Визначення, етіологія, патогенез нефролітіазу

Нефролітіаз — це патологічний стан, при якому в сечовивідних шляхах формуються камені (конкременти) через випадіння в осад речовин, що містяться в сечі. Таке утворення відбувається, коли концентрація цих речовин перевищує рівень, у якому вони можуть розчинятися.

Існує кілька ключових причин, що призводять до каменеутворення в сечовидільній системі:

Підвищений вміст літогенних компонентів у сечі — наприклад оксалатів, кальцію, фосфатів, сечової кислоти та цистину.
Порушення відтоку сечі, що веде до її застою.
Інфекції сечовивідних шляхів (ІСШ), що посилюють запальні процеси та порушують баланс складу сечі.
Наявність органічних структур, які є основою (ядром) для кристалізації солей.

Більшість сечових каменів (конкрементів) містять оксалат кальцію. Рідше виявляються утворення фосфатів кальцію, уратів, струвіту або цистину. Етіопатогенез нефролітіазу залежить від хімічного складу каменів та метаболічних порушень, що лежать у його основі.

Камені можуть утворюватися в різних відділах сечовидільної системи, найчастіше — у ниркових чашечках або лоханці. Надалі вони можуть зміщуватися вниз сечоводом у сечовий міхур, збільшуватися в розмірах або, навпаки, виводитися з потоком сечі. У деяких випадках конкременти досягають великих розмірів, заповнюючи всю чашково-лоханкову систему нирки. Такі камені називаються коралоподібними і можуть викликати тяжкі порушення функції органа, аж до його руйнування.

Клінічна картина нефролітіазу

Характерним проявом нефролітіазу є ниркова колька — інтенсивний біль у ділянці нирок, який може віддавати в ділянку лобка, зовнішні статеві органи та внутрішню частину стегна. При закупорці уретри болючі відчуття можуть локалізуватися вище лобка.

Біль розвивається, коли конкремент проходить звуженим просвітом сечоводу. Цей процес супроводжується низкою симптомів: нудота, блювання, прискорені та болючі позиви до сечовипускання, часте сечовипускання малими порціями. При приєднанні інфекції можливі озноб та підвищення температури тіла, а при особливо сильному болю — гіпотензія та непритомні стани. Також може фіксуватися гематурія — поява крові в сечі.

При огляді пацієнта відмічається виражений біль при битті в ділянці нирки з боку коліки (позитивний симптом Пастернацького) та напруження м’язів у тій самій зоні. Зменшення вираженості симптомів настає після відновлення відтоку сечі, коли камінь досягає сечового міхура і може бути виведений природним шляхом.

Відомо, що близько ½ випадків нефролітіазу рецидивують, тому необхідні спостереження та профілактика повторного утворення каменів.

Діагностика нефролітіазу

Діагностика нефролітіазу зазвичай починається з оцінки характерних клінічних проявів, основним із яких є напад ниркової кольки. Для підтвердження діагнозу застосовуються методи візуалізації (ультразвукова діагностика (УЗД), комп’ютерна томографія (КТ), рентгенографія) та лабораторне дослідження сечі, за допомогою якого можна виявити ознаки запалення, наявність крові або кристалів солей.

Іноді наявність каменів у сечових шляхах виявляється випадково — при обстеженні пацієнта з іншої причини, наприклад під час планового УЗД органів черевної порожнини.

До допоміжних методів діагностики нефролітіазу належать лабораторні та інструментальні дослідження, за допомогою яких можна підтвердити діагноз та визначити ступінь ураження сечовидільної системи.

При загальному аналізі сечі виявляються зміни у близько 75% пацієнтів: відмічаються мікрогематурія або макрогематурія. У невеликої кількості хворих (близько 3%) в аналізі виявляються лейкоцитурія та бактеріурія, що свідчить про наявність супутньої інфекції сечовивідних шляхів (ІСШ).
При проведенні аналізу крові не фіксуються специфічні результати, характерні при нефролітіазі, проте часто відзначається помірний лейкоцитоз (до 15 000/мкл). Підвищені рівні лейкоцитів, швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ) та С-реактивного білка (СРБ) можуть вказувати на запальний процес, пов’язаний із інфекцією.
Методи візуалізації є ключовими при оцінці нефролітіазу:

- спіральна КТ без контрасту — основний метод діагностики, що дозволяє виявити камені в будь-якій ділянці сечовивідного тракту та виявити ознаки обструкції;
- УЗД — доступний і часто застосовуваний на початковому етапі метод, особливо у пацієнтів з анамнезом ниркової кольки та у вагітних;
- за допомогою оглядової рентгенографії черевної порожнини можна виявити рентгеноконтрастні камені і вона використовується як додаток до УЗД;
- КТ-урографія проводиться у разі недостатньої інформативності неконтрастної КТ, а також перед операціями;
- екскреторна урографія (класична) дає можливість візуалізувати всю сечовидільну систему, діагностувати гідронефроз і точно визначити місцезнаходження каменів, особливо в сечоводі. Конкременти, які не затримують контрасту, помітні як вади наповнення.

