Визначення, етіологія та патогенез кровотеч із нижніх відділів шлунково-кишкового тракту
Кровотеча з нижнього відділу шлунково-кишкового тракту (ШКТ) — це втрата крові з джерела, розташованого дистальніше зв’язки Трейця. При цьому існує відмінність у підходах до визначення меж: частина фахівців встановлює приналежність до нижніх відділів лише товстої кишки, виділяючи тонку кишку як окрему проміжну зону.
Причини кровотеч
Причини таких кровотеч можуть бути різними та залежать від локалізації патологічного процесу. Незважаючи на клінічне припущення про нижнє джерело, у певній частці випадків крововтрата насправді виходить із верхніх відділів травного тракту. За статистикою, у госпіталізованих пацієнтів з підозрою на гостру кровотечу з нижніх відділів ШКТ близько 11–15% випадків джерело кровотечі знаходилося вище, у верхніх відділах. Ще у 2–15% хворих кровотеча була пов’язана з ураженням тонкої кишки, тоді як у більшості ситуацій причиною є патологія товстої кишки.
Клінічні прояви кровотеч із нижніх відділів ШКТ
Кровотеча з нижніх відділів ШКТ може протікати у двох основних формах — гострій та хронічній.
Гостра кровотеча характеризується активною втратою крові, що проявляється виникненням кров’янистих випорожнень. Такий стан може мати тяжкий перебіг, супроводжуючись порушенням гемодинаміки, розвитком шоку та швидким зниженням рівня гемоглобіну внаслідок постгеморагічної анемії.
Хронічна кровотеча відрізняється тривалою або періодичною втратою невеликих об’ємів крові. Згодом це може призводити до розвитку залізодефіцитної анемії. Клінічні прояви в таких випадках можуть бути мінімальними — іноді відзначають лише незначні домішки свіжої крові в калі, або захворювання протікає приховано і виявляють кров тільки за допомогою аналізу на приховану кров.
При гострій кровотечі найчастіше потрібна госпіталізація для надання невідкладної допомоги. На відміну від цього, обстеження пацієнтів із хронічною або прихованою крововтратою зазвичай проводиться амбулаторно.
Основний симптом — наявність крові в калі. Чорний дьогтеподібний кал для цієї патології менш характерний, його можна виявити лише при помірних кровотечах з тонкої кишки або правих відділів товстої кишки. Додаткові симптоми, такі як біль у животі, діарея або ознаки нестабільності кровообігу, залежать від причини та об’єму крововтрати.
Клінічні особливості кровотеч із нижніх відділів ШКТ залежно від джерела
Характер проявів кровотечі багато в чому визначається його причиною та локалізацією.
Однією з найчастіших причин є дивертикули товстої кишки. Незважаючи на те що самі собою дивертикули діагностують досить часто, клінічно значуща кровотеча розвивається тільки у невеликої частини пацієнтів. У таких випадках воно зазвичай проявляється появою крові у калі, розвивається раптово і нерідко самостійно припиняється. Больовий синдром, як правило, відсутній. Діагноз встановлюється переважно шляхом виключення інших можливих джерел крововтрати у пацієнта з виявленими дивертикулами.
Інша важлива група причин — судинні зміни, такі як ангіектазії та ангіодисплазії. Їхня частота підвищується з віком, а найбільш типова локалізація — права половина товстої кишки. Кровотеча при цих станах найчастіше протікає без болю. Клінічна картина може варіювати: від явного виділення крові з калом до формування дьогтеподібного випорожнення або прихованої крововтрати, що виявляється тільки лабораторно. Вираженість проявів залежить від ступеня пошкодження судин та об’єму крововтрати.
При раку товстої кишки крововтрата частіше має тривалий, хронічний характер. У більшості випадків вона проявляється прихованою присутністю крові в калі, що виявляється лабораторно. Явні кров’янисті виділення фіксують рідше, вони характерні для пухлин, розташованих у лівих відділах ободової кишки.
