Мастит

Що таке мастит?

Мастит — це захворювання грудної залози, що характеризується розвитком інфекційного чи неінфекційного запалення. Найчастіше відзначається в жінок репродуктивного віку, але ризик розвитку захворювання існує незалежно від віку. Запалення грудної залози також може розвиватися у чоловіків.

Мастит: форми

Найбільш частою формою маститу є лактаційний, який розвивається у тих, хто годує грудьми. Розвиток такої форми маститу зазвичай пов’язаний із застоєм молока та інфікуванням через пошкоджену шкіру (наприклад тріщини сосків). Найчастіше діагностують протягом перших 6 тиж після пологів. Симптоми: локальне почервоніння, біль, набряк, гарячка. За оцінками експертів, лактаційний мастит розвивається у близько 30% тих, хто годує грудьми.

Нелактаційні мастити:

• перидуктальний мастит — це складне доброякісне запальне захворювання грудної залози з тривалим перебігом та високим ризиком рецидиву після лікування;
• ідіопатичний гранулематозний мастит — рідкісне, з тривалим перебігом запальне захворювання грудної залози. Воно характеризується формуванням болісного утворення у грудях, яке поступово збільшується у розмірі. Це доброякісна патологія.

Нелактаційні мастити — це хронічні запальні захворювання.

Мастит: причини

Чому розвивається лактаційний мастит?

Лактаційний мастит зазвичай викликається застоєм молока, який виникає, коли молоко погано видаляється з грудей. Розвиток лактаційного маститу зумовлюють травми соска, труднощі з прикладанням до грудей немовляти, надмірна кількість молока, пропуск годування або використання накладок на соски. Водночас мастит спричиняється ретроградним поширенням бактерій через тріщини сосків. Також відіграє роль дисбіоз грудної залози.

Лактаційний мастит — це багатофакторне захворювання.

У розвитку перидуктального та ідіопатичного гранулематозного маститу мають значення складні взаємодії обструкції проток, інфекції та імунні реакції. Водночас їхня точна етіологія на сьогодні залишається не до кінця дослідженою.

Перидуктальний мастит (синоніми: плазмоклітинний або періареолярний мастит) — це хронічний запальний процес, переважно у періареолярній ділянці, при якому часто розвиваються нелактаційні субареолярні абсцеси.

Чинники ризику розвитку перидуктального маститу:

• куріння;
• ожиріння;
• втягування сосків;
• гіперпролактинемія;
• пізній початок менструації;
• збільшення віку перших пологів.

Ймовірна роль бактеріальної флори та особливо імунних реакцій, що виникають у відповідь на бактеріальну інфільтрацію. За оцінками експертів, імунна дисрегуляція, особливо опосередкована Т-хелперними клітинами (Th2 та Th27), збільшує вираженість запалення при перидуктальному маститі.

За оцінками експертів, закупорка грудних проток призводить до їх поступового розширення та пошкодження через накопичення секрету та клітинного детриту, а потім розривів та проникнення аеробних та анаеробних бактерій. У подальшому розвивається запалення, що поширюється на інтерстиціальну тканину навколо протоки, формуються запальні маси та абсцеси, особливо субареолярні, та нориці.

Ідіопатичний гранулематозний мастит — це рідкісне запальне захворювання грудної залози. При цьому типі маститу характерно формування неказеозних гранульом усередині часток грудної залози. Виділяють специфічний та неспецифічний гранулематозний мастит. При специфічному гранулематозному маститі вдається ідентифікувати причину його розвитку (інфекції чи системні аутоімунні захворювання). Деякі експерти виділяють кістозний нейтрофільний гранулематозний мастит, який пов’язаний із інфекцією Corynebacterium.

Ризик розвитку ідіопатичного гранулематозного маститу пов’язаний з такими факторами, як період вагітності та годування грудьми (у зв’язку із залишковим застоєм молока, який пошкоджує часточки та викликає гіперчутливість або імунні реакції), гіперпролактинемія, травма, цукровий діабет, прийом гормональних контрацептивів. Ці фактори зумовлюють підвищення секреції молока у грудній залозі або порушення імунного мікросередовища, викликаючи місцеве запалення. Також можлива роль аутоімунного запалення та дефіциту альфа-1-антитрипсину.