Диференційна діагностика нефролітіазу

При диференційній діагностиці нефролітіазу відмічають ряд станів, які можуть мати схожу клінічну картину, особливо при вираженому больовому синдромі.

Серед них — жовчнокам’яна хвороба, що виявляється правостороннім болем у животі, а також так званий гострий живіт, що поєднує гострі хірургічні стани органів черевної порожнини.

Важливо виключити і гострий пієлонефрит, який може супроводжуватися болем у попереку, лихоманкою та дизуричними симптомами, але має відмітні ознаки в аналізах крові та сечі.

Також слід враховувати інші причини обструкції сечовивідних шляхів, такі як:

згустки крові (наприклад при гематурії);
фрагменти ниркової тканини, що омертвіла (при гострому папілярному некрозі);
ураження сечовивідних шляхів при туберкульозі.

Для точної діагностики необхідний комплексний підхід, включаючи клінічну оцінку, лабораторні та візуалізаційні методи.

При проведенні диференційної діагностики причин нефролітіазу необхідно проведення комплексу лабораторних та інструментальних досліджень, особливо у пацієнтів з першим епізодом захворювання або при безсимптомному виявленні каменів.

Комплексне обстеження

Базовий діагностичний мінімум.

Проводиться через 2–3 міс після нападу ниркової кольки або оперативного втручання, за умови, що пацієнт дотримується звичайного раціону. Також використовується при випадковому виявленні нефролітіазу:

загальний аналіз сечі: виявлення кристалів сечової кислоти, цистину, кальцію оксалату або фосфатів, що дає інформацію про склад каменів;
біохімія крові: визначення рівня креатиніну, електролітів (натрій, калій, кальцій), фосфору та сечової кислоти;
паратгормон (ПТГ) досліджується при гіперкальціємії, високонормальному рівні кальцію (≥2,5 ммоль/л), гіпофосфатемії або гіперкальціурії;
газовий склад крові (газометрія) — використовується за показаннями;
контрольне УЗД рекомендовано через 1 рік після діагностики, а потім кожні 2 роки, якщо немає нових симптомів.

Додаткові аналізи при ускладненому або рецидивному перебігу.

Показані за наявності множинного або збільшеного каменя, порушення функції нирок, у молодих пацієнтів (віком молодше 25 років) або при обтяженому сімейному анамнезі:

вивчається добова екскреція кальцію, оксалатів, сечової кислоти, а при підозрі на цистинурію — виділення цистину із сечею;
для підвищення точності рекомендується 2- або 3-разовий збір сечі за 24 год, щоб врахувати добові коливання складу.

Аналіз складу каменів. Обов’язковий у кожному випадку, проводиться після самостійного виходу конкремента або його видалення хірургічним шляхом. Використовуються рентгенівська кристалографія чи спектроскопія для визначення мінерального складу.

Додаткові дослідження. Призначаються індивідуально, з урахуванням передбачуваного основного захворювання, що спричинило каменеутворення.

Лікування нефролітіазу

Консервативне лікування ниркової кольки спрямоване на швидке усунення болю і полегшення просування конкременту по сечовивідних шляхах. Лікування проводиться за потреби, залежно від симптомів.

Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) є засобами першої лінії при нирковій коліці:

кетопрофен 100 мг внутрішньом’язово (в/м) або внутрішньовенно (в/в);
диклофенак 75 мг в/м або в/в.

НПЗП виявляють ефективність, порівнянну з опіоїдами, при цьому вони додатково зменшують вираженість запалення і набряк тканин навколо каменя, що застряг, сприяючи його просуванню.

Опіоїдні анальгетики. Призначаються при вираженому больовому синдромі, якщо НПЗП виявляються недостатньо ефективними:

трамадол 100 мг в/в або в/м;
морфін: 2–5 мг в/в з можливістю повторного введення або 10 мг в/в або підшкірно (п/ш) кожні 4 год.

