Контрактура Дюпюїтрена

Содержание

Контрактура Дюпюїтрена (КД) (долонний фіброматоз) — це міофібробластичне захворювання, яке уражує долонну та пальцеву фасцію кисті та призводить до контрактурних деформацій (утворення вузлових ущільнень та тяжів).

Найчастіше при КД уражаються IV (безіменний) та V (мізинець) пальці. Захворювання починає розвиватися на долоні у вигляді безболісних вузлових ущільнень, що формуються вздовж поздовжніх ліній натягу. Згодом у пацієнтів можуть розвинутися прогресуючі контрактури, що погіршує їхню здатність друкувати, працювати з тонкими інструментами, грати на музичних інструментах.

КД часто буває двосторонньою; при односторонньому ураженні права кисть частіше уражується, ніж ліва. У більшості випадків у хворих наявний сімейний анамнез, у якому КД діагностують у чоловіків (Walthall J. et al., 2024).

КД найчастіше відмічають у популяціях північноєвропейського / скандинавського походження. Згідно з результатами дослідження, загальна успадковуваність становить 80%. КД рідко діагностують у популяціях Південної Європи та Південної Америки та в осіб негроїдної та монголоїдної раси. Більш молодий вік початку КД пов’язаний з вищою тяжкістю прогресування захворювання.

Причини КД

КД — це генетичне захворювання, яке успадковується за аутосомно-домінантним типом, з багатофакторною етіологією.

Основну етіологію розвитку КД не визначено, основна патофізіологія — проліферація фібробластів та відкладення колагену, що призводить до контрактур долонної фасції.

Етіологічні фактори КД:

• цукровий діабет;
• епілепсія;
• куріння;
• травма кисті;
• алкоголізм;
• туберкульоз;
• вірус імунодефіциту людини / синдром набутого імунодефіциту (ВІЛ, СНІД);
• судинні захворювання.

КД є хронічним захворюванням. Хірургічна резекція може супроводжуватися ремісією, яка триває роками, або раннім рецидивом.

Предиктори рецидиву КД:

• позитивний сімейний анамнез;
• двостороннє захворювання;
• вік початку захворювання молодше 50 років;
• хвороба Леддерхозе (ідіопатичний фіброз підошовного апоневрозу);
• хвороба Пейроні (пластична індурація пеніса);
• подушечки Гаррода («подушечки кісточок пальців», або «вузлики Гаррода»).

Патофізіологія КД

Відповідно до теорії Аль-Каттан (Al-Qattan) у людини з генетичною схильністю до розвитку КД у результаті куріння, цукрового діабету, травми, алкоголізму виникає мікросудинна ішемія. Локалізована ішемія в долонній фасції викликає перетворення аденозинтрифосфату на гіпоксантин та ксантиндегідрогенази на ксантиноксидазу.

Ксантиноксидаза діє як каталізатор окиснення гіпоксантину в ксантин та сечову кислоту; це перетворення призводить до утворення вільних радикалів. Вільні радикали зумовлюють проліферацію фібробластів та продукцію численних цитокінів. Інтерлейкін-1 (ІЛ-1) є найбільш поширеним цитокіном при КД, і через свій рецептор збільшує вироблення трансформувального фактора росту бета (TGF-бета), фактора росту фібробластів, епідермального фактора росту та тромбоцитарного фактора росту. Це середовище цитокінів та факторів росту призводить до проліферації фібробластів та їх диференціації в міофібробласти (основний тип клітин при КД).

Надалі виникає трансформація фібробластів у міофібробласти. Сплайсинг фібронектину впливає на зв’язування колагену. Активація тромбоцитів виробляє лізофосфатидну кислоту (ЛФК). ЛФК є сигнальною молекулою для проліферації клітин та скорочення міофібробластів. Після зв’язування з рецептором на міофібробластах ЛФК призводить до зниження циклічного аденозинмонофосфату та підвищення внутрішньоклітинного рівня кальцію. Ці події опосередковують скорочення гладких м’язів міофібрил усередині міофібробласту.

Нормальна долонна фасція переважно складається з колагену I типу, при КД підвищується рівень колагену III типу. Надмірна продукція колагену III типу відбувається через підвищену щільність фібробластів, вторинну відносно підвищеної стимуляції та зменшення кількості випадків апоптозу, а також дисбалансу між колагеназами та їх ендогенними інгібіторами.

