Що таке метаморфопсія?

Метаморфопсія — це симптом порушення зорових функцій при різних макулярних захворюваннях. Метаморфопсія впливає на центральний зір і спотворює зовнішній вигляд лінійних об’єктів. Це може виникнути в одному або обох очах.

Метаморфопсія докладно описана Марком Амслером (Mark Amsler) — швейцарським лікарем-офтальмологом, професором офтальмології Лозанського (University of Lausanne) та Цюріхського університетів (Universität Zürich). У 1945 р. він створив та впровадив у світову офтальмологічну практику тест Амслера — метод діагностики центрального поля зору.

Часто метаморфопсія передує клінічній появі макулопатії. Іноді метаморфопсія сприймається хворим як «нестабільність» зору, а не як точна деформація предметів з легкими неусвідомленими та мимовільними рухами ока з метою кращого фокусування об’єкта.

До особливих видів метаморфопсії належать мікропсія (сприйняття об’єктів менше, ніж вони є насправді) та макропсія (сприйняття об’єктів більше, ніж вони є насправді). Згідно з результатами дослідження, мікропсію діагностують частіше, ніж макропсію (Ugarte M. et al., 2006).

Причини метаморфопсії

Метаморфопсія є частим наслідком структурних змін сітківки, що призводять до зміщення великої кількості зовнішніх шарів сітківки з неправильною передачею світлового сигналу (Midena E. et al., 2015).

Метаморфопсія може бути симптомом різних захворювань органа зору, що уражують сітківку та жовту пляму, таких як:

• вікова макулярна дегенерація (ВМД);
• діабетичний та недіабетичний макулярний набряк;
• порушення вітрооретинального інтерфейсу;
• відшарування сітківки;
• центральна серозна хоріоретинопатія (ЦСХ);
• крововиливи у сітківку;
• макулярна дірка;
• ретинальний васкуліт;
• очний гістоплазмоз;
• епіретинальна мембрана (макулярна складка);
• міопія;
• мігрень;
• потилична епілепсія.

Крім того, лікар може діагностувати метаморфопсію при астигматизмі, глаукомі, синдромі «сухого ока», невриті зорового нерва, хворобі Штаргардта, оклюзії артерії сітківки, макулярній телеангіектазії, травмі ока, кератоконусі, ювенільній макулярній дистрофії.

ВМД — це поширена дегенеративна патологія, що уражує макулу (частина ока, яка дозволяє бачити чітко та детально). ВМД — основна причина втрати зору серед осіб похилого віку. ВМД пов’язана з генетичними порушеннями, можливо, факторами довкілля (палінням).

При ВМД та метаморфопсії:

• у 45% усіх пацієнтів діагностують візуальні спотворення ліній (під час читання газет чи на екрані дисплея під час перегляду);
• у 22,6% — виявляють візуальні спотворення ліній, коли хворий дивиться на віконні рами та книжкові полиці;
• у 21,6% — фіксують візуальні спотворення ліній, коли пацієнт дивиться на плитку у ванній;
• у 18,6% — діагностують візуальні спотворення ліній, коли хворий дивиться на обличчя людей.

Макулярний набряк — це стан, при якому рідина накопичується в макулі. Ця рідина може випливати з навколишніх кровоносних судин, причиною пошкодження яких є цукровий діабет, хірургічні втручання на очах, увеїт або запалення судинної оболонки ока або середнього шару ока.

Ця додаткова рідина призводить до набухання та потовщення макули, викликаючи спотворення зору.

Відшарування сітківки

Коли сітківка відокремлюється від структур, що її підтримують, розвивається погіршення зору. Відшарування сітківки зазвичай починається на периферії сітківки. При відшаруванні сітківки необхідно негайне лікування, щоб запобігти незворотній втраті зору. Симптоми відшарування сітківки — цятки в очах («мушки») або спалахи світла в очах.

Крововиливи в сітківку. Деякі захворювання, такі як цукровий діабет та артеріальна гіпертензія, можуть пошкодити кровоносні судини та спричинити кровотечу. Інші причини крововиливу у сітківку включають травму ока, голови.