Мастит: патогенез

Лактаційний мастит — це запальне захворювання грудної залози, що розвивається під час годування грудьми. Це одна з найчастіших причин припинення годування грудьми. Мастит розвивається внаслідок застою молока, гіперлактації та інфікування. Застій молока може зумовлювати звуження проток. До закупорки протоки може призводити підвищене утворення грудного молока та недостатнє спорожнення під час годування. Гіперемія та набряк строми, пов’язані з гіперлактацією, можуть погіршити обструкцію проток, створюючи умови для зростання бактерій. При лактаційному маститі існує високий ризик формування абсцесів грудної залози, особливо за наявності травм тканин (тріщин сосків або травм при інтенсивному масажі грудей або зціджуванні). Зовнішніми факторами ризику застою молока і маститу також є носіння тісного бюстгальтера або використання тугого паска безпеки в автомобілі.

Перидуктальний мастит часто пов’язаний з обструкцією проток, викликаною метаплазією, при якій циліндричний епітелій заміщається плоским зроговілим і кератинізовані маси блокують грудні протоки. Ця закупорка може призвести до розширення проток, застою та подальшого розриву, викликаючи запалення, інфекцію та формування нориці.

Ідіопатичний гранулематозний мастит розвивається внаслідок пошкодження епітеліальної вистилки грудних проток, що призводить до витоку їхнього вмісту в прилеглу сполучну тканину часточок. Це може викликати локалізовану запальну реакцію, яка характеризується міграцією лімфоцитів та макрофагів у перидуктальній зоні, що призводить до виникнення неказеозних гранульом. Ці гранульоми, сконцентровані в часточках, складаються з імунних клітин, таких як гігантські клітини Лангерганса, плазматичні клітини, лімфоцити та епітеліоїдні гістіоцити. Можливе формування абсцесів.

Мастит: діагностика

Лактаційний мастит: перебіг захворювання

Лактаційному маститу часто передує або нагрубання грудних залоз, або вогнищева закупорка протоки.

Лактаційний мастит: симптоми

• Вогнищеве щільне набрякле та болісне ураження однієї грудної залози;
• почервоніння шкіри, часто у вигляді клиноподібних плям;
• ущільнення в грудях, що визначається пальпаторно;
• шкіра грудей гаряча на дотик;
• біль у грудях (масталгія) або печіння, вираженість яких збільшується під час годування дитини;
• фебрильна гарячка;
• тахікардія;
• озноб;
• міалгія;
• загальне нездужання, невмотивована втома.

Нелактаційний мастит: клінічні прояви

Перидуктальний мастит: симптоми

• Періареолярне або субареолярне утворення;
• біль;
• почервоніння;
• втягування соска;
• густі виділення із соска;
• абсцес грудної залози;
• дренуючі нориці.

Клінічні прояви варіюють залежно від тривалості захворювання. При гострому перидуктальному маститі уражена грудна залоза еритематозна, набрякла, тепла і болісна, часто формуються абсцеси. Характерні гарячка та нездужання. При підгострому перебігу системні симптоми зазвичай усуваються, але локальні ознаки зберігаються. Може визначатися пальповане утворення, шкіра над яким має темно-червоний колір. При хронічному перебігу визначаються глибоко розташовані новоутворення, часто в зоні ареоли. Характерні загострення та ремісії. При цьому можуть розвинутися хронічні свищі і рани, що постійно гнояться.

Ідіопатичний гранулематозний мастит: клінічна картина

• Болісне еритематозне одностороннє м’яке утворення у грудній залозі (у будь-якому квадранті цієї залози, за винятком ділянки під ареолою);
• виділення із соска;
• зміни шкіри (виразки, виникнення нориць);
• збільшення пахвових лімфатичних вузлів;
• можливі набряк, біль у суглобах та вузлувата еритема нижніх кінцівок.

Які форми має ідіопатичний гранулематозний мастит (таблиця)

Додаткові методи обстеження: як підтверджується діагноз маститу?

Лактаційний мастит

• Діагноз лактаційного маститу встановлюється першочергово на підставі анамнезу та клінічних даних.
• Ультразвукове дослідження грудної залози (нерегулярні гіпоехогенні скупчення гнійного вмісту).
• Бактеріологічний посів грудного молока для виявлення резистентних патогенів (наприклад метицилінрезистентного золотистого стафілококу) у пацієнтів без зменшення вираженості симптомів через 48 год після старту антибіотикотерапії.
• Пункційна біопсія під контролем ультразвуку.
• Бакпосіви крові слід проводити за наявності клінічної підозри на бактеріємію.