Запальні ураження кишечнику також можуть супроводжуватися кровотечею. Наприклад, при ішемічному коліті, який частіше діагностують у пацієнтів похилого віку, кровотечі зазвичай передує раптовий переймоподібний біль у животі. Ураження частіше локалізується в ділянці селезінкового або ректосигмоїдного вигину ободової кишки, при цьому пряма кишка, як правило, залишається інтактною. При інфекційних та інших запальних захворюваннях кишечнику кров’яні виділення зазвичай поєднуються з додатковими симптомами — діареєю, болем у животі та підвищенням температури тіла.
Однією з найпоширеніших причин кровотеч є геморой, на частку якого припадає близько 5–10% випадків. Крововтрата при цьому зазвичай незначна, але може повторюватися. Характерною ознакою є наявність невеликої кількості свіжої крові, яка не поєднується з каловими масами і може залишатися на поверхні калу або туалетному папері. Виражені та клінічно значущі кровотечі при цьому стані виявляють відносно рідко.
Діагностика кровотеч із нижніх відділів ШКТ: допоміжні методи
Ключову роль у виявленні джерела кровотечі відіграють інструментальні методи дослідження, за допомогою яких можна не тільки встановити причину, а й за необхідності одразу провести терапевтичне втручання.
Основним діагностичним способом вважається колоноскопія. За її допомогою можна детально оглянути товсту кишку, а також термінальний відділ клубової кишки (при проведенні ілеоколоноскопії). При гострій кровотечі цей метод допомагає виявити джерело крововтрати в більшості випадків. Крім візуальної оцінки слизової оболонки, за допомогою колоноскопії можна взяти біопсійний матеріал і виконати лікувальні процедури. Однак для проведення необхідно попередньо підготувати кишечник, а при цьому можуть бути труднощі при вираженій кровотечі. Крім того, за допомогою цього методу неможливо оцінити стан тонкої кишки і він пов’язаний із певним ризиком ускладнень.
Комп’ютерна томографічна ангіографія є сучасним малоінвазивним методом, який все частіше використовується у клінічній практиці. З його допомогою можливо ефективно виявити джерело активної кровотечі за достатньої швидкості крововтрати. Незважаючи на високу інформативність, цей метод не передбачає можливості одночасного лікування та пов’язаний з використанням контрастних речовин, що може обмежувати його використання.
Класична ангіографія залишається важливим інструментом, особливо у ситуаціях, коли потрібна як діагностика, так і негайне втручання. З її допомогою можна візуалізувати джерело кровотечі та виконати емболізацію судин. Тим не менш доступність методу обмежена, а його проведення пов’язане з ризиком серйозних ускладнень, включно з ішемічними пошкодженнями кишечнику, травмами судин, утворенням гематом та несприятливим впливом контрастних речовин на нирки.
Сцинтиграфія з використанням еритроцитів, мічених технецієм, належить до високочутливих радіологічних методів. Вона дозволяє виявляти навіть мінімальні крововтрати, починаючи з близько 0,1 мл/хв. Перевагою дослідження є його безпека: відсутній ризик пошкодження судин, а також немає необхідності застосування контрастних речовин. Проте метод має й обмеження — з його допомогою складно точно визначити локалізацію джерела кровотечі та встановити її причину.
Капсульна ентероскопія є сучасним малоінвазивним способом візуалізації слизової оболонки тонкої кишки по всій його довжині. Цей метод особливо важливий при обстеженні пацієнтів із хронічними або рецидивними кровотечами, коли за допомогою стандартних досліджень важко отримати відповідь. Незважаючи на безпеку та інформативність, капсульна ентероскопія не дозволяє взяти біопсію або здійснити лікувальні маніпуляції. Крім того, її використання протипоказане за підозри на виражену механічну кишкову непрохідність.
Ендоскопічна ентероскопія дозволяє детальніше досліджувати тонку кишку і за необхідності виконати лікувальні втручання. Існує кілька її варіантів. Метод «push»-ентероскопії проводиться через рот з використанням подовженого ендоскопа, нерідко педіатричного колоноскопа, і це дає можливість оглянути дванадцятипалу кишку і часто проксимальні відділи худої кишки. Більш розширені можливості надає ентероскопія із використанням спеціальних апаратів з 1 або 2 балонами, що дозволяє досліджувати практично всю тонку кишку та виконати лікувальні маніпуляції. Однак цей метод є інвазивним і не завжди доступний, тому частіше використовується при хронічних або повторюваних кровотечах. В окремих ситуаціях можна провести інтраопераційну ендоскопію.