Макулярні дірки — рідкісне явище, що розвивається внаслідок вікових змін зору, коли макула розтягується під час відшарування склоподібного тіла. Оскільки макулярні отвори з часом можуть збільшуватися, необхідно розпочати своєчасну терапію (Krоyer K. et al., 2008).

Вітреомакулярна тракція аналогічна до розвитку макулярних дірок, оскільки її відзначають через відшарування склоподібного тіла. Однак при вітреомакулярній тракції також відшаровується склоподібне тіло та розвивається метаморфопсія.

Очний гістоплазмоз — захворювання, що викликається грибом Histoplasma capsulatum з ураженням очей. Histoplasma capsulatum — це гриб, що виявляється в посліді птахів і кажанів, спори якого зазвичай потрапляють у дихальні шляхи з розвитком гістоплазмозу легень. При поширенні інфекції на очі у пацієнта діагностують аномальний ріст кровоносних судин під сітківкою, що може спричинити метаморфопсію.

Епіретинальна мембрана, також названа «макулярною складкою», є тонким шаром тканини, що наростає над макулою. Мембрана непрозора та нагадує рубцеву тканину, тому її важко побачити.

Міопія (близорукість) високого ступеня тяжкості класифікується як порушення зору –6,00 діоптрій або вище. У міру прогресування міопії сітківка у задній частині ока може розтягуватися. Згодом це може призвести до відмирання клітин макули, що може спричинити появу сліпих плям та спотворення зору.

Центральна серозна хоріоретинопатія розвивається, коли рідина витікає із судинної оболонки — шару тканини під сітківкою. Оскільки ця рідина накопичується між судинною оболонкою та сітківкою, розвивається невелике відшарування сітківки та спотворення зору.

Мігрень — форма первинного головного болю, що характеризується вираженим болем з односторонньою локалізацією. До початку розвитку мігрені у багатьох людей виникає мігренозна аура. Мігренозна аура часто включає зорові симптоми, такі як спалахи світла, зигзаги або сліпі плями, а також метаморфопсію. Також існують рідкісні випадки мігренозних аур, що викликають короткі періоди зорових галюцинацій, коли певні об’єкти здаються більшими або меншими, ніж зазвичай (синдром Аліси в Країні чудес).

Потилична епілепсія — рідкісна форма епілепсії, коли порушується зір у людини. Фокальні судоми в потиличній частині головного мозку можуть виявлятися зоровими галюцинаціями та/або метаморфопсіями.

Ці типи судом (або сенсорних нападів аури) можуть бути помилково прийняті за мігрень, оскільки схожі симптоми. Різниця в тому, що фокальні сенсорно-зорові напади зазвичай тривають менше 2 хв, тоді як мігрень може тривати кілька годин або днів.

Прояви метаморфопсії

При метаморфопсії пацієнт може виявити, що:

• прямі об’єкти, наприклад, покажчик напрямку на дорожньому знаку видається хвилястим;
• плоскі речі, наприклад, сам дорожній знак виглядає округлим;
• форми, наприклад, обличчя, можуть виглядати спотвореними;
• об’єкти здаються меншими, ніж вони є насправді (мікропсія), або більшими, ніж вони є (макропсія).

Діагностика метаморфопсії

Для діагностики метаморфопсії лікар-окуліст може використовувати кілька методів діагностики. Марк Амслер (Marc Amsler) наголошував на важливості раннього виявлення причини порушень зору, яка може бути непомітна при офтальмоскопічному дослідженні очного дна і не може бути діагностована при стандартному кількісному обстеженні зорових функцій, наприклад, під час перевірки гостроти зору.

Використання сітки Амслера

Сітка Амслера є карткою, на якій намальовані вертикальні та горизонтальні паралельні лінії через кожні 5 мм, що утворюють абсолютно правильний квадрат зі стороною 10 см. Коли сітка представлена ​​на відстані 28–30 см, кожен маленький квадрат зі стороною 5 мм формує кут 1° . Таким чином, вся сітка має висоту 20° і ширину 20°, по 10° з кожної сторони від центру. Так, за допомогою сітки досліджуються центральні 10° сітківки навколо точки фіксації. Сліпа пляма знаходиться за межами сітки приблизно на 5° за межами носа.