Спазмолітики. Застосовуються як доповнення до основних анальгетиків для зменшення вираженості спазму гладких м’язів сечоводу:

дротаверин 40–80 мг (в/м, в/в або перорально);
гіосцину бутилбромід 20 мг (в/в, в/м, перорально або ректально);
папаверин 40–120 мг п/ш або в/м, або повільно в/в (максимум 40 мг за раз).

Також можуть застосовуватися комбіновані препарати, що містять спазмолітики з парацетамолом або метамізолом для посилення знеболювального ефекту.

Знеболення при помірно вираженій нирковій кольці здійснюється за потреби із застосуванням менш агресивних препаратів порівняно з терапією гострого болю.

Підхід підбирається індивідуально, залежно від інтенсивності симптомів:

Парацетамол може застосовуватися як самостійний лікарський засіб — 1 г в/в, а також у складі комбінованих препаратів із трамадолом, що посилює анальгезивну дію.

НПЗП застосовуються перорально або ректально при помірному болю:

кетопрофен 50–100 мг;
ібупрофен 600–800 мг;
диклофенак 50–100 мг;
напроксен 500–750 мг.

За необхідності швидкого терапевтичного ефекту застосовують в/в або в/м форми, наприклад, декскетопрофен 50 мг.

Препарати, що містять кодеїн, чинять центральну анальгезивну дію. Часто застосовується разом з парацетамолом або ібупрофеном.

Спазмолітики. Призначаються на додаток до анальгетиків для усунення спазму сечоводу та полегшення відтоку сечі. Особливо ефективні за наявності супутнього дизуричного синдрому.

Таким чином, рецидивна ниркова колька і наявність конкременту з високою ймовірністю самостійного виходу потребують комплексного підходу, спрямованого на зменшення вираженості симптомів і прискорення виведення каменя.

Якщо розмір конкремента не перевищує 10 мм, у більшості випадків він може вийти самостійно. Для полегшення цього процесу та зменшення потреби в анальгетиках призначаються лікарські засоби, що сприяють розслабленню гладких м’язів сечоводу та зниженню його перистальтики. Зазвичай курс терапії становить до 2–3 тиж.

Препарати вибору:

тамсулозин — 0,4 мг 1 р/добу;
доксазозин — 4 мг/добу;
теразозин — 5 мг/добу.

Ці лікарські засоби полегшують просування каменя сечоводом, зменшують вираженість больового відчуття і підвищують шанс на природне видалення без необхідності хірургічного втручання.

Показання для термінової консультації уролога або екстреної госпіталізації при нефролітіазі обумовлені ризиком ускладнень та неефективністю консервативної терапії.

Екстрене медичне втручання необхідне в таких ситуаціях:

Підвищення температури тіла та ознаки ІСШ — наявність лихоманки вказує на можливе інфікування сечових шляхів при обструкції, тому необхідне негайне лікування.
Розвиток олігурії або анурії — критичне зниження або повна відсутність сечовиділення свідчить про блокаду відтоку сечі. У цьому випадку необхідно термінове відновлення прохідності сечовивідних шляхів для запобігання пошкодженню нирок.
Неефективність медикаментозного знеболювання, особливо за наявності каменя діаметром 5 мм і більше, що супроводжується нудотою та блюванням, — у таких випадках необхідні оцінка стану урологом, можливе проведення додаткових методів діагностики та розгляду питання про оперативне втручання.

Інвазивні методи лікування нефролітіазу застосовуються у випадках, коли медикаментозна терапія неефективна або камінь занадто великий для самостійного виведення.

Існують різні підходи, що підбираються залежно від розмірів, локалізації та складу конкременту:

Екстракорпоральна ударно-хвильова літотрипсія (ЕУХЛ). Процедура спрямована на подрібнення каменів у нирках або сечоводах за допомогою ударних хвиль, що генеруються поза тілом (електрогідравлічними, електромагнітними або п’єзоелектричними пристроями).

Процедура зазвичай проводиться амбулаторно під легкою седацією.

Протипоказання: вагітність, порушення згортання крові, тяжко контрольована гіпертензія.

Важливо: у пацієнтів з кардіостимуляторами або дефібриляторами ЕУХЛ можлива за умови попереднього налаштування апарату кардіологом.

Надшкірна нефролітотрипсія (ННЛТ). Проводиться при більших або складних каменях. Через невеликий прокол у шкірі в нирку вводиться нефроскоп, за допомогою якого проводиться дроблення та видалення каменя. Цей метод особливо ефективний при камені в нирці або верхньому відділі сечоводу.