Зрештою формується контрактура через надмірне відкладення колагену III типу та утворення поперечних зв’язків між міофібробластами та колагеном.

У прогресуванні КД виділяють 3 фази:

• проліферативну — формується гіперклітинний вузол з великими міофібробластами та незрілими фібробластами;
• інволюційну — формується щільна мережа міофібробластів. Фібробласти локалізуються вздовж ліній натягу та виробляють більше колагену, відбувається збільшення співвідношення колагену III типу до колагену I типу;
• залишкову — міофібробласти зникають, залишаючи фіброцити як переважну клітинну лінію, формується щільна, багата колагеном тканина або рубець.

Фактори ризику рецидиву КД після лікування включають чоловічу стать, початок захворювання у осіб віком молодше 50 років, двостороннє захворювання, сімейний анамнез (залучення братів і сестер / батьків) або наявність хвороби Гаррода, Леддергоспі або Пейроні.

Існують також генетичні фактори, пов’язані з КД. Згідно з результатами дослідження виявлено 9 генетичних локусів, які містять гени, що кодують білки в сигнальному шляху Wnt, який регулює проліферацію та диференціацію фібробластів при фіброматозі. 6 цих локусів містять гени, що кодують білки, які беруть участь у передачі сигналів Wnt, включно з RSPO2, WNT4 і SRFP4. На сьогодні описано 26 генетичних локусів (Walthall J. et al., 2024).

Класифікація КД

У хірургічній практиці використовують систему стадіювання КД, розроблену Р. Тубіаною (Tubiana R. et al., 1968), яка ґрунтується на оцінці загальної деформації згинання кожного ураженого пальця (табл. 1). Згідно з оригінальним методом Р. Тубіани, вимірювання проводилися за допомогою гоніометра для визначення ступеня згинальної контрактури у п’ястно-фалангових, проксимальних та дистальних міжфалангових суглобах (Ruettermann M. et al., 2024).

Також існує оцінка ступеня тяжкості КД (табл. 2). Переглянута система стадіювання Р. Тубіани включає оригінальні вимірювання загальної згинальної деформації та 9 інших клінічних об’єктивних критеріїв (Hindocha S. et al., 2008).

Таблиця 2. Оцінка ступеня тяжкості КД (переглянута система стадій Р. Тубіани)

Симптоми КД

КД прогресує дуже повільно — протягом кількох років.

Ознаки та симптоми КД можуть включати:

• вузлові ущільнення (вузлики) — у пацієнта може сформуватися один або декілька невеликих вузликів на долоні (часто в дистальній складці долоні). Спочатку вузлики можуть бути безболісними. Згодом пацієнт може скаржитися на наявність болісних вузлових ущільнень кисті. У деяких випадках на шкірі біля вузликів можуть з’явитися «ямки» або глибокі вм’ятини;
• тяжі — вузлуваті ущільнення можуть потовщуватися і скорочуватися, що призводить до утворення щільних тяжів тканини під шкірою. Ці тяжі можуть обмежувати або перешкоджати випрямленню або розсуванню I–IV пальців та великого пальця (формування фіксованих згинальних контрактур пальців у п’ястково-фалангових та проксимально-міжфалангових суглобах);
• контрактури — в міру того, як підшкірна тканина натягується, один або кілька пальців можуть бути притягнуті до долоні, і пацієнту може бути складно розвести пальці вбік. Найчастіше уражуються безіменний палець і мізинець, але можуть бути уражені будь-які або всі пальці.

Навіть якщо захворювання двостороннє, тяжі можуть бути несиметричними. У більшості випадків пальпація вузлових ущільнень не викликає болю, якщо не здавлений ліктьовий нерв. Крім того, вузлові ущільнення можуть стати болісними за наявності тендовагініту.

Діагностика КД

При фізикальному огляді при КД можна діагностувати:

• збліднення шкіри при витягуванні пальця;
• безболісні тяжі проксимальніше вузлових ущільнень;
• ямки та заглиблення в місці ураження;
• болісні подушечки суглобів пальців над проксимальними міжфаланговими суглобами;
• якщо в патологічний процес втягнена підошовна фасція, це вказує на хворобу Леддерхозе.

