Мукоцеле слинної залози

Визначення

Мукоцеле слинної залози (СЗ) — це найпоширеніше доброякісне ураження СЗ, пов’язане з порушенням відтоку слини.

Мукоцеле СЗ зазвичай розвивається з малих СЗ і формується при порушенні цілісності або прохідності слинних проток, що призводить до накопичення секрету.

Мукоцеле найчастіше формуються на внутрішній поверхні нижньої губи, що пояснюється її високою схильністю до механічних травм, особливо при прикушуванні губи під час прийому їжі. Однак можлива і друга локалізація, включно з м’яким піднебінням, ретромолярною ділянкою, спинкою язика (Ghunawat D.B. et al., 2024).

Виділяють 2 основних види мукоцеле:

• екстравазальне мукоцеле (екструзійний тип). Розвивається найчастіше і зумовлений травматичним пошкодженням слинної протоки, унаслідок чого слина витікає в м’які навколишні тканини. Це призводить до формування псевдокісти, оточеної грануляційною або сполучною тканиною, але не вистеленої епітелієм;
• ретенційне мукоцеле (обструктивний тип). Діагностують рідше і пов’язаний з обструкцією (закупоркою) слинної протоки, що викликає накопичення секрету всередині протокової системи залози. Це новоутворення має епітеліальну вистилку і за своєю структурою є справжньою кістою.

Мукоцеле є відносно поширеними доброякісними ураженнями із зареєстрованою поширеністю близько 2,4:1000 осіб. Найбільшу частоту мукоцеле діагностують у дітей та підлітків — до 70% випадків припадає на пацієнтів віком 3–20 років.

Різновидом мукоцеле є ранули, які розвиваються із великих СЗ, переважно з під’язикової залози. Вони локалізуються в ділянці дна порожнини рота і, як і мукоцеле, розподіляються на 2 типи:

• оральна (поверхнева) ранула. Формується при екстравазації слини в м’які тканини над щелепно-під’язиковими м’язами. Клінічно проявляється як синюшне новоутворення, що флюктує, у під’язиковій ділянці;
• цервікальна або впадаюча ранула. Розвивається при поширенні слизу вздовж фасціальних площин у шию, проходячи через або між м’язовими структурами (найчастіше через musculus mylohyoideus). При цьому новоутворення може проявлятися в піднижньощелепній або бічній шийній ділянці, іноді без видимого орального компонента.

Ранули в більшості випадків (близько 90%) розвиваються в ділянці дна ротової порожнини, переважно з під’язикової СЗ. У поодиноких випадках джерелом розвитку ранули може бути піднижньощелепна залоза, особливо при атиповому розташуванні або порушенні відтоку слини.

Ранули діагностують значно рідше — у близько 0,2:1000 осіб. Проте, як і мукоцеле, ранули здебільшого виявляють у підлітків та молодих дорослих.

На сьогодні не виявлено достовірних даних, що вказують на расову або статеву схильність до розвитку мукоцеле або ранул. Захворювання діагностують із порівняно однаковою частотою у чоловіків та жінок, а також представників різних етнічних груп (Huzaifa M. et al., 2023).

Причини мукоцеле СЗ

Мукоцеле формується внаслідок пошкодження малих СЗ, широко розподілених по слизовій оболонці ротової порожнини. Найчастіше уражаються залози нижньої губи, що пов’язано з їх анатомічною вразливістю. Основною причиною є механічна травма, особливо прикушування губи під час жування.

До інших етіологічних факторів належать:

• хронічне запалення або подразнення слизової оболонки (наприклад спричинені термічними пошкодженнями чи курінням);
• фіброз та стеноз вивідних проток;
• травматизація при ендотрахеальній інтубації;
• сіалолітіаз малих СЗ (рідше діагностують).

Пошкодження вивідної протоки призводить до витоку слини в навколишні тканини та формування псевдокісти (екстравазального мукоцеле) або її скупчення всередині протоки (ретенційне мукоцеле).

