Лентиго

Содержание

Лентиго

Лентиго — це доброякісні пігментовані плями на шкірі, що розвиваються через підвищену активність епідермальних меланоцитів. На відміну від ластовиння (ефелідів), які зникають за відсутності впливу сонця, лентиго — стійке і не усувається без впливу сонця.

Злоякісне лентиго (lentigo maligna) — це передракова форма меланоми, яка розвивається із доброякісного сонячного лентиго. Зазвичай проявляється у вигляді нерегулярної коричневої макули на хронічно пошкодженій сонцем шкірі, особливо на голові та шиї, у осіб похилого віку.

Сьогодні лентиго визначається як меланома in situ (melanoma in situ — MIS), тобто початкова стадія меланоми, обмежена епідермісом, що виникає на шкірі, пошкодженій сонячним випромінюванням. Якщо пухлина починає проникати глибше в дерму, її називають злоякісним лентиго — меланомою (lentigo maligna melanomа), що означає перехід до інвазивної форми захворювання.

Уперше лентиго описав Джон Хатчінсон (John Hutchinson) у 1890 р. і назвав «меланотичним ластовинням Хатчінсона».

У першій половині XX ст. лентиго сприймали по-різному: одні вважали його доброякісним новоутворенням, інші — інфекційним процесом, а треті — передраковим станом через його повільний ріст. Тоді використовувалися такі терміни, як «сполучний невус», «інфекційні старечі веснянки» та «обмежений передраковий меланоз».

Лентиго є третім за поширеністю підтипом меланоми, становлячи 4–15% усіх меланом та 10–26% меланом на голові та шиї. Середній вік встановлення діагнозу — 66–72 роки порівняно з 45–57 роками для інших підтипів меланоми. Жінки хворіють частіше, ніж чоловіки (співвідношення 1,7:1) (Xiong M. et al., 2022).

Причини лентиго

Основною причиною розвитку лентиго є ультрафіолетове (УФ) випромінювання, особливо його накопичувальна дія протягом життя. Відповідно до результатів дослідження, лентиго частіше розвивається внаслідок тривалого перебування на сонці, тоді як інші види меланоми, наприклад, вузликова меланома і меланома, що поверхнево поширюється, пов’язані з періодичними, але тяжкими формами сонячних опіків.

Австралійські вчені встановили, що ризик лентиго підвищується при тривалому проживанні у спекотному кліматі, високій сонячній активності, наявності актинових пошкоджень шкіри (пошкодження шкіри, пов’язані з накопиченням УФ-випромінювання) та перенесених немеланомних пухлин шкіри. Лентиго найчастіше розвиваються на обличчі — ділянці, що постійно піддається сонячному впливу.

Також лентиго частіше діагностують у осіб похилого віку, що, ймовірно, пов’язано з багаторічним впливом сонця.

УФ-випромінювання викликає окиснювальне пошкодження клітин і призводить до характерних мутацій у ДНК (C>T і CC>TT), які стосуються важливих генів, що беруть участь у сигнальних шляхах MAPK і PI3K, включно з BRAF, NRAS і KIT. Згодом додаткові мутації в CCND1, CDKN2A та p53 зумовлюють перетворення клітин на злоякісні.

На відміну від інших типів меланоми, при лентиго частіше діагностують мутації в KIT, тоді як для інших підтипів, таких як меланома, що поверхнево поширюється, більш характерні мутації в BRAF. Також патогенну роль відіграють мутації в CCND1, MITF, NRAS та p53, впливаючи на ріст та розвиток пухлини.

Крім УФ-випромінювання, додатковими факторами ризику можуть бути рентгенівське випромінювання, гормони (естроген та прогестерон) та деякі види фарби для волосся.

Крім того, лентиго частіше діагностують в осіб з генетичними захворюваннями, пов’язаними з високою чутливістю до сонця, такими як окулокутанний альбінізм, пігментна ксеродерма, синдром Вернера та пізня порфірія. При цьому не виявлено зв’язку розвитку лентиго з курінням чи вживанням алкоголю (Xiong M. et al., 2022).