Для виявлення прихованої крововтрати використовують лабораторні методи, такі як імунохімічний тест або гваякова проба. Перший відрізняється вищою чутливістю, тоді як при проведенні другого потрібне дотримання певних дієтичних обмежень. Позитивний результат вказує на наявність прихованої кровотечі у ШКТ, проте негативний не виключає його повністю, тому такі тести не замінюють ендоскопічні методи діагностики за наявності клінічних підозр.
Обов’язковою частиною обстеження є проктологічний огляд, що включає пальцеве дослідження прямої кишки та аноскопію. Це дозволяє оцінити стан анального каналу та виявити можливі локальні джерела кровотечі.
Діагностичний алгоритм при гострій кровотечі з нижніх відділів ШКТ
Обстеження пацієнтів із гострою кровотечею має починатися негайно та включати комплексний підхід. Насамперед проводять фізикальне обстеження, обов’язково з пальцевим дослідженням прямої кишки, а також призначають лабораторні аналізи та за необхідності розпочинають реанімаційні заходи.
Згідно з рекомендаціями Британського товариства гастроентерологів (British Society of Gastroenterology), важливим етапом є оцінка гемодинамічного стану пацієнта за допомогою індексу Альговера (шокового індексу), який розраховується як відношення частоти серцевих скорочень до артеріального систолічного тиску. Залежно від отриманого показника пацієнтів розподіляють на гемодинамічно стабільних (індекс ≤1) та нестабільних (індекс >1), що визначає подальшу тактику ведення.
У стабільних пацієнтів кровотечу додатково оцінюють за ступенем вираженості — як значну або незначну, наприклад, з використанням шкали Окленда (Oakland score). У разі масивної крововтрати першочерговим методом діагностики є гастроскопія, оскільки при тяжкому перебігу джерело кровотечі нерідко локалізується у верхніх відділах шлунково-кишкового тракту, навіть якщо клінічно це проявляється виділенням крові з калом.
При хронічній або рецидивній кровотечі, що проявляється невеликими домішками свіжої крові в калі або на його поверхні, джерело найчастіше локалізується в аноректальній зоні. Найбільш поширеними причинами є геморой та анальна тріщина, а також патологічні зміни прямої кишки, включно з наслідками променевої терапії, новоутвореннями, великими поліпами або виразковими вадами.
У діагностиці ключове значення має ретельне обстеження аноректальної зоні. Воно включає пальцеве дослідження прямої кишки, аноскопію та ректоскопію, що дозволяє виявити локальні джерела кровотечі.
Якщо у пацієнта є тривожні симптоми, такі як анемія, зміна характеру випорожнень або незрозуміле зменшення маси тіла, а також при обтяженому сімейному анамнезі, показано більш поглиблене обстеження. У таких випадках проведення колоноскопії рекомендується навіть у пацієнтів віком молодше 40 років для виключення більш серйозної патології.
Лікування кровотеч із нижніх відділів ШКТ
Терапія при гострій кровотечі спрямована першочергово на швидку стабілізацію стану пацієнта, а потім на зупинку крововтрати або запобігання її повторному виникненню, якщо кровотеча припинилася самостійно. Специфічних лікарських засобів, здатних надійно зупинити таку кровотечу, немає, тому основне значення мають інвазивні методи впливу.
Найбільш широко використовуються ендоскопічні методи гемостазу. До них належить локальне введення розчину епінефрину в ділянку джерела кровотечі, що сприяє звуженню судин та зменшенню вираженості крововтрати. Також використовуються різні термічні методики, включно з коагуляцією за допомогою зонда, моно- або біполярної діатермії, а також аргоноплазмову коагуляцію. Додатково можуть використовуватися механічні методи, як-от накладання судинних кліпсів, а також застосування спеціальних гемостатичних порошків. У низці випадків проводиться селективна емболізація судини, що кровоточать, за допомогою ангіографічних технологій.
Якщо ці методи виявляються неефективними чи неможливими, вдаються до хірургічного лікування. Воно може бути як плановим, наприклад, при вроджених аномаліях або пухлинних процесах, так і екстреним, коли зупинити кровотечу іншими способами не вдається.