Що таке лангергансаклітинний гістіоцитоз?

Лангергансаклітинний гістіоцитоз (ЛКГ) — ідіопатичне захворювання, що характеризується проліферацією аномальних клітин Лангерганса (антигенпрезентуючих клітин). Синоніми — гістіоцитоз Х, диференційований гістіоцитоз.

Захворювання має характеристики як аномального реактивного, так і неопластичного процесу.

Первинним симптомом розвитку ЛКГ може бути висип на шкірі. Захворювання уражує різні органи, включаючи кістковий мозок, легені, печінку, селезінку, лімфатичні вузли, шлунково-кишковий тракт та гіпофіз. При цьому існують значні індивідуальні відмінності у клінічних проявах, їх інтенсивності та, відповідно, у прогнозі.

ЛКГ може розвинутись у будь-якому віці, але найчастіше діагностується у осіб молодого та середнього віку.

ЛКГ — рідкісне захворювання. У дітей він виявляється із частотою 4–5 нових випадків на 1 млн дітей віком до 15 років на рік. ЛКГ у дорослих діагностується із частотою 1–2 нових випадки на 1 млн дорослого населення на рік.

Лангергансаклітинний гістіоцитоз: етіологія

На сьогодні причину розвитку ЛКГ до кінця не досліджено. Так, обговорюється роль спадковості, куріння, зв’язку з онкологічними захворюваннями. На думку більшості експертів, захворювання є або реактивним, або неопластичним процесом.

Лангергансаклітинний гістіоцитоз: патофізіологія

Патофізіологію ЛКГ на сьогодні до кінця не вивчено. В основі ЛКГ лежить порушення функціонування імунних клітин. Клітини Лангерганса є дендритними антигенпрезентуючими клітинами. Аномальні клітини при ЛКГ характеризуються аномальною проліферацією та зниженням антигенпрезентуючої здатності. Клітини Лангерганса беруть участь у процесах запалення та фіброзу, у тому числі в експресії низки металопротеїназ та медіаторів запалення. Також передбачається, що виникає поліклональна активація клітин імунної системи, включаючи Т-лімфоцити, еозинофіли, нейтрофіли та макрофаги. Вважається, що комбінація або взаємодія цих клітин забезпечують продовження проліферації аномальних клітин Лангерганса. Симптоми захворювання залежать від локалізації інфільтративного процесу. Наприклад, інфільтрація кісткового мозку може призвести до зниження вироблення клітин крові.

Гістологічно виявляють гранулематозне ураження, що містить клітини Лангерганса, еозинофіли, макрофаги, Т-клітини та багатоядерні клітини. Гранули Бірбека є мікроскопічною ознакою захворювання, водночас вони відсутні при ураженні селезінки, печінки та шлунково-кишкового тракту.

Лангергансаклітинний гістіоцитоз: діагностика

Симптоми та ознаки, що виявляються при фізикальному обстеженні, залежать від локалізації ураження на момент звернення.

Лангергансаклітинний гістіоцитоз: симптоми

• Висип є найчастішим проявом. У дітей висип може бути помилково прийнятий за себорею або атопічний дерматит. Важливо, що стандартне лікування себореї та атопічного дерматиту при висипу внаслідок ЛКГ є неефективним. Інтенсивність висипу варіює від одиничного до великого ураження. Можуть виявляти лускаті папули, вузлики чи бляшки, петехії, кров’янисті кірки.
• ЛКГ легень: характерні респіраторні симптоми, непродуктивний кашель, лихоманка, загальна слабкість, ненавмисне зменшення маси тіла, біль у грудній клітці, не пов’язаний з актом дихання, можливий розвиток спонтанного пневмотораксу. Характерна швидкопрогресуюча задишка. Розвиток кровохаркання зазвичай відмічають при приєднанні респіраторних інфекцій. Ураження легень відзначають у 20% хворих.
• ЛКГ кісток: характерні біль у кістках, деструкція кісткової тканини. Ураження кісток виявляють у близько 78% пацієнтів. Найчастіше уражуються кістки черепа, стегнова кістка/таз та ребра.
• Поліурія та полідипсія при ураженні гіпофіза.
• Лімфоаденопатія при ураженні лімфатичних вузлів (виявляється у 30% хворих).
• Можлива гепатоспленомегалія.
• У пацієнтів із тривалим анамнезом ЛКГ відмічають характерні ціаноз слизових оболонок, акроціаноз, потовщення дистальних фаланг пальців рук за типом барабанних паличок.