Ранули за патогенезом аналогічні мукоцеле, проте уражують великі СЗ, переважно під’язикову залозу. Найбільш частою причиною є розрив вивідної протоки, а менш поширеною є її обструкція, наприклад, сіалоліти (слинні камені) або слизові пробки.

Інші провокувальні фактори:

• хронічні запальні захворювання, такі як саркоїдоз та синдром Шегрена;
• інфекції, зокрема вірус імунодефіциту людини (ВІЛ), що супроводжуються перидуктальним фіброзом;
• вроджені аномалії протокової системи, включно з гіпоплазією або агенезією проток; стеноз чи аномальне з’єднання проток, неоплазії.

Особливу роль у формуванні впадаючих (цервікальних) ран відіграють анатомічні особливості будови проток (Huzaifa M. et al., 2023).

Симптоми мукоцеле СЗ

Пацієнти з мукоцеле, як правило, звертаються зі скаргами на безболісне флюктуюче новоутворення в ротовій порожнині. Ураження розвивається раптово, має тенденцію до швидкого збільшення в розмірі та не супроводжується болісністю. Часто відзначається спонтанна інволюція — мукоцеле розривається, а слизовий вміст реабсорбується тканинами ротової порожнини.

У низці випадків в анамнезі є травма (наприклад прикушування губи або язика, стоматологічне втручання), однак найчастіше травматичний чинник неможливо виявити.

Тривалість існування мукоцеле варіює в діапазоні 3–6 тиж, хоча в окремих випадках процес загоєння може тривати від кількох днів до кількох років.

При огляді мукоцеле має такі характеристики:

• вигляд куполоподібного, рухомого та м’якого новоутворення;
• діаметр — 0,1–4 см;
• не блідне при натисканні;
• поверхневі мукоцеле — напівпрозорі або із синюватим відтінком;
• глибокі — забарвлені в колір навколишньої слизової оболонки (рожевий).

Мукоцеле найчастіше локалізується на слизовій оболонці нижньої губи (до 80% випадків), рідше — на дні порожнини рота, вентральній поверхні язика, слизовій оболонці щік та м’якому піднебінні (Ghunawat D.B. et al., 2024).

Оральна ранула проявляється у вигляді безболісного набряку в ділянці дна порожнини рота. Через своє розташування може викликати:

• утруднення при мовленні, жуванні, ковтанні, диханні;
• зміщення язика вгору та до середньої лінії;
• тиск язика на ранулу може провокувати обструкцію слинних проток, що супроводжується болем при прийомі їжі.

Цервікальна (занурювальна) ранула:

• розміщується в ділянці шиї;
• зазвичай безсимптомна;
• часто розвивається внаслідок травми дна ротової порожнини чи стоматологічних втручань;
• може збільшуватися в розмірі, залишаючись м’якою, та флюктує.

При огляді оральна рана виглядає як велике кістозне напівпрозоре або синювате новоутворення на дні ротової порожнини, що візуально нагадує «черевце жаби». Цервікальна ранула виглядає як м’яке, рухоме, флюктуюче новоутворення на шиї, часто одностороннє, але може перетинати серединну лінію (Huzaifa M. et al., 2023).

Діагностика мукоцеле СЗ

Діагностика мукоцеле та оральних ранул переважно клінічна, ґрунтується на характерній симптоматиці та локалізації уражень. Однак у деяких випадках можуть бути потрібні додаткові методи візуалізації для уточнення діагнозу, визначення ступеня тяжкості ураження, виключення інших хвороб та планування лікування.

