питомої ваги та осмоляльності наступних порцій сечі. У разі центрального нецукрового діабету, коли дефіцит вазопресину є основною проблемою, введення десмопресину призводить до значного збільшення питомої ваги та осмоляльності сечі, оскільки синтетичний гормон компенсує його нестачу. У той же час при нирковому нецукровому діабеті, коли проблема полягає у зниженні чутливості рецепторів нирок до вазопресину, введення десмопресину не викличе значної зміни в концентрації сечі, оскільки нирки не можуть адекватно реагувати на гормон.

Таким чином, реакція на пробу з вазопресином дозволяє лікареві зробити висновок про тип нецукрового діабету та визначити подальшу стратегію лікування.

Візуалізаційні дослідження, зокрема магнітно-резонансна томографія (МРТ) гіпоталамо-гіпофізарної ділянки, займають важливе місце у діагностиці центрального нецукрового діабету. МРТ надає можливість детально вивчити структури головного мозку, включаючи гіпоталамус та гіпофіз, щодо наявності патологічних змін, таких як пухлини, запальні процеси або структурні аномалії.

Особливістю центрального нецукрового діабету є те, що при ідіопатичному (тобто виник самовільно, без явної причини) варіанті захворювання на МРТ-знімках часто виявляється відсутність сигналу від задньої частки гіпофіза. Це пов’язано з порушенням синтезу чи транспорту вазопресину, гормону, відповідального за регуляцію балансу води в організмі. Відсутність сигналу від задньої частки гіпофіза може бути важливою діагностичною ознакою, що вказує на центральний нецукровий діабет.

Проведення МРТ є абсолютним показанням при діагнозі центрального нецукрового діабету, оскільки це дослідження дозволяє не тільки підтвердити діагноз, але й виявити можливу причину захворювання, що має ключове значення для вибору стратегії лікування. У випадках, коли ідентифікується конкретне ураження, що впливає на функцію гіпоталамо-гіпофізарної системи, наприклад, пухлина, може знадобитися відповідне лікування, спрямоване на усунення основного захворювання.

Лікування

Лікування центрального нецукрового діабету переважно спрямоване на компенсацію дефіциту вазопресину — ключового гормону, що регулює баланс води в організмі. У цій ролі успішно застосовується десмопресин — синтетичний аналог вазопресину з пролонгованою дією, який здатний знижувати частоту сечовипускання та зменшувати вираженість симптомів полідипсії (надмірної спраги).

Для пацієнтів, які перебувають у свідомості та здатні до самостійного прийому лікарського засобу, десмопресин може бути призначений у формі ліофілізату для під’язичного застосування. Рекомендована початкова доза становить від 60 мкг 2 рази на добу до 120 мкг 3 рази на добу. Важливо, що доза та режим прийому повинні підбиратися індивідуально для кожного пацієнта, ґрунтуючись на ефективності зменшення вираженості клінічних симптомів, а також на підтримці нормальної осмоляльності плазми крові та концентрації натрію у сироватці крові.

Для пацієнтів у стані без свідомості, коли під’язичний шлях введення може бути утруднений, десмопресин може бути введений внутрішньовенно, а також внутрішньом’язово або підшкірно. У цих випадках рекомендовані дози для дорослих становлять 1–4 мкг 1 раз на добу або розділені на 2 прийоми. Знову ж таки, ключовим моментом є індивідуальний підбір дози, виходячи зі стану пацієнта та його реакції на лікування.

Корекція дози десмопресину та режиму його прийому мають здійснюватися під ретельним медичним наглядом, з регулярним контролем осмоляльності плазми крові та рівня електролітів у плазмі крові, щоб забезпечити ефективність лікування та запобігти можливим побічним ефектам, таким як гіпонатріємія (знижений рівень натрію в плазмі крові), яка може виникнути при надмірному вживанні рідини.

Під час лікування ниркового нецукрового діабету основний підхід залежить від визначення причини захворювання. Розрізняють такі напрями у лікуванні залежно від етіології:

1. Набуті пошкодження нирок — у цьому разі лікування в основному симптоматичне та спрямоване на поповнення втрати рідини та електролітів, а також на лікування основного захворювання, що призвело до ниркового нецукрового діабету. Важливим аспектом є контроль за споживанням рідини, щоб уникнути дегідратації, а також підтримання оптимального балансу електролітів.
2. Електролітні розлади — у випадках, коли нецукровий діабет спричинений порушенням балансу електролітів, таких як гіперкальціємія чи гіпокаліємія, корекція цих порушень часто призводить до зникнення симптомів нецукрового дабету. Включення у лікування препаратів для нормалізації рівня електролітів допомагає відновити нормальну функцію нирок та зменшити прояви захворювання.
3. Генетична вада рецепторів вазопресину — у пацієнтів з генетичними порушеннями в рецепторах вазопресину ефективним підходом є дієта з обмеженням натрію та застосування тіазидних діуретиків. Тіазиди, незважаючи на свою діуретичну дію, при нирковому нецукровому діабеті можуть зменшувати об’єм сечі та втрату натрію. У деяких випадках, коли є часткова чутливість до вазопресину, може бути показано призначення десмопресину у високих дозах для стимуляції антидіуретичного ефекту.

У кожному з цих випадків підхід до лікування повинен бути індивідуалізований та ґрунтуватися на комплексному клінічному обстеженні пацієнта, а також на ретельному моніторингу стану у процесі терапії. Важливо забезпечити адекватне поповнення рідини та електролітів, а також виявити першопричину захворювання для досягнення найкращих результатів лікування ниркового нецукрового діабету.

Прогноз

Прогноз при нецукровому діабеті істотно залежить від першопричини стану, такої як наявність пухлини, травма, метастази, запальні процеси або якщо захворювання ідіопатичне. Важливо розуміти, що нецукровий діабет сам по собі зазвичай не становить прямої загрози для життя, за умови, що пацієнт споживає достатню кількість рідини для компенсації підвищеної втрати води через сечу. Проте певні обставини потребують особливої уваги:

• після травм або хірургічних втручань на центральній нервовій системі можуть виникати труднощі з підтриманням адекватного балансу рідини, особливо якщо хворі непритомні;
• у пацієнтів з порушенням відчуття спраги через пошкодження гіпоталамічного центру спраги особливо важливо уважно стежити за споживанням рідини.

Пацієнтам з нецукровим діабетом рекомендується завжди мати при собі інформацію про своє захворювання, щоб у разі потреби швидко інформувати медичний персонал про свій стан.

Проведення замісної терапії, наприклад, прийом десмопресину, дозволяє пацієнтам з нецукровим діабетом вести повноцінний спосіб життя. Необхідний суворий контроль за дозою препарату, оскільки його передозування може призвести до розвитку таких станів, як синдром неадекватної секреції антидіуретичного гормону, що супроводжується надлишком води в організмі та гіпонатріємією.

Загалом завдяки сучасним методам діагностики та лікування, а також індивідуальному підходу до кожного пацієнта прогноз для більшості людей із нецукровим діабетом залишається позитивним.