Нейроендокринні пухлини шлунково-кишкового тракту

Содержание

Визначення, етіологія, патогенез

Нейроендокринні пухлини шлунково-кишкового тракту (ШКТ) особливо часто виявляються в тонкій кишці, вони мають високий рівень диференціації (G1 або G2). Ці новоутворення здатні виробляти та виділяти серотонін, тахікінін та брадикінін, а іноді і гістамін або інші активні пептиди. Коли ці речовини потрапляють у системний кровообіг, вони можуть викликати симптоми карциноїдного синдрому.

Карциноїдний синдром також може розвиватися за наявності нейроендокринних пухлин, що походять з клітин дифузної ендокринної системи за межами ШКТ, наприклад, у легенях або тимусі. Причинами таких новоутворень можуть бути соматичні мутації або спадкова схильність, що трапляється при множинній ендокринній неоплазії (МЕН). Це підкреслює значущість точної діагностики та спеціалізованого підходу до лікування, враховуючи потенційно системний вплив секретованих пухлиною речовин.

Наразі фіксується тенденція до уніфікації термінології, що стосується нейроендокринних новоутворень, з відходом від терміна «карциноїд». Сучасна класифікація таких пухлин тепер включає розгляд декількох ключових факторів: місце розташування первинного вогнища пухлини, ступінь її прогресування, зокрема наявність метастазів у печінку або інші віддалені органи, а також секреторну активність онкопатології. Однак для нейроендокринних пухлин легень досі застосовується старий термін «карциноїд», який використовується незалежно від їх гормональної активності. Цей виняток підкреслює особливості класифікації та номенклатури в різних анатомічних ділянках, що важливо враховувати при діагностиці та виборі терапії.

Клінічна картина, перебіг хвороби

Нейроендокринні пухлини можуть проявлятися тривалим безсимптомним періодом, протягом якого активні пептиди, такі як серотонін, гістамін, тахікініни та брадикініни, ефективно інактивуються в печінці. Початкові симптоми захворювання часто пов’язані з місцевими проявами, такими як біль, симптоми кишкової непрохідності або кровотеча з новоутворень, які знаходяться у прямій кишці. Однак помітні клінічні симптоми часто виявляються тільки після того, як пухлина метастазує в печінку, бо саме тоді речовини, що секретуються новоутворенням, починають циркулювати в системному кровообігу, минаючи портальну систему, де вони могли б бути інактивовані.

Пухлини легень та заочеревинного простору здатні викликати карциноїдний синдром на ранній стадії, тому що активні пептиди відразу потрапляють у системний кровообіг, не проходячи через портальну систему печінки. Це підкреслює важливість ранньої діагностики та спостереження пацієнтів з нейроендокринними пухлинами для своєчасного виявлення та лікування захворювання, що може значно поліпшити прогноз та підвищити якість життя пацієнта.

Карциноїдний синдром — це комплекс симптомів, викликаний активними речовинами, такими як серотонін, що виділяються деякими нейроендокринними новоутвореннями. Симптоми синдрому включають періодичні напади гіперемії обличчя та шиї, тахікардію, запаморочення, набряки та підвищене потовиділення, що згодом може призвести до телеангіоктазій. Вираженість цих нападів тривалістю від кількох секунд до 30 хв може збільшуватися після вживання їжі або алкоголю, під час дефекації, пальпації печінки або анестезії, а також можуть супроводжуватися як артеріальною гіпертензією, так і гіпотензією.

При тривалому перебігу надмірна кількість серотоніну може призвести до розвитку фіброзу в різних органах. Наприклад, фіброз ендокарда правих відділів серця, трикуспідального та легеневого клапанів, що впливає на функції серця. У випадках карциноїдних пухлин легень подібні зміни можуть охоплювати також ендокард лівого передсердя. Ще одним ускладненням може стати екстраперитонеальний фіброз, який впливає на урологічну функцію і викликає порушення відтоку сечі або ішемію кишечнику через непрохідність мезентеріальних артерій.

Отже, при карциноїдному синдромі потрібен комплексний підхід до діагностики та лікування з урахуванням різноманіття симптомів та потенційно серйозних ускладнень.

На додаток до основних симптомів карциноїдного синдрому, таких як діарея, може відмічатися зменшення маси тіла. Це часто супроводжується шкірними змінами, що нагадують пелагру, які спричинені значною витратою триптофану на синтез серотоніну, що призводить до його дефіциту. Триптофан є необхідним компонентом для виробництва ніацину (вітаміну B₃), а його недостатня кількість може спричинити розвиток симптомів пелагри.

