Конʼюнктивіт
Содержание
Кон’юнктивіт — це запалення тонкої слизової оболонки ока (кон’юнктиви). Захворювання характеризується розширенням судин кон’юнктиви, що призводить до її гіперемії та набряку із супутніми виділеннями.
Більшість видів кон’юнктивіту минають самостійно, але деякі з них прогресують і можуть спричинити серйозні очні та екстраокулярні ускладнення.
Важливо розрізняти первинне захворювання кон’юнктиви та хвороби, при яких запалення кон’юнктиви є вторинним проявом системного чи очного захворювання. Наприклад, сухість очей і блефарит — найчастіші причини запалення кон’юнктиви і їх лікування має бути спрямоване саме на усунення етіологічного чинника.
Алергічний кон’юнктивіт є однією з найпоширеніших форм кон’юнктивіту.
Класифікація кон’юнктивіту
Кон’юнктивіт поділяється на дві основні групи:
- неінфекційний;
- інфекційний.
За характером перебігу кон’юнктивіт буває:
- гострим;
- хронічним;
- рецидивуючим.
Неінфекційні типи кон’юнктивіту включають:
- алергічний (пил, пилок, пилові кліщі);
- механічний/токсичний (внаслідок тривалого використання контактних лінз, індивідуальної непереносимості бримонідину, апраклонідину, дипівефрину);
- імуноопосередкований;
- неопластичний.
Інфекційний кон’юнктивіт поділяється на:
- вірусний (Adenovirus, Herpes simplex virus, Varicella Zoster virus);
- бактеріальний (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis та інші).
Етіологія та патогенез кон’юнктивіту
Бактеріальний кон’юнктивіт характеризується надмірним ростом бактерій, інфільтрацією епітеліального шару кон’юнктиви.
У більшості випадків збудниками є Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae та Haemophilus influenzae. Neisseria gonorrhoeae викликає гострий кон’юнктивіт. Chlamydia trachomatis, Staphylococcus aureus та Moraxella lacunata — збудники хронічного кон’юнктивіту.
Інфекція передається або при прямому контакті з виділеннями інфікованої людини (зазвичай при контакті очей з руками), або через поширення бактерій із прилеглих слизових оболонок та придаткових пазух носа. Пряме інфікування та запалення поверхні кон’юнктиви також уражують прилеглі анатомічні структури, такі як рогівка, що може призводити до розвитку кератокон’юнктивіту.
Найбільш частою причиною вірусного кон’юнктивіту (90%) є аденовірус, ДНК-вірус, позбавлений оболонки, який належить до сімейства Adenoviridae.
У дітей фарингокон’юнктивальна лихоманка внаслідок зараження аденовірусами 3-го, 4-го та 7-го типів призводить до розвитку гострого фолікулярного кон’юнктивіту з лихоманкою, фарингітом, періаурикулярною лімфаденопатією. Епідемічний кератокон’юнктивіт — тяжка інфекція, асоційована з аденовірусними серотипами 8, 19 та 37.
Герпетична інфекція (Herpes Simplex virus) часто є причиною фолікулярного кон’юнктивіту. Varicella Zoster викликає запалення або при прямому потраплянні в очі чи ураженні шкіри, або при вдиханні інфікованих аерозольних частинок. Кон’юнктивіти, спричинені вірусами групи герпесу, зазвичай однобічні.
Алергічний кон’юнктивіт — це запалення поверхні ока у відповідь на сезонні (наприклад пилок), побутові (наприклад пилові кліщі) або інші алергени.
Головним патологічним механізмом розвитку сезонного алергічного кон’юнктивіту є реакція гіперчутливості І типу. Вона активує гладкі клітини кон’юнктиви внаслідок перехресного зв’язування алергеном поверхневих IgE-рецепторів. Це призводить до дегрануляції та вивільнення гістаміну, лейкотрієнів, протеаз, простагландинів, цитокінів та хемокінів. Усі ці речовини викликають пропотівання судин, що зумовлює подальшу інфільтрацію клітин еозинофілів і нейтрофілів та набряк.
При цілорічному алергічному кон’юнктивіті відбувається інфільтрація кон’юнктиви еозинофілами, нейтрофілами та невеликою кількістю Т-клітин.