Хворий повинен фіксувати центральну точку сітки та не дозволяти погляду блукати. Після цього необхідно поставити питання хворому для виявлення сприйняття метаморфопсії: «Чи є лінії, що перетинаються в сітці, прямими та абсолютно паралельними від початку до кінця, особливо поблизу центру? Квадратики правильної форми і абсолютно рівні?».

Дифузна метаморфопсія виявляється як генералізована деформація всієї сітки настільки, що її краї перестають бути паралельними, а внутрішні лінії згинаються у великі хвилі.

Існує сітка Амслер для домашнього моніторингу. Однак домашній моніторинг із використанням цієї сітки має ряд обмежень, таких як:

• необхідність хорошого зору для читання, щоб розрізняти лінії;
• відсутність контролю фіксації під час тестування;
• неінтерактивний характер тестування;
• неможливість кількісної оцінки метаморфопсії;
• низька чутливість та погана продуктивність при оцінці кількох ліній, представлених по периферії (через «ефект скупченості»).

Диференціальна периметрія (ДП) необхідна для оцінки амплітуди зміщення фоторецепторів. Цей метод базується на теорії про те, що локальне усунення групи фоторецепторів викликає зсув проєкції поля зору задіяних фоторецепторів. ДП проводять за допомогою кінетичної периметрії Гольдмана (робоча відстань становить 50 см) з використанням червоних та зелених фільтрувальних окулярів, чорних бінокулярних мішеней для фіксації та червоних та зелених селективних монокулярних стимулів (за Гольдманом — III та IV) з накладанням зображень очного дна. ДП — об’єктивний тест для точного та детального вивчення захворювань жовтої плями, що характеризуються механічним ослабленням або скупченням фоторецепторів, таких як макулярні отвори чи складки.

М-діаграма (M-chart) — призначена для кількісної оцінки тяжкості метаморфопсії. Цей метод базується на тому факті, що якщо пряму лінію замінити пунктирною лінією та змінити інтервал між точками з дрібного на грубий, спотворення лінії зменшується зі збільшенням інтервалу між точками, поки в кінцевому підсумку пунктирна лінія не стане прямою.

М-діаграми складаються з 19 пунктирних ліній з інтервалом між точками 0,2–2° кутів огляду. Існує 2 типи M-діаграми: тип 1 з однією пунктирною лінією та тип 2 з двома пунктирними лініями на кожній діаграмі. Відстань дослідження встановлена на рівні 30 см, а мета фіксації — 0,3°.

Спочатку пацієнту показують вертикальну пряму лінію. Якщо хворий каже, що пряма лінія неправильна або вигнута, лікар послідовно демонструє наступні діаграми з пунктирними лініями. Коли пацієнт зазначає, що пунктирна лінія — пряма, враховується кут зору та оцінюється метаморфопсія. Після цього M-діаграма повертається на 90° і виконується той самий тест із використанням горизонтальних ліній. Однією з переваг M-діаграми є простота відповіді, спотворена лінія чи ні.

При метаморфопсії діагностують високочастотні спотворення на M-діаграмі (на ранніх стадіях і виявляються тонкими пунктирними лініями) і низькочастотні спотворення (на пізніх стадіях захворювання, фіксуються по всіх видах ліній, включаючи грубі пунктирні лінії) (Midena E. et al., 2015).

Оптична когерентна томографія (ОКТ). Для візуалізації сітківки лікар може порекомендувати зробити ОКТ для отримання детального зображення сітківки і шарів судин, що її кровопостачають. Обстеження займає близько 15 хв.

Лікування метаморфопсії

Метаморфопсія є симптомом, тому потрібна терапія основної патології.

Багато можливих причин метаморфопсії можна лікувати хірургічним шляхом або медикаментозно. Як тільки лікар підтвердить діагноз, він зможе запропонувати найефективніше лікування, яке допоможе відновити чіткий зір.