Іноді нейроендокринні пухлини здатні до ектопічної секреції гормонів гіпофіза, що призводить до раннього розвитку симптомів, навіть коли новоутворення ще невелике і складно визначити його точну локалізацію. Наприклад, при карциноїді бронхів може розвинутися синдром Кушинга, викликаний надмірною секрецією адренокортикотропного гормону (АКТГ). Дуже рідко такі пухлини можуть спричинити акромегалію через стимуляцію секреції гормону росту (соматотропного гормону — СТГ), що провокується гіпоталамічним гормоном, який вивільняє гормон росту.

Ці особливості наголошують на складності діагностики та контролі нейроендокринних пухлин, потребуючи ретельного моніторингу та індивідуального підходу до лікування.

Діагностика

Допоміжні дослідження

Для діагностики карциноїдного синдрому одним із ключових лабораторних тестів є визначення рівня 5-гідроксиіндолоцтової кислоти (5-ГІОК) у сечі, яка є метаболітом серотоніну. Для проведення цього дослідження необхідно зібрати 2 добові порції сечі з додаванням 10 мл 25% соляної кислоти для показника pH до 1,5–4,0, що необхідно для коректного визначення 5-ГІОК.

Перед проведенням аналізу пацієнтам рекомендується дотримуватися спеціальної дієти, яка виключає продукти, багаті на триптофан — попередник серотоніну. Це допоможе уникнути харчових впливів на результати тесту. Протягом 3 днів до збирання сечі слід обмежити вживання таких продуктів, як шоколад, кава, чай, банани, авокадо, ананаси та горіхи.

Також важливо тимчасово припинити прийом деяких лікарських засобів, які можуть вплинути на результати аналізу. До препаратів, що спричиняють хибнопозитивні результати, належать парацетамол, саліцилати, метисергід, фенобарбітал та деякі цитостатики. З іншого боку, алкоголь, нейролептики, інгібітори моноаміноксидази, метилдопа, ізоніазид та ацетилсаліцилова кислота можуть зумовлювати отримання хибнонегативних результатів.

Такі запобіжні заходи необхідні для забезпечення точності діагностики та коректного визначення терапевтичної стратегії при підозрі на карциноїдний синдром.

Для діагностики та моніторингу нейроендокринних пухлин використовуються різні біомаркери, які допомагають оцінити стадію та активність захворювання, такі як:

1. Концентрація хромограніну А (CgA) у плазмі крові — рівень цього маркера часто підвищений у разі наявності метастазів, особливо в печінку, що вказує на системне поширення онкопатології. Однак його специфічність може бути нижчою за локалізованої форми захворювання, при якій концентрація CgA може залишатися в нормальних межах або незначно підвищуватися.
2. Концентрація серотоніну в плазмі крові — у пацієнтів із карциноїдним синдромом цей показник зазвичай значно перевищує верхню межу норми. Незважаючи на інформативність, найбільш надійним показником для оцінки активності карциноїдного синдрому вважається рівень 5-ГІОК у сечі.
3. Концентрація інших гормонів — іноді в плазмі крові можуть бути виявлені підвищені рівні інших гормонів, таких як АКТГ, що може вказувати на ектопічну секрецію гормонів нейроендокринними пухлинами.

Ці показники допомагають лікарям визначити характер онкопатології, її поширеність та активність, що критично важливо для вибору стратегії лікування та прогнозування результату захворювання.

Діагностичні критерії

Діагностика нейроендокринних пухлин часто відбувається випадково на ранніх стадіях, коли захворювання протікає без видимих симптомів. Це може статися під час візуалізаційних досліджень або операцій, які проводяться за іншими медичними показаннями. Особливо це стосується неоперабельного карциноїдного синдрому, діагностика якого зазвичай ґрунтується на комбінації наступних факторів:

1. Наявність характерних симптомів, таких як діарея, бронхоспазм, які свідчать про активну секрецію пухлиною біологічно активних речовин.
2. Виявлення метастазів під час візуалізаційних досліджень, що допомагає оцінити стадію та поширеність захворювання.
3. Підвищена екскреція 5-ГІОК у сечі, що перевищує 0,05 ммоль/24 год (10 мг/24 год) або 0,075 ммоль/24 год (15 мг/24 год), що є важливим біомаркером для підтвердження діагнозу нейроендокринних пухлин.
4. Підвищений вміст серотоніну в плазмі крові, хоча цей показник не завжди наявний.