Класифікація лентиго

Існують такі типи лентиго:

• просте;
• сонячне;
• слизова меланотична пляма, яка формується на слизових оболонках;
• злоякісне лентиго (Lentigo malignа);
• злоякісне лентиго-меланома (lentigo maligna melanomа).

Симптоми лентиго

Характеристики простого лентиго:

• зазвичай розвивається у дітей;
• це плями, які мають чіткі контури, округлої або овальної форми. Колір — коричневий або коричнево-чорний;
• розмір — <5 мм у діаметрі;
• локалізація — плями виникають без схильності до ділянок, що піддаються сонячному впливу;
• прості лентиго можуть бути множинними при хворобі Аддісона, коли кількість плям збільшується або вони темніють.

Характеристики сонячного лентиго:

• плями формуються тільки на ділянках, схильних до сонячної дії, особливо на тих, які піддаються максимальному кумулятивному впливу сонця (обличчі, руках, верхній частині тулуба);
• найчастіше діагностують у дорослих, але можуть виявити і у дітей зі світлою шкірою, якщо вони наражаються на значний вплив сонця, наприклад, після тяжких форм сонячних опіків;
• плями можуть варіювати від декількох мм до більш ніж 1 см у діаметрі;
• колір — від червоного до темно-коричневого;
• частота виникнення сонячних лентиго підвищується з віком;
• у дітей з пігментною ксеродермою сонячні лентиго можуть відмічатися в ранньому віці;
• у пацієнтів з окулокутанним альбінізмом ІІ типу часто діагностують великі зазубрені сонячні лентиго.

Характеристики меланотичних плям слизової оболонки:

• формуються на слизовій оболонці, найчастіше на червоній частині нижньої губи, але можуть також розвиватися в ротовій порожнині або на геніталіях;
• ці плями можуть бути одного або декількох відтінків коричневого або чорного кольору, з нерівними межами та плямистою пігментацією;
• плями на геніталіях можуть бути >1 см у діаметрі;
• множинні меланотичні плями можуть бути ознакою вроджених захворювань, таких як синдроми Пейтца — Егерса, Лож’є — Хунцікера і Баннана — Райлі — Рувалькаби (Schaffer J.V. et al., 2023).

Характеристики злоякісного лентиго:

• частіше діагностують на ділянках шкіри, що зазнали тривалого сонячного випромінювання (обличчя, шиї, верхній частині спини, плечах);
• спочатку пляма може бути коричневою або світло-коричневою, але згодом вона може стати темнішою і неоднорідною;
• пляма повільно збільшується в розмірі, досягаючи кількох см у діаметрі;
• пляма може бути округлою або овальною, але згодом може мати нерегулярні та нечіткі краї;
• поступово на поверхні плями можуть з’являтися темніші ділянки, пляма стає асиметричнішою, збільшується в розмірах;
• пляма може бути плоскою або злегка піднятою над поверхнею шкіри, зі зміною текстури (може стати злегка шорсткою);
• клінічно відсутні болісні відчуття, але з часом може виникнути свербіж або запалення в ділянці плями.

Характеристики злоякісної лентиго-меланоми:

• найчастіше розвивається на ділянках, що зазнали значного впливу сонячних променів (обличчі, шиї, грудях, спині, руках);
• пляма стає темнішою, від чорного до темно-коричневого кольору з можливими ділянками різного відтінку — від світлого до чорного;
• злоякісна лентиго-меланома зазвичай більша за розміром, ніж злоякісне лентиго, і може перевищувати декілька см у діаметрі;
• пляма втрачає свою симетричність, стає більш асиметричною, а краї — нерівними та зубчастими;
• злоякісна лентиго-меланома може швидко збільшуватись у розмірі, пляма може починати кровоточити або виразкувати;
• поверхня може бути нерівною, з виразками або кірками. Часто діагностують потовщення або виступ плями над поверхнею шкіри;
• симптоми — біль, свербіж, кровоточивість, запалення або виразки на поверхні (ознаки, які можуть вказувати на розвиток злоякісного процесу).