Клінічна картина кон’юнктивіту
| Вид конʼюнктивіту | Симптоми |
| Бактеріальний конʼюнктивіт | |
| Негонококовий | Одно- або двобічний. Змішана кон’юнктивальна ін’єкція, гнійні або слизово-гнійні виділення |
| Гонококовий | Одно- або двобічний. Виражений набряк повік, помірна кон’юнктивальна ін’єкція, значні гнійні виділення, збільшення та болючість преаурикулярних лімфовузлів.
Інфільтрація або виразка рогівки, яка може прогресувати до перфорації |
| Хламідійний | Одно- або двобічний. Відчуття стороннього тіла в оці, сльозотеча, світлобоязнь. Фолікулярний кон’юнктивіт, хемоз, папілярна гіпертрофія, паннус рогівки (дифузне помутніння з вростаннями судин у рогівку з боку лімба), рубцювання рогівки, рубцевий виворот повік, трихіаз, недостатність гладких клітин лімба, точковий кератит |
| Вірусний | |
| Adenovirus | Раптовий початок. Одно- чи частіше двобічний. Змішана кон’юнктивальна ін’єкція, водянисті виділення, фолікулярна реакція нижньої тарзальної кон’юнктиви, хемоз, набряк та еритема повік. Преаурикулярна лімфаденопатія, петехії та субкон’юнктивальні крововиливи, точковий кератит, що прогресує до переднього стромального кератиту, формування псевдомембран, екхімоз повік |
| Herpes Simplex virus | Зазвичай однобічний. Змішана ін’єкція кон’юнктиви, рідкі виділення, легка фолікулярна реакція кон’юнктиви. Може бути двобічним у пацієнтів із атопією чи ослабленим імунітетом. Везикулярний висип або виразка повік, плеоморфний або поверхневий деревоподібний кератит |
| Varicella Zoster | Одно- або двобічний. Змішана кон’юнктивальна інфекція, рідкі виділення, легка фолікулярна реакція кон’юнктиви. Точковий кератит при первинному захворюванні або деревоподібний кератит у разі рецидиву. Везикулярний висип шкіри або виразка повік, плеоморфний або деревоподібний кератит |
| Алергічний/механічний | |
| Сезонний алергічний | Двобічний. Набряк повік, періорбітальна гіперпігментація, ін’єкція кон’юнктиви, хемоз, рідкі або незначні слизові виділення |
| Гігантський папілярний кон’юнктивіт | Асоційований із тривалим використанням контактних лінз.
Гіпертрофія сосочків верхньої тарзальної кон’юнктиви, слизові об’єкти. Соски з білими фіброзними центрами. У тяжких випадках: набряк повік, птоз. |
Діагностика кон’юнктивіту
Початкове обстеження очей складається з вимірювання гостроти зору, зовнішнього огляду та біомікроскопії за допомогою щілинної лампи.
Більшість випадків кон’юнктивіту можна діагностувати на основі анамнезу та зовнішнього обстеження. Однак в інших випадках необхідно зробити додаткові діагностичні тести.
- Культивування бактерій. Показано в усіх випадках підозри на інфекційний неонатальний кон’юнктивіт. Культивування також рекомендується при рецидивному, тяжкому або хронічному гнійному кон’юнктивіті у будь-якій віковій групі та у випадках, коли кон’юнктивіт не піддається медикаментозному лікуванню.
- Ідентифікація вірусів. Для підтвердження аденовірусного кон’юнктивіту доступний експрес-імунодіагностичний тест з використанням антигену.
- Тести для діагностики хламідіальної інфекції. Доступні прямий імунофлуоресцентний тест на антитіла, твердофазний імуноферментний аналіз, полімеразна ланцюгова реакція.
- Біопсія кон’юнктиви. Використовується у випадках кон’юнктивіту, коли немає відповіді на лікування.
- Шкірні проби на алергію. Шкірні прік-тести та визначення пилкового імуноглобуліну Е (IgE) використовуються для виявлення алергенів, для коректного вибору схеми імуносупресії.