Обстеження при нелактаційному маститі

• Лабораторні дослідження (загальний аналіз крові, рівень С-реактивного білка).
• Ультразвукове дослідження. При передуктальному маститі характерні ураження неправильної форми, розширення проток >3 мм із внутрішніми ехосигналами чи рухомими виділеннями. При ідіопатичному гранулематозному маститі характерні гіпоехогенні, неправильної форми утворення з трубчастим поширенням, набряк паренхіми, свищеві ходи до шкіри, розширення проток та пахвова лімфаденопатія.
• Мамографія може бути рекомендована як початковий метод візуалізації для невагітних і тих, що не годують грудьми, віком 30 років і старше, у яких розвинулися нові симптоми з боку грудної залози, проте отримані дані при гострому маститі, особливо у молодих жінок із щільною тканиною грудної залози, часто неспецифічні.
• Магнітно-резонансна томографія (МРТ).
• Біопсія є золотим стандартом діагностики нелактаційного маститу.
• Культуральне та мікроскопічне дослідження рідини, аспірованої з абсцесів або зразків тканин.

Мастит: лікування

Лікування залежить від форми маститу.

Як лікувати лактаційний мастит?

Лікування лактаційного маститу включає:

• відпочинок;
• достатнє споживання рідини;
• продовження годування грудьми за вимогою; рекомендується починати годування з ураженого боку;
• відмова від використання накладок на соски;
• носіння підтримувального бюстгальтера;
• лімфодренажний масаж, зворотне розм’якшення тиском;
• за необхідності — використання молоковідсмоктувачів;
• нестероїдні протизапальні препарати, парацетамол;
• використання холодних компресів;
• пробіотики;
• антибактеріальну терапію.

Рекомендується продовжити годування грудьми.

Пацієнткам слід пояснювати, що не слід:

• агресивно масажувати груди.
• Використовувати будь-які масажні пристрої.
• Робити компреси на груди.
• Прикладати тепло.

Антибактеріальна терапія при лактаційному маститі:

• терапія першої лінії: диклоксацилін, флуклоксацилін або цефалексин протягом 10–14 днів.
• Як терапію другої лінії застосовують кліндаміцин 300 мг 4 рази на добу протягом 10–14 днів або триметоприм-сульфаметоксазол.
• У тяжких випадках показаний ванкоміцин.

Основа лікування перидуктального маститу — хірургічне втручання (промивання грудних проток та малоінвазивні методи висічення, а у тяжких випадках — широке висічення або пластична хірургія). Реконструктивні методи: пересадка дермо-залозистих клаптів. На додаток до хірургічного лікування проводиться антибіотикотерапія препаратами широкого спектру дії.

Лікування ідіопатичного гранулематозного маститу: антибіотикотерапія, застосування глюкокортикостероїдів, імуносупресантів, нестероїдних протизапальних препаратів та хірургічне втручання. При гіперпролактинемії застосовується бромокриптин.

У легких випадках з невеликими ураженнями (<1–2 см) може бути рекомендована вичікувальна тактика, оскільки ідіопатичний гранулематозний мастит може спонтанно розрішитися протягом 6–12 міс.

Диференційна діагностика

• Нагрубання грудних залоз.
• Закупорка протоки.
• Абсцес грудної залози.
• Кіста грудної залози.
• Галактоцеле.
• Флегмона грудної залози.
• Запальна карцинома грудної залози.
• Жировий некроз.
• Ектазія протоки.
• Аутоімунне захворювання (наприклад гранулематоз Вегенера та артеріїт Такаясу).
• Туберкульозний мастит.
• Саркоїдоз.
• Лепра.
• Хвороба котячої подряпини.
• Грибкові інфекції (гістоплазмоз та криптококоз).

Мастит: прогноз

Ризик рецидиву лактаційного маститу становить 65–85%.

Ризик рецидиву перидуктального маститу сягає 50%. Особливо високий ризик фіксується у жінок, що палять.

Ідіопатичний гранулематозний мастит може рецидивувати. Водночас близько 50% випадків захворювання спонтанно регресують.

Мастит: ускладнення

• Припинення годування грудьми при лактаційному маститі.
• Абсцес грудної залози.
• Формування нориці.
• Рецидив маститу.
• Рубцювання та деформація тканин грудної залози.

Важливо, що лактаційний мастит не підвищує ризик розвитку раку грудної залози.

Мастит: профілактика

Профілактика маститу включає:

• підвищення поінформованості про симптоми та ознаки, раннє звернення по медичну допомогу для своєчасної діагностики та лікування;
• відмова від куріння;
• підтримання належної гігієни грудей;
• уникати носіння тісних бюстгальтерів;
• у разі годування грудьми — уникати використання накладок на соски або інших пристроїв на грудях;
• регулярне та повне спорожнення грудей під час годування грудьми, чергування положень під час годування для забезпечення належного дренажу та своєчасне усунення пошкоджень сосків для запобігання інфекціям.