Злоякісна лентиго-меланома росте повільно, що часто призводить до помилкової діагностики — лікарі можуть плутати з сонячним лентиго або іншими доброякісними ураженнями. Загальний ризик переродження злоякісного лентиго на злоякісну лентиго-меланому оцінюється в близько 5%. Час переходу злоякісного лентиго до злоякісної лентиго-меланоми — <10–50 років (Xiong M. et al., 2022).

Діагностика лентиго

Злоякісне лентиго може бути складно діагностувати неозброєним оком, оскільки ознаки захворювання можуть збігатися з доброякісними шкірними ураженнями (сонячний лентиго та пігментований актинічний кератоз).

Для підвищення точності діагностики рекомендовано використовувати такі методи візуалізації, як:

• дерматоскопія — за її допомогою можна проводити моніторинг поступового розвитку злоякісного лентиго-меланоми, відстежуючи зміни в пігментації фолікулярних усть. Ранні ознаки: дрібні пігментні точки навколо фолікулів (кільцеподібно-зернисті структури, синьо-сірі крапки). Прогресія: точки зливаються, формуючи короткі багатокутні лінії. Пізні стадії: лінії стають темнішими, переходячи в ромбовидні структури, а потім ураження набуває однорідного темно-коричневого або чорного кольору;
• відбивна конфокальна мікроскопія — за її допомогою можна діагностувати зміни на клітинному рівні. Основні критерії злоякісного лентиго / злоякісної лентиго-меланоми: необрізані сосочки, великі педжетоїдні клітини (>20 мкм). Додаткові ознаки: атипові клітини на межі дерми та епідермісу, наявність атипових клітин у фолікулах; клітини, що містять ядро, у дермальних сосочках, фолікулах; клітини, які містять ядро, у дермальних сосочках;
• біопсія — золотий стандарт діагностики. Можливі методи — ексцизійна біопсія (повне висічення ураження з вузькими краями), інцизійна біопсія (забір матеріалу із самої підозрілої або потовщеної частини), широка блюдцеподібна біопсія (висічення всього ураження з достатньою глибиною).

Перед хірургічним видаленням межі пухлини можна уточнити за допомогою лампи Вуда, дерматоскопії, оптичної когерентної мікроскопії (Xiong M. et al., 2022).

Лікування лентиго

Незважаючи на відсутність злоякісного потенціалу сонячного лентиго, вони можуть викликати косметичний дискомфорт, і в цих випадках їх можна видалити з використанням різних методів, таких як:

• кріотерапія із застосуванням рідкого азоту;
• лазерні методи, спрямовані на руйнування меланіну (застосування рубінового лазера) з перемиканням якості (Q-switched), пікосекундного лазера на калій-титанілфосфаті (KTP), пікосекундного олександритового лазера);
• інтенсивне імпульсне світло (широко застосовують для лікування гіперпігментації).

Хоча сонячні лентиго не мають злоякісного потенціалу, вони є маркерами фотопошкодження, що свідчить про підвищений ризик розвитку меланоми та інших форм немеланомного раку шкіри в зрілому віці.

Рекомендації для пацієнтів із сонячними лентиго:

• регулярні огляди шкіри у дітей та підлітків із сонячними лентиго повинні бути обов’язковою частиною щорічного медичного обстеження, що проводиться лікарем;
• особливу увагу слід приділяти пацієнтам з атиповими чи численними невусами;
• за наявності сімейного анамнезу меланоми рекомендовано направлення до дерматолога для більш детального моніторингу та профілактичних обстежень (Schaffer J.V. et al., 2023).

Пацієнтів слід поінформувати про використання сонцезахисних кремів та захисту від сонця. Регулярне використання сонцезахисних кремів запобігає розвитку сонячних лентиго, хоч і не сприяє регресу поточних уражень.