Інструментальні методи діагностики:

• ультразвукове дослідження (УЗД) — за його допомогою можна діагностувати слизові кісти, слинні камені (сіалоліти), запальні інфільтрати або абсцеси, доброякісні та злоякісні пухлини (з точністю до 90%). Для оцінки судинних новоутворень — рекомендовано кольорове допплерівське картування;
• комп’ютерна (КТ) і магнітно-резонансна томографія (МРТ) — призначають за підозри на занурювальну (цервікальну) ранулу, при виражених набряках, незрозумілій клінічній картині. КТ або МРТ особливо інформативні при оцінці ступеня поширення патологічного процесу, наприклад, через аоду щелепно-під’язикового м’яза;
• гістологічне дослідження (біопсія) — за підозри на неопластичний процес. За допомогою біопсії можна диференціювати доброякісну та злоякісну онкопатологію, рекомендовану в разі атипової клінічної картини або рецидивного перебігу.

Отже, незважаючи на те що клінічна картина відіграє ключову роль у діагностиці мукоцеле і ранул, інструментальні методи та біопсія можуть суттєво підвищити точність діагнозу та поліпшити вибір тактики лікування (Huzaifa M. et al., 2023).

Диференційна діагностика мукоцеле

Мукоцеле та ранули — кісти, що виникають переважно із СЗ. Однак через свою локалізацію та зовнішній вигляд вони можуть імітувати низку інших доброякісних та злоякісних новоутворень (таблиця).

Лікування мукоцеле СЗ

Мукоцеле та ранули часто мають доброякісний перебіг і можуть розрішуватися спонтанно без втручання. Однак при персистенції, рецидивах чи розвитку клінічно значущих симптомів необхідно розглянути активне лікування.

Методи терапії мукоцеле:

• хірургічне висічення — золотий стандарт лікування при симптоматичних, рецидивних або тривало наявних мукоцеле. Виконують видалення самого мукоцеле разом з прилеглою малою СЗ. Після адекватного видалення ймовірність рецидиву є низькою. Хірургічне лікування показане при ураженнях, що не піддаються іншим методам терапії (Essaket S. et al., 2020);
• аспірація — не рекомендується як метод лікування. Частота рецидивів після аспірації значно вища. Аспірація може бути використана діагностично для виключення інших кістозних новоутворень перед хірургічним лікуванням;
• марсупіалізація — мінімально інвазивна хірургічна процедура, при якій вміст кісти видаляється, а її стінки підшиваються до країв слизової оболонки, створюючи відкритий отвір, через який слина може вільно виходити. Процедура рекомендована при великих за розміром ураженнях. Переваги — зберігається більше здорових тканин, знижено ризик ускладнень порівняно з тотальною резекцією. Цей спосіб можна використовувати у дітей та пацієнтів з важкодоступними локалізаціями;
• мікромарсупіалізація — модифікована техніка, яка показана при ураженнях <1 см. Характерна змінна ефективність, особливо у дітей;
• ін’єкції триамцинолону ацетоніду в концентрації 40 мг/мл в основу ураження (Yermalkar G.S. et al., 2024);
• лазерна абляція, кріохірургія та електрокоагуляція — найбільш ефективні при поверхневих та дрібних мукоцеле. Переваги — мінімально інвазивні, задовільна переносимість, швидке відновлення. Можна проводити в амбулаторних умовах (Ghunawat D.B. et al., 2024).

Ранули, на відміну від мукоцеле, зазвичай розвиваються з великих СЗ (найчастіше — під’язикової). Лікування залежить від розміру, локалізації та наявності симптомів. Найчастіше показано активне хірургічне втручання через низьку ймовірність спонтанної регресії.