Уретерореноскопічна літотрипсія (УРСЛ). Виконується з використанням гнучкого або жорсткого ендоскопа, який вводиться через уретру та сечовий міхур у сечоводі. Метод застосовується при каменях, розташованих у сечоводі та нирці, і дозволяє видаляти їх без зовнішніх розрізів.

Відкрита чи лапароскопічна хірургія. Використовується в окремих випадках, коли інші методи виявилися неефективними або протипоказані. Іноді потрібне не лише видалення каменя, але й видалення всієї нирки — при незворотних ушкодженнях органа.

Прогноз

У пацієнтів, у яких випадково виявлено камінь у сечовивідних шляхах, існує до 50% ризику розвитку симптомів нефролітіазу протягом наступних 5 років. Особливо важливо враховувати цей факт за відсутності болю, оскільки безсимптомний перебіг не виключає ускладнень у майбутньому.

Рецидив ниркової кольки після першого епізоду — явище нерідкісне. Якщо не проводиться профілактичне лікування, ризик повторного нападу становить близько:

15% — протягом першого року;
до 40% — протягом 5 років;
та 50% — протягом 10 років.

Найкращі результати досягаються при ранньому виявленні причин каменеутворення та проведенні специфічної терапії, особливо у молодих пацієнтів та у випадках рецидивуючого перебігу захворювання. За допомогою такого підходу можна не тільки знизити частоту загострень, але й значно покращити прогноз.

Хоча нефролітіаз рідко призводить до термінальної ниркової недостатності, він може стати причиною тяжких порушень функції нирок. Діаліз потрібний для близько 2–4% пацієнтів з нефролітіазом, і у близько 40% з них виявляються струвітні коралоподібні камені, асоційовані з хронічними ІСШ.

Профілактика

Загальні рекомендації щодо профілактики нефролітіазу спрямовані на зниження ризику утворення нових конкрементів та уповільнення прогресування захворювання. Ці заходи є особливо важливими для пацієнтів з епізодами ниркової кольки або наявністю каменів в анамнезі.

Оптимальний питний режим. Необхідно підтримувати добовий діурез на рівні щонайменше 2 л сечі на день. Для цього слід регулярно і рівномірно протягом доби пити воду, особливо в теплу пору року або за фізичної активності.

Дієтичні обмеження. Рекомендується обмежити вживання продуктів, що сприяють каменеутворенню. Раціон має бути індивідуалізований з урахуванням типу виявлених конкрементів (оксалатні, уратні, фосфатні та ін.).

Зниження споживання солі та тваринного білка:

поварена сіль — рекомендується обмежити до менше 5 г/добу, тому що надмірний натрій посилює виведення кальцію із сечею, підвищуючи ризик формування кальцієвого каменя;
тваринний білок (за винятком молочних продуктів) — його надлишок знижує рН сечі та зменшує виділення цитратів, що перешкоджають утворенню каменів.

Дотримання цих рекомендацій суттєво знижує ймовірність рецидивів та покращує загальний стан сечовидільної системи.

Специфічна терапія нефролітіазу

Специфічна терапія нефролітіазу підбирається з урахуванням етіології захворювання та типу каменів. У ряді випадків можливе навіть повне розчинення конкрементів за правильно підібраної консервативної терапії.

Уратні камені

Тільки за наявності «чистих» уратних конкрементів (без домішок інших мінералів) можливе ефективне розчинення каменів за допомогою медикаментозної терапії. У таких випадках застосовуються лужні препарати, що змінюють рН сечі, що сприяє розчиненню уратів.

Ідіопатична гіперкальціурія

У пацієнтів із надмірним виведенням кальцію із сечею без явної причини використовується покроковий підхід:

Дієта з помірним вмістом кальцію (600–800 мг на добу), зниженням споживання солі та обмеженням тваринних білків (за винятком молочних продуктів).
Після кількох днів дієти — оцінка добової кальціурії: якщо рівень кальцію нормалізується, це свідчить про абсорбційну форму гіперкальціурії, і дієту продовжують.
При збереженні високої екскреції кальцію призначають тіазидні діуретики. При досягненні ефекту продовжують терапію і контролюють рівень кальцію 1 раз на 6–12 міс.
Якщо кальціурія не знижується, незважаючи на дотримання рекомендацій, проводять додаткові діагностичні тести, наприклад пробу з навантаженням кальцієм, щоб визначити більш точну причину порушення.

За допомогою цих індивідуалізованих підходів можливо ефективно управляти ризиками рецидиву та контролювати процес каменеутворення.