Додаткові дослідження:

• лабораторні дослідження (загальний аналіз крові, біохімічний аналіз крові, загальний аналіз сечі, визначення рівня глюкози у плазмі крові);
• рентгенографія кисті;
• ультразвукове дослідження кисті (можна діагностувати потовщену долонну фасцію та вузлики).

Рекомендовано провести тест Х’юстона — лікар просить пацієнта покласти долоню на стіл. Тест вважається позитивним, якщо пацієнт не може випрямити пальці та тримати руку повністю рівно.

Лікування КД

Варіанти терапії КД включають консервативне лікування, голкову апоневротомію, ін’єкцію колагенази та/або хірургічну резекцію та фасціотомію.

Консервативне лікування КД

Для осіб з безболісною стабільною КД без порушення функцій рекомендовано спостереження у лікаря (кожні 6 міс — для оцінки прогресування захворювання). Під час спостереження пацієнта важливо вчасно визначити та розпочати лікування до того, як процес стане тяжким (контрактура п’ястково-фалангового суглоба >30° або контрактура проксимального міжфалангового суглоба >15°).

На ранній стадії захворювання хворим на КД можливе проведення фізіотерапії.

Варіанти фізіотерапії включають нічне розгинальне шинування кисті, різні вправи і фрикційний поперечний масаж (масаж сполучних тканин, що розщеплює рубцеву тканину і перетворює її на більш гнучку, податливу та функціональну, здорову м’яку тканину). Згідно з результатами дослідження у 80% усіх пацієнтів з КД, які використовували нічні шини для витягування, діапазон поліпшення становить 2–12°.

Якщо пацієнт скаржиться на болісність вузлових ущільнень (стадії N та N/1), рекомендовані ін’єкції кортикостероїдів в осередки уражень. Важливо, що ін’єкції кортикостероїдів можуть призвести до атрофії жирової тканини кисті, зміни пігментації та розриву сухожиль.

Лікар також може призначити тамоксифен, інгібітори фактора некрозу пухлини, 5-флуороурацил, іміквімод, застосування ін’єкцій ботулотоксину.

Променева терапія

На ранній стадії захворювання (стадії N та N/1) ефективна променева терапія. Вона пригнічує проліферацію фібробластів та чинить протизапальну дію, запобігаючи погіршенню патологічного процесу. Ускладнення променевої терапії — еритема (25% випадків), сухість шкіри (2,5% випадків), рідко — злоякісне новоутворення. Частота рецидиву КД (стадія N та N/1) становить 20% через 8,5 року після променевої терапії, для пізніших стадій КД — 80% через 8,5 року (Ruettermann M. et al., 2024).

Ферментотерапія ін’єкціями колагенази

Clostridium histolyticum — це грампозитивна бактерія, яка виробляє низку токсинів, серед яких колагеназа. Вона викликає лізис патологічного колагену III типу (не впливає на колаген типу IV, який необхідний у базальній мембрані кровоносних судин та нервів). Ферментотерапія ін’єкціями колагенази рекомендована пацієнтам з I та II стадіями КД.

Для лікування контрактури п’ястково-фалангового суглоба застосовують 0,25 мл колагенази, для лікування проксимальних міжфалангових контрактур — 0,20 мл. Після ферментотерапії рекомендовано нічне витягування пальця шиною протягом 6 міс. Згідно з результатами досліджень лікування за допомогою ін’єкцій колагенази сприяє скороченню контрактури на 75%, частота рецидивів становить 35%. Ускладнення ін’єкцій включають локальний набряк м’яких тканин (78% випадків), розрив шкіри (24%), розрив сухожиль (4%), гематому (25%), регіонарний больовий синдром.

Черезшкірна голкова апоневротомія

Черезшкірна голкова апоневротомія — процедура полягає в черезшкірному поділі фасціальних тяжів за допомогою голки для підшкірних ін’єкцій; застосовують при I та II стадіях КД. Перевага цієї процедури полягає в тому, що її можна проводити під місцевою анестезією в амбулаторних умовах. Ускладнення після черезшкірної голкової апоневротомії — шкірні рани (20%), локальний набряк м’яких тканин (6%), ушкодження нервів (2%), інфекція (1%), ушкодження судин (<1%) (Ruettermann M. et al., 2024). Частота рецидивів КД після голкової апоневротомії становить 58% (Boe С. та ін., 2021).

