Кокцигодинія

Содержание

Кокцигодинія — це біль у куприку. Кокцигодинія може бути зумовлена ​​безліччю факторів. Найбільш поширеними причинами є травми опорно-рухового апарату, включаючи забої, переломи, вивихи, нестабільність куприково-крижових зв’язок. Також біль може бути пов’язаний із запальними захворюваннями (наприклад остеомієлітом) або злоякісними новоутвореннями, зокрема з хордомою, яка може уражувати куприк і крижову кістку.

Хоча в більшості випадків кокцигодинія є доброякісною і самообмежувальною патологією, у частини пацієнтів біль стає хронічним, стійким до лікування і може значно знижувати якість життя. Термін «кокцигодинія» запровадив Джеймс Сімпсон (James Simpson) у 1859 р. (Mabrouk A. et al., 2023).

Згідно з результатами дослідження, куприк був ідентифікований як потенційне джерело болю у близько 1–2,7% людей, які звертаються по медичну допомогу з приводу болю в спині, серед усіх нетравматичних скарг, пов’язаних із хребтом. Поширеність супутнього болю в попереку у пацієнтів із кокцигодинією становить 15–31% (Lee S.-H. et al., 2023).

Анатомічні аспекти та функція куприка

Куприк є термінальним відділом хребта, що складається зазвичай з 3–5 хребців. Незважаючи на те що термін «куприк» використовується в однині, він рідко є єдиною кісткою: сегменти можуть бути частково або повністю зрощені, що демонструє виражену анатомічну варіабельність.

Куприк зчленовується з крижовою кісткою через крижово-куприковий суглоб, що включає фіброзно-хрящовий міжхребцевий диск та двобічні фасеткові суглоби. Ці суглоби забезпечують обмежений рух куприка, переважно згинання вперед при осьовому навантаженні, наприклад, при сидінні.

Термін «куприк» походить від грецького слова kokkyx, що означає «дзьоб зозулі», оскільки боковий вид куприка нагадує дзьоб цього птаха.

Куприк відіграє важливу роль у структурі та функції тазового дна:

• на передній поверхні куприка прикріплюються levator ani, iliococcygeus, pubococcygeus, coccygeus;
• на задній поверхні прикріплюється великий сідничний м’яз;
• також до куприка кріпляться передня і задня крижово-куприкові зв’язки — продовження поздовжніх зв’язок хребта, крижово-бугорна і крижово-остиста зв’язки — з обох боків.

Куприк також з’єднаний з анусо-куприковим швом, що являє собою анатомічну структуру, що йде від анального отвору до дистального куприка, відіграючи важливу роль у стабілізації анального каналу в межах тазового дна.

Куприк є центральною опорною точкою при сидінні: він разом із двома сідничними буграми формує своєрідний «тазовий штатив», який розподіляє масу тіла в положенні сидячи.

Іннервація куприка здійснюється як соматичними нервовими волокнами, так і непарним (ganglion impar) симпатичним ганглієм, який є термінальною ланкою симпатичного паравертебрального ланцюга (Mabrouk A. et al., 2023).

Причини кокцигодинії

Кокцигодинія може бути зумовлена широким спектром факторів, включаючи травматичні, дегенеративні, інфекційні, неопластичні та функціональні причини. Найбільш поширеними етіологічними факторами є:

• пряма вертикальна травма (наприклад падіння на сідниці) — найчастіша причина, що призводить до забоїв, підвивихів або переломів куприка;
• повторювані мікротравми — розвиваються при тривалому сидінні на твердій поверхні або при їзді на велосипеді;
• пологи — можуть викликати надмірне навантаження на куприкові структури, особливо при тяжких або швидких пологах. Під час пологів на куприк може впливати як внутрішній, так і зовнішній тиск. Внутрішній тиск створюється внаслідок проходження головки плода через пологовий канал, що призводить до механічного впливу на структури таза, включаючи куприк. Додатково зовнішній тиск може розвиватися внаслідок положення породіллі напівлежачи, при якому підвищується осьове навантаження на куприк протягом усього пологового процесу. Таке навантаження може стати причиною забоїв, підвивихів або інших травм куприка, особливо у жінок з анатомічно схильною формою куприка або зниженою його рухливістю;
• нестабільність куприкового зчленування — пов’язана з надмірною рухливістю (гіпермобільністю) або, навпаки, обмеженням рухливості (гіпомобільністю), що може викликати хронічний біль;
• підвивих куприка — можливе зміщення вперед або назад, що супроводжується порушенням біомеханіки;
• аномальна анатомія куприка — куприк з вираженою ангуляцією, надмірною довжиною або сколіотичним відхиленням схильний до розвитку кокцигодинії;
• кісткова шпора (спікула) на дистальному кінці куприка може викликати біль за рахунок затискання шкіри при сидінні;
• інфекції — остеомієліт куприка, абсцеси м’яких тканин;
• онкологічна патологія — первинні пухлини, такі як хордома — рідкісне, але агресивне злоякісне новоутворення з високою летальністю (Foye P.M. et al., 2024).