Методи лікування:

• хірургічне висічення — спосіб вибору при оральних, шийних (занурювальних) ранах. При операції часто видаляють новоутворення (псевдокісту), а також відповідну велику СЗ (зазвичай під’язикову). Характерний низький ризик рецидиву при повному видаленні;
• марсупіалізація. За цієї методики розкривають ранулу, порожнину тампонують марлею на 7–10 днів. Механізм дії — ця методика сприяє епітелізації стінок псевдокісти, закриває місце витоку секрету, призводить до фіброзу та атрофії уражених залозистих структур через реакцію на стороннє тіло. Недолік — у разі неуспіху знадобиться хірургічне висічення;
• лазерна абляція, кріохірургія, електрокоагуляція;
• ін’єкції склерозивних речовин (експериментальний метод). Застосовують препарат OK-432 (піцибаніл, похідне інактивованих стрептококів). Принцип дії — лікарський засіб вводять усередину псевдокісти, що викликає запальну реакцію, фіброз та регресію ранули (Huzaifa M. et al., 2023).

Післяопераційний та реабілітаційний догляд

Після видалення мукоцеле або ранули необхідно дотримуватися певних рекомендацій щодо харчування, фізичної активності та догляду за порожниною рота.

У перші дні після операції рекомендується рідка, м’яка або щадна їжа, що не травмує слизову оболонку ротової порожнини. Важливо уникати гарячих, гострих та кислих продуктів.

При більш об’ємних втручаннях (наприклад резекції великої СЗ) необхідно подовжити щадну дієту на більш тривалий термін (до 1–2 тиж). Поступовий перехід до звичайного раціону можливий у міру загоєння тканин та зменшення вираженості больового синдрому.

Після великих втручань (наприклад при видаленні занурювальної ранули):

• уникати фізичного навантаження, нахилів голови та підйому важких предметів протягом 2–4 тиж;
• за потреби — тимчасово обмежити шкільні чи робочі навантаження.

Догляд за ротовою порожниною:

• регулярне полоскання антисептичними розчинами (наприклад хлоргексидином) для профілактики інфекції;
• уникати механічного подразнення у ділянці швів (жорсткої їжі, зубної щітки);
• за наявності швів — контроль хірурга до моменту зняття або розсмоктування (Huzaifa M. et al., 2023).

Профілактика мукоцеле

Хоча мукоцеле зазвичай носять доброякісний характер і не становлять загрози життю, їх розвиток можна попередити шляхом усунення провокувальних факторів:

• уникати травм слизової оболонки ротової порожнини. Важливо не кусати губи, щоки чи язик, оскільки це найчастіша причина травмування малих СЗ. Важливим є акуратне вживання жорсткої або гарячої їжі, яка може спричинити термічне або механічне пошкодження слизової оболонки. У дітей — контроль шкідливих звичок (смоктання губи, жування олівців);
• догляд за порожниною рота — регулярна гігієна рота, профілактика стоматитів та гінгівітів. Необхідно використовувати м’які зубні щітки, щоб не травмувати слизову оболонку; регулярно відвідують стоматолога з метою діагностики та усунення джерел хронічного подразнення;
• уникнення шкідливих звичок — відмова від куріння. Куріння викликає хронічне подразнення слизової оболонки та зумовлює розвиток запалень малих СЗ;
• обережність при стоматологічних втручаннях — під час проведення стоматологічних процедур (пломбування, встановлення брекетів, протезування) важливо уникати травмування вивідних проток СЗ.

Прогноз мукоцеле СЗ

Загалом прогноз при мукоцеле та ранулах сприятливий. Найчастіше ці новоутворення є безболісними, доброякісними і не викликають тяжких ускладнень чи загрози життю. Мукоцеле та ранули мають доброякісний перебіг і зазвичай не потребують агресивного лікування, якщо не викликають функціональних порушень. При рецидиві чи значному дискомфорті доцільно повне видалення ураженої залози як метод вибору.

Найнижча частота рецидивів відзначається при радикальному хірургічному видаленні мукоцеле або ранули разом із ураженою СЗ. Інші методи, зокрема марсупіалізація, аспірація або малоінвазивне втручання, асоціюються з більш високим ризиком рецидивів. За даними останніх педіатричних досліджень, частота рецидивів після оперативного втручання становить 6–8% (Huzaifa M. et al., 2023).