Хірургічне лікування

При КД III–IV стадій рекомендовано проводити часткову або повну хірургічну фасціотомію.

Часткова долонна фасціотомія — обмежена резекція ураженої тканини, при якій невеликі сегменти тяжів вирізаються через невеликі розрізи, що дозволяють подовжуватися пальцю. Для подовження скороченої шкіри хірурги застосовують пластику Бруннера або Z-пластику.

Необхідно бути обережними під час фасціотомії, щоб зберегти нейроваскулярні пучки. Частота рецидивів КД через 1–2 роки після фасціотомії становить 30%, через 3–5 років — 15% та через 10 років — менше 10%. Наразі часткова фасціотомія залишається найбільш поширеним методом лікування КД і може вважатися еталонним стандартом.

Ускладнення часткової долонної фасціотомії — локальний набряк м’яких тканин (у 10% випадків), скутість суглобів (10%), некроз клаптя шкіри (10%), інфекція (7%), розходження країв рани (5%), ушкодження судин (4%), ушкодження нервів (3%), гематома (3%), рани шкіри (1%) (Ruettermann M. et al., 2024).

Повна долонна фасціотомія (дермофасціотомія) — резекція всієї долонної та пальцевої фасції, включно з незміненими тканинами, а також підшкірний жир і шкіру на долонній поверхні руки, що покривають тяж. Сухожилля, що залишилося, і пальцеві судинно-нервові пучки покривають за допомогою трансплантата шкіри повної товщини, взятого з передпліччя або плеча. Вона показана при хронічних пальцевих контрактурах або рецидиві після часткової долонної фасціотомії.

Ускладнення повної долонної фасціотомії — розходження країв рани (10%), шкіри (8%), ушкодження судин (6%), ушкодження нервів (6%), гематома (<1%) (Ruettermann M. et al., 2024).

У пацієнтів з тяжкою формою КД або рецидивом КД можуть виконувати ампутацію пальця або артродез. Ці втручання призводять до вкорочення пальця, але дозволяють уникнути рецидиву КД (Dutta A. et al., 2020).

Реабілітація після операції КД

Після операції пацієнтам рекомендовано курс реабілітації. Цілі реабілітації полягають у зменшенні вираженості набряку, підвищенні функціональності кисті та зниженні ймовірності рецидиву КД у довгостроковій перспективі. Фізіотерапію слід проводити не менше 3 міс, щоб запобігти рецидиву контрактур.

Післяопераційна реабілітація рук включає регулярні вправи, лікування рубців та набряків, а також використання динамічних і статичних шин. Ці терапевтичні втручання слід розпочинати після запальної фази загоєння ран, яка зазвичай досягає піку через 3–5 днів після операції (табл. 3). Вважається, що ефективне післяопераційне ведення становить до 50% від загальних результатів хірургічного лікування, що наголошує на важливості відповідної терапії (Walthall J. et al., 2024).

Комплекс післяопераційних вправ для пацієнтів з КД (виконувати 4–6 р/добу з повторенням кожної вправи по 10 разів):

• вправа 1-ша — розсунути пальці якнайширше, а потім знову звести їх разом;
• вправа 2-га — стискаючи і розтискаючи руку настільки, наскільки можна, стиснути кулак, торкнувшись кінчиками пальців долоні;
• вправа 3-тя — використовуючи неоперовану руку, розтягнути уражений(-і) суглоб(-и) назад, а потім вперед настільки, наскільки можливо;
• вправа 4-та — покласти оперовану руку долонею вгору і покласти її на стіл, обережно натиснути на уражені пальці, випрямивши їх настільки, наскільки це можливо. Утримувати це положення протягом 2–3 с, а потім розслабити руку;
• вправа 5-та — покласти оперовану руку долонею вниз на стіл, використовувати неоперовану руку, щоб випрямити уражені пальці настільки, наскільки це можливо. Утримувати це положення протягом 2–3 с, а потім розслабити руку.

Прогноз КД

Чим більша тривалість КД, тим несприятливіший прогноз. Несприятливі прогностичні фактори: контрактура п’ястково-фалангового суглоба, вторинна фасціотомія, контрактура п’ястково-фалангового суглоба мізинця; контрактура п’ястково-фалангового суглоба після вторинної фасціотомії.