Лангергансаклітинний гістіоцитоз: додаткові методи обстеження

• Біопсія ураженої ділянки (зазвичай шкіри) є обов’язковою для верифікації діагнозу.
• Ультразвукове дослідження (УЗД) черевної порожнини.
• Загальний аналіз крові (лейкоцитоз, тромбоцитопенія, підвищення швидкості осідання еритроцитів — ШОЕ).
• Загальний аналіз сечі (протеїнурія при ураженні нирок).
• Біопсія кісткового мозку за наявності ознак ураження.
• Визначення рівня натрію у крові. У біохімічному аналізі крові — підвищення рівня печінкових ферментів.
• Тести для виявлення нецукрового діабету при ураженні гіпофіза.
• Рентгенографія органів грудної клітки або комп’ютерна томографія (КТ) — виявляють двобічну дрібновогнищеву дисемінацію. Надалі при ЛКГ легень характерні фіброзні інтерстиціальні зміни паренхіми легень, формування емфізематозних бул, кістозних змін, стільникової легені, плевральних нашарувань.
• Дослідження газів крові — гіпоксемія внаслідок зниження дифузії кисню.
• Зниження сатурації кисню.
• КТ та магнітно-резонансна томографія для виявлення ураження гіпоталамо-гіпофізарної ділянки.
• Позитронно-емісійна томографія (ПЕТ-сканування) із фтордезоксиглюкозою (ФДГ) для раннього виявлення ураження селезінки, лімфатичних вузлів та легень і моніторингу перебігу захворювання під час лікування.
• Функціональне тестування легень (у тому числі для виявлення безсимптомних пацієнтів із ураженням легень). Характерний рестриктивний тип легеневої недостатності.
• Сцинтиграфія кісток.
• Ендоскопічне дослідження тонкої кишки рекомендується пацієнтам із затримкою у розвитку, діареєю та мальабсорбцією.
• Неврологічне обстеження.
• Тестування слуху.
• Аналіз спинномозкової рідини (визначення біомаркерів, таких як гліальний фібрилярний кислий білок, для оцінки початку захворювання та відповіді на терапію).

Лангергансаклітинний гістіоцитоз: лікування

Вибір тактики лікування залежить від локалізації та обсягів ураження органів.

При ізольованих ураженнях шкіри можлива наглядова тактика, оскільки ізольовані ураження шкіри можуть самовиліковуватися, особливо якщо вони розвиваються в дитинстві (вроджений ретикулогістіоцитоз, що самовиліковується). У разі підвищення інтенсивності висипу можуть застосовуватися топічні стероїди, перорально метотрексат або талідомід.

У ряді випадків можливе хірургічне видалення вогнищ ураження.

Показані хіміотерапія, променева терапія, застосування системних глюкокортикостероїдів (преднізон, преднізолон). Найчастіше із хіміотерапевтичних препаратів застосовуються вінбластин, вінкристин, цитозинарабінозид, кладрибін або памідронат.

Променева терапія застосовується при ураженнях кісток.

Трансплантація легень зазвичай не проводиться через високу ймовірність рецидиву захворювання у трансплантаті.

Лангергансаклітинний гістіоцитоз: диференційна діагностика

• Туберкульоз легень.
• Саркоїдоз.
• Лімфангіолейоміоматоз.
• Ентеропатичний акродерматит.
• Акропустульоз новонароджених.
• Вроджений кандидоз.
• Еозинофільний пустульозний фолікуліт.
• Пігментне нетримання (ахроматичне нетримання пігменту).
• Лейкемія.
• Лімфома.
• Мастоцитоз.
• Мієлома.
• Неонатальний пустульозний меланоз.
• Бульозна емфізема легень.

Лангергансаклітинний гістіоцитоз: ускладнення

Ускладнення розвиваються у близько 50% пацієнтів з ЛКГ:

• непрацездатність внаслідок ураження опорно-рухового апарату;
• рубці на шкірі;
• нецукровий діабет;
• порушення слуху;
• нервово-психічні порушення (депресія, тривога та порушення когнітивних функцій та інтелекту);
• легенева недостатність;
• вторинні злоякісні новоутворення (наприклад лімфобластний лейкоз);
• затримка росту;
• цироз печінки;
• затримка статевого дозрівання;
• порушення росту та втрата зубів, руйнування кістки нижньої щелепи;
• легенева гіпертензія;
• фіброз легень;
• летальний наслідок.

Прогноз залежить від того, був початковий прояв захворювання низького (ізольоване ураження шкіри, лімфатичних вузлів або гіпофіза) або високого ризику (ураження селезінки, печінки, кісткового мозку, легень або скелета).