Біль у куприку може бути проявом патології суміжних систем:

• захворювання нижнього відділу шлунково-кишкового тракту (ШКТ);
• порушення з боку сечостатевої системи;
• неврологічні причини — у поодиноких випадках кокцигодинія може бути пов’язана з поперековою дисковою грижею або радикулопатією.

Ідіопатична кокцигодинія — діагноз виключення, коли після повноцінного обстеження не виявлено конкретних причин болю.

Чинники ризику розвитку кокцигодинії

До факторів, що підвищують ризик розвитку кокцигодинії, належать:

• жіноча стать — кокцигодинію діагностують у жінок в 5 разів частіше, ніж у чоловіків;
• ожиріння — підвищений індекс маси тіла (ІМТ) — понад 27,4 у жінок та 29,4 у чоловіків, впливає на поставу та розподіл тиску при сидінні, що може посилити навантаження на куприк та призводити до розвитку болю (Garg B. et al., 2020);
• швидке зменшення маси тіла — різке зменшення маси тіла призводить до зменшення товщини жирової подушки в ділянці сідниць, знижуючи амортизацію та підвищуючи механічний тиск на куприк;
• дегенеративні та запальні захворювання — остеоартрит та остеомієліт можуть викликати структурні зміни кісткової тканини та призводити до розвитку хронічного болю;
• фізична активність з високим навантаженням — участь у контактних та екстремальних видах спорту підвищує ризик травм куприка і, відповідно, розвитку кокцигодинії (Mabrouk A. et al., 2023).

Симптоми кокцигодинії

Основним проявом кокцигодинії є больовий синдром, який локалізується в ділянці куприка. У деяких пацієнтів можливе різке посилення болю при переході з положення сидячи в положення стоячи. Пацієнти також можуть скаржитися на біль при дефекації, статевому акті та іррадіації болю в таз через м’язові спазми (Foye P.M. et al., 2024).

Характер болю та його початок можуть варіювати залежно від причини:

• травматична кокцигодинія розвивається гостро, після попередньої травми (наприклад падіння на сідниці);
• ідіопатична форма зазвичай починається поступово, без чітко вираженої провокуючої події;
• вторинна кокцигодинія — необхідно ретельно зібрати анамнез для встановлення можливої ​​етіології.

При кокцигодинії біль посилюється в положенні сидячи, особливо при відхиленні тулуба назад (у напівлежачому положенні). Додаткові фактори, що провокують, включають:

• тривале сидіння;
• їзду на велосипеді;
• вставання з положення сидячи (часто викликає різке посилення болю);
• тривале стояння;
• статевий акт;
• дефекацію (Mabrouk A. та ін., 2023).

Діагностика кокцигодинії

Фізичне обстеження

Обстеження важливо починати з візуального огляду шкірних покривів над куприком — важливо виключити ознаки інфекційного процесу (наприклад остеомієліту), а також провести диференційну діагностику з пілонидальним синусом (епітеліальним куприковим ходом), періанальними абсцесами, гемороєм.

За допомогою зовнішньої пальпації можна діагностувати локалізовану болючість над куприком. За допомогою пальцевого ректального дослідження можна оцінити рухливість куприка, характер болю при його зміщенні, що характерно для нестабільності чи запалення.

Метод «пальця Фойє»

Цей прийом аналогічний «пальцю Фортіна», що застосовується для діагностики болю в крижово-клубовому суглобі. Пацієнта просять вказати одним пальцем на точку найбільшого болю. При кокцигодинії ця точка розташовується нижче попереково-крижової зони та по середній лінії тіла. Це дозволяє диференціювати кокцигодинію від болю в попереку, крижово-клубовому суглобі і грушоподібному м’язі.

Додатково доцільно обстежити інші потенційні джерела болю, включаючи крижово-клубові суглоби, сідничні сумки та грушоподібні м’язи.

Інструментальні методи діагностики