Рецепторна сцинтиграфія хоч і є корисним інструментом для визначення первинного вогнища новоутворення, проте близько у 25% усіх випадків за її допомогою неможливо точно встановити його локалізацію. Діагностика карциноїдів легень та бронхів може також включати виявлення гормонально неактивних нейроендокринних пухлин, які не потребують підтвердження наявності підвищеної секреції серотоніну або 5-ГІОК.

Отже, при діагностиці потрібен комплексний підхід та активне використання різних діагностичних методів для точного визначення характеру та стадії захворювання.

Диференційна діагностика

Диференційна діагностика включає розгляд інших хвороб та станів, які можуть спричинити аналогічні симптоми. Це важливо для правильного визначення причин та вибору ефективного лікування:

1. Інші нейроендокринні пухлини: деякі нейроендокринні новоутворення, такі як медулярний рак щитовидної залози та пухлини, що продукують вазоактивний інтестинальний пептид (ВІП), також можуть викликати симптоми, схожі з карциноїдним синдромом, включно з почервонінням шкіри та діареєю. Відмінність у біохімічному профілі речовин, що секретуються, допомагає встановити точний діагноз.
2. Мастоцитоз: це захворювання характеризується накопиченням мастоцитів у різних тканинах, включно з шкірою, що може проявлятися почервонінням та свербежем шкіри обличчя, які нагадують симптоми карциноїдного синдрому. На відміну від нейроендокринних пухлин, мастоцитоз може супроводжуватися іншими алергічними чи запальними проявами, що є ключем до диференціації цих станів.

Ретельна діагностика з використанням спеціалізованих лабораторних тестів та візуалізаційних методів дослідження необхідна для визначення точної природи симптомів та розробки адекватної стратегії лікування. Визначення конкретного типу нейроендокринної онкопатології або підтвердження діагнозу потребує комплексного підходу та, можливо, консультацій з онкологами та ендокринологами.

Лікування

Хірургічне лікування є одним із ключових підходів у контролі карциноїдного синдрому і включає видалення пухлини після попередньої підготовки із застосуванням аналогів соматостатину. Ця підготовка необхідна для зниження ризику ускладнень і мінімізації симптомів, пов’язаних з новоутворенням.

Тип та обсяг хірургічного втручання визначаються на основі декількох факторів: локалізації пухлини, ступеня її злоякісності та стадії прогресування захворювання. Важливо наголосити, що навіть за наявності метастазів вони не завжди є протипоказанням до хірургії — видалення первинної пухлини може суттєво підвищити якість життя пацієнта та сповільнити прогрес онкопатології.

У випадках, коли захворювання прогресує і за наявності метастазів виключно в печінку, розглядається можливість їх хірургічного видалення. Це може бути доцільним навіть у ситуаціях, коли первинне новоутворення не виявлене. Крім того, можуть використовуватися альтернативні методи абляції метастазів, такі як радіочастотна абляція або емболізація, спрямовані на знищення пухлинних клітин, вони можуть бути використані як незалежно, так і в комбінації з хірургічним лікуванням.

Так, хірургічне втручання відіграє важливу роль у лікуванні, вибір методу лікування має враховувати індивідуальні особливості захворювання та загальний стан пацієнта.

Консервативна терапія для нейроендокринних пухлин ШКТ зазвичай має обмежену ефективність порівняно з нейроендокринними новоутвореннями підшлункової залози, особливо коли йдеться про хімієтерапію. Це пов’язано з нижчою чутливістю до хімієтерапевтичних препаратів у високодиференційованих нейроендокринних пухлин шлунково-кишкового тракту. Проте хімієтерапія може розглядатися як варіант при швидко прогресуючих пухлинах, що викликають значне навантаження на органи.

Таргетне біологічне лікування та радіоізотопна терапія застосовуються за тими ж принципами, що і для нейроендокринних пухлин підшлункової залози, залежно від характеристик онкопатології та наявності мішеней для таргетних препаратів.

Лікування карциноїдного синдрому включає застосування аналогів соматостатину, якщо рецепторна сцинтиграфія підтверджує наявність соматостатинових рецепторів. Ці препарати ефективні для контролю багатьох симптомів синдрому. Крім того, може бути призначена радіоізотопна терапія, вона особливо ефективна в комбінації з фармакотерапією. Симптоматичне лікування, таке як застосування лопераміду для контролю діареї, також відіграє важливу роль у підвищенні якості життя пацієнтів.

Так, індивідуальний підхід до кожного випадку нейроендокринних новоутворень ШКТ з використанням комбінації доступних терапевтичних стратегій дозволяє досягати найкращих результатів у контролі цих складних станів.