Лікування кон’юнктивіту
Бактеріальний кон’юнктивіт
Для лікування бактеріальної інфекції застосовується місцева антибіотикотерапія:
- тобраміцин або ципрофлоксацин, або офлоксацин: по 1–2 краплі в кон’юнктивальний мішок ураженого ока кожні 4 год протягом 5–7 днів.
Системна антибактеріальна терапія необхідна для лікування кон’юнктивіту, викликаного Neisseria gonorrhoeae та Chlamydia trachomatis.
Гонококова інфекція:
- цефтріаксон (250 мг внутрішньом’язово, одноразово) + азитроміцин (1000 мг перорально, одноразово) або доксициклін (100 мг перорально, 2 рази на добу, 7 днів).
Хламідіальна інфекція:
- азитроміцин (1000 мг перорально, одноразово) або
- доксициклін (100 мг перорально, 2 рази на добу, 7 днів).
Вірусні кон’юнктивіти
Аденовірусний кон’юнктивіт
Більшість випадків гострого інфекційного кон’юнктивіту минають без антибактеріального лікування.
Не існує ефективного лікування для ерадикації аденовірусної інфекції. Однак для зменшення вираженості симптомів застосовуються штучні замінники слізної рідини (зволожуючі краплі), місцеві антигістамінні препарати та місцеві стероїди у формі очних крапель, пероральні анальгетики або холодні компреси.
Місцеві кортикостероїди (дексаметазон у формі очних крапель — по 1 краплі в кон’юнктивальний мішок, 3–4 рази на добу, 7 днів) усувають запалення і зменшують утворення рубців у тяжких випадках аденовірусного кератокон’юнктивіту з вираженим хемозом або набряком повік, відторгненням епітелію або мембранозним конʼюнктивітом.
Пацієнти з діагностованим тяжким захворюванням з виразкою епітелію рогівки або мембранозним кон’юнктивітом повинні бути повторно обстежені протягом 1 тиж після початку лікування.
Стероїди підвищують ризик розвитку глаукоми. Тому хворим, які застосовують пролонговані місцеві кортикостероїди, слід періодично вимірювати внутрішньоочний тиск.
Герпетичний кон’юнктивіт
Місцева терапія:
- 15% ганцикловір у формі гелю (3–5 разів на добу, 7 днів).
Системне лікування:
- ацикловір (200–400 мг перорально, 5 разів на добу, 5 днів), або
- валацикловір (500 мг перорально, 2–3 рази на добу, 7 днів).
Алергічний кон’юнктивіт
Для полегшення перебігу захворювання рекомендується наступне: носіння сонцезахисних окулярів, які виконують функцію бар’єру для алергенів, що переносяться повітрям, використання замінників слізної рідини, уникнення тертя очей і контакту з алергеном.
Для місцевого медикаментозного лікування застосовуються:
- антагоністи гістамінових H1-рецепторів: олопатадин (по 1 краплі в уражене око, 2 рази на добу, 7 днів).
Якщо симптоми не контролюються належним чином, до схеми терапії можна додати короткий курс (1–2 тиж) місцевих кортикостероїдів.
Зазвичай застосовують пероральні антигістамінні препарати (лоратадин — 1 таблетка 1 раз на добу, 7 днів), але вони можуть викликати або посилювати синдром «сухого ока», порушувати захисний бар’єр слізної плівки і навіть збільшувати вираженість алергічного кон’юнктивіту.
Пацієнти з конʼюнктивітом, що не контролюється за допомогою місцевих та пероральних антигістамінних препаратів, потребують консультації алерголога або дерматолога.
Профілактика кон’юнктивіту
Необхідно пам’ятати, що кон’юнктивіт може бути ознакою серйозного системного захворювання, якщо у пацієнтів відмічають екстраокулярні симптоми.
Люди можуть мінімізувати вплив деяких хімічних речовин та токсинів, використовуючи відповідні засоби захисту очей. Офтальмолог повинен проінструктувати пацієнтів, які користуються контактними лінзами, про належний догляд за ними та часту заміну лінз, щоб знизити ризик або тяжкість гігантського папілярного кон’юнктивіту. Ретельне дотримання правил особистої гігієни є основою профілактики кон’юнктивіту.