Основним методом лікування злоякісного лентиго є хірургічне висічення. Згідно з результатами дослідження, традиційні хірургічні поля розміром 0,5 см, які застосовуються при мінімально інвазивних втручаннях, є недостатніми для терапії злоякісного лентиго. Для половини пухлин необхідні великі поля для адекватного очищення та запобігання рецидивам, які можуть становити 8–20%.

Відповідно до рекомендацій національної комплексної онкологічної мережі (National Comprehensive Cancer Network — NCCN), рекомендовано використовувати поля 0,5–1,0 см при мінімально інвазивних втручаннях.

Також можна використовувати широке локальне висічення та мікрографічну хірургію за Моосом (МХМ) для лікування лентиго. Згідно з результатами дослідження, частота рецидивів для злоякісного лентиго-меланоми, висічених методом MХМ, становить 0–2% залежно від періоду спостереження (29–44 міс) (Sober A.J. et al., 2024).

Поетапне висічення злоякісної лентиго-меланоми

• Показання — при великих ураженнях (>1 см) або нечітко визначених ураженнях шкіри, особливо на лобі, щоках, ділянці обличчя (включно з повіками, бровами, періорбітальною ділянкою, носом, губами, підборіддям, нижньою щелепою, завушною та скроневою ділянками) або на тулубі / кінцівках з вираженим сонячним пошкодженням та плямистою пігментацією;
• висічення — краї ураження відсікають на глибину дерми із шириною хірургічного краю ≈5 мм. Ураження відправляють на гістологічне дослідження у свіжому вигляді або у формаліні, де зразки маркуються для збереження орієнтації;
• периферичні краї лентиго забарвлюються для детальної оцінки, з кожним сегментом ретельно досліджуються для інвазивної меланоми;
• повторні висічення — якщо краї ураження залишаються позитивними, повторне висічення проводиться через 24–48 год до досягнення негативних країв. Після цього проводиться реконструкція вади. Час відновлення після висічення та реконструкції не впливає на кінцевий результат, а реконструкція з використанням повношарового трансплантату шкіри може знизити ризик післяопераційних ускладнень.

Типи техніки поетапного висічення: квадратна, периметральна, контурна, «спагетті» і серійна дискова.

Згідно з результатами дослідження, частота рецидивів після поетапного висічення становить 0–6% залежно від терміну спостереження (23–138 міс) (Sober A.J. et al., 2024).

Для пацієнтів, які хочуть уникнути операції або мають протипоказання до хірургічного втручання, існує кілька нехірургічних альтернатив:

• застосування іміквімоду 5%;
• променева терапія — фракціонована поверхнева радіотерапія чи промені Гренца. Частота рецидивів становить 5—14%;
• лазерна абляція;
• кріотерапія;
• застосування крему з 5-фторурацилом;
• застосування азелаїнової кислоти;
• хімічний пілінг (Xiong M. et al., 2022).

Крем з гідрохіноном 4% або потрійний комбінований крем з флуоцинолону ацетонідом 0,01%, гідрохіноном 4% та третиноїном 0,05% і захист від сонця можуть висвітлити наявні ураження та зменшити вираженість післязапальної гіперпігментації після кріотерапії. Тонкі себорейні кератози, які іноді помилково вважають за лентиго, не піддаються лікуванню місцевим гідрохіноном (Goldstein A.O. et al., 2024).

Прогноз лентиго

Прогноз для лентиго зазвичай дуже сприятливий. Згідно з результатами дослідження, 5-річна виживаність становить 100%, а 10-річна — 97,1%. Це свідчить, що лентиго не впливає на тривалість життя пацієнта.

Однак, як тільки пухлина стає інвазивною, прогноз погіршується і стає схожим на прогноз інших типів меланоми, у разі наявності яких враховується глибина проростання новоутворення за шкалою Бреслоу. У разі метастазування захворювання може мати несприятливий прогноз, і 5-річна виживаність у таких випадках становить 9–27% (Xiong M. et al., 2022).

Частота рецидивів при стандартному хірургічному висіченні становить 6–9% після середнього часу спостереження 5–10 років (Sober A.J. et al., 2024).