Що таке міхурово-сечовідний рефлюкс? Класифікація
Міхурово-сечовідний рефлюкс (МСР) — це патологічний стан, при якому відбувається зворотний струм сечі із сечового міхура в сечоводи і далі в чашково-мискову систему нирок. У низці випадків цей процес супроводжується проникненням сечі вглиб ниркової тканини — аж до канальців, що особливо небезпечно за наявності інфекції сечових шляхів, оскільки спричиняє формування рубцевих змін у нирках.
Розвиток МСР може бути пов’язаний як з функціональною незрілістю клапанного механізму в зоні гирла сечоводу, так і з анатомічними порушеннями його будови. Точна поширеність цього стану невідома: за різними даними, його діагностують у 1:20–200 новонароджених, а серед дітей раннього віку виявляють у 25–40% випадків. У дітей із клінічно вираженими інфекціями сечовивідних шляхів МСР діагностується частіше у хлопчиків, ніж у дівчаток.
Характерною є виражена сімейна схильність до цього захворювання: його діагностують у близько 1/4 братів і сестер пацієнтів, а також більш ніж у 1/3 дітей батьків з цією патологією. Передбачається аутосомно-домінантний тип успадкування з неповною пенетрантністю, проте конкретних генетичних мутацій, відповідальних за розвиток МСР, на сьогодні не встановлено.
МСР призводить до формування рубцевих змін у нирковій тканині. У розвитку цього процесу ключову роль відіграють інфекції сечовивідних шляхів, підвищення тиску в ниркових канальцях, а також активація ренін-ангіотензин-альдостеронової системи. Імовірність прогресування рубцювання зростає за наявності низки несприятливих факторів, серед яких виділяють високий рівень рефлюксу, жіночу стать, пізніший вік виявлення захворювання, часті епізоди інфекцій сечових шляхів та ознаки дисфункції нижніх відділів сечовидільної системи.
Ступінь вираженості МСР оцінюють за допомогою мікційної цистоуретрографії, виокремлюючи 5 стадій.
На I стадії відзначається зворотний струм сечі тільки в сечоводі. II стадія характеризується поширенням рефлюксу на чашково-мискову систему без структурних змін. При III стадії фіксують помірне розширення сечоводу і миски, що супроводжується згладжуванням чашок. IV стадія проявляється більш вираженою дилатацією та звивистістю сечоводу, а також розширенням миски з частковим збереженням структури сосочків. V стадія є найбільш тяжкою і супроводжується значним розширенням і деформацією сечоводу і чашково-мискової системи, руйнуванням чашечок і вираженим порушенням контурів ниркових сосочків.
Клінічна картина МСР
Клінічні прояви МСР багато в чому визначаються його ступенем, а також статтю та віком пацієнта, станом ниркової функції та наявністю супутніх аномалій сечовидільної системи, таких як подвоєння нирки або задній уретральний клапан. При легких формах захворювання симптоми найчастіше відсутні, і патологія може протікати приховано. Для рефлюксу І–ІІ ступенів характерна висока ймовірність мимовільного розрішення: у близько 90% випадків патологія зникає до віку, коли дитині виповнюється 5 років.
У частини пацієнтів можуть відмічатися ознаки порушення функції нижніх сечових шляхів, включно з імперативними позивами до сечовипускання, затримкою сечі, ослабленням струменя та епізоди нетримання. Нерідко ці прояви поєднуються з порушеннями з боку кишечнику, особливо із запором. МСР підвищує ризик розвитку інфекцій сечових шляхів та може спричиняти поширення інфекції вгору, викликаючи ураження нирок та розвиток пієлонефриту, особливо за наявності внутрішньониркового ретроградного струму сечі.
Найбільш серйозним ускладненням є формування рефлюксної нефропатії, що супроводжується рубцюванням та поступовою деформацією ниркової тканини. При двосторонньому процесі це може призвести до розвитку хронічної хвороби нирок. У разі одностороннього ураження можлива компенсаторна гіпертрофія здорової нирки, проте у пацієнта можливо зафіксувати артеріальну гіпертензію, стійку протеїнурію та лейкоцитурію.
Діагностика МСР
Діагностика МСР ґрунтується на поєднанні клінічної оцінки та інструментальних методів дослідження. Важливе значення має фізикальне обстеження, в якому обов’язково враховується сімейний анамнез, оскільки наявність цієї патології у батьків, братів чи сестер значно підвищує ймовірність її виявлення у пацієнта.
У грудних дітей із повторними епізодами інфекцій сечових шляхів, що супроводжуються гарячкою, ключовим методом підтвердження діагнозу є мікційна цистоуретрографія. У дітей старшого віку за підозри на МСР додатково оцінюють функцію нижніх сечових шляхів та стан шлунково-кишкового тракту. Для цього використовують щоденники сечовипускання та дефекації, це дозволяє виявити супутні функціональні порушення.
У діагностичний комплекс також входять урофлоуметрія, за її допомогою можна оцінити характер сечовипускання та наявність залишкової сечі, а також ультразвукове дослідження нирок (УЗД) та сечового міхура, що проводиться як до, так і після спорожнення. Рішення щодо проведення мікційної цистоуретрографії ухвалюється індивідуально, з урахуванням клінічної ситуації. Особливу увагу приділяють дітям із сімей, де вже діагностовано МСР: для них рекомендують раннє проведення візуалізаційних досліджень, іноді вже після першого епізоду інфекції сечових шляхів.
У процесі динамічного спостереження пацієнтів з МСР основна увага приділяється клінічному перебігу захворювання та загальному стану хворого. Сприятливий прогноз характерний для стабільних форм рефлюксу низького ступеня, особливо у випадках, коли зникають ознаки дисфункції нижніх сечових шляхів та відсутні рецидиви інфекцій сечової системи.
У разі необхідності проведення контрольного обстеження замість традиційної мікційної цистоуретрографії можна використовувати ізотопну цистографію, за її допомогою можна значно знизити променеве навантаження, що особливо важливо для дівчаток і молодих жінок. УЗД, а також DMSA-сцинтиграфія відіграють важливу роль у виявленні рубцевих змін ниркової тканини, які є однією з морфологічних ознак рефлюксної нефропатії. У випадках, коли терапія, що проводиться, виявляється неефективною, додатково може бути виконане уродинамічне дослідження для більш детальної оцінки функції сечовидільної системи.
Після проведення антирефлюксного лікування — це може бути хірургічне втручання або ендоскопічна корекція — пацієнти потребують регулярного спостереження. Сюди належать періодичне УЗД нирок та сечового міхура, а також контроль артеріального тиску, оскільки хронічне ураження нирок може протікати безсимптомно та призводити до розвитку хронічної хвороби нирок.
Лікування МСР
Ключовим аспектом ведення пацієнтів із МСР є забезпечення стерильності сечі, оскільки інфекції суттєво підвищують ризик пошкодження нирок. При виникненні ознак інфекції сечових шляхів із гарячкою необхідно якомога раніше розпочати емпіричну антибактеріальну терапію, бажано протягом перших 48 год від початку перших симптомів.
При більш тяжких формах МСР, коли є високий ризик формування рубців ниркової тканини, може бути показано тривале профілактичне застосування антимікробних препаратів у низьких дозах. Найчастіше призначають нітрофурантоїн, ко-тримоксазол або інші засоби, що чинять уроантисептичну дію. Така терапія також проводиться у пацієнтів з нейрогенним сечовим міхуром, сечокам’яною хворобою та після хірургічних втручань на сечовивідних шляхах.
Вибір методу інвазивного лікування визначається індивідуально та залежить від клінічного перебігу захворювання. Ендоскопічна корекція: введення препарату в ділянку патологічно зміненого гирла сечоводу з метою усунення МСР. У більш тяжких випадках, особливо при IV–V ступені, показано відкрите хірургічне втручання — реімплантація сечоводу. Підставою для операції є повторні епізоди інфекцій з гарячкою та ознаки прогресуючого ураження нирок.
У пацієнтів із хронічним ураженням нирок, що вже сформувалося, підтримання стерильності сечі та проведення терапії, спрямованої на уповільнення прогресування хронічної хвороби нирок, дозволяє суттєво відстрочити розвиток нефропатії та зберегти функцію нирок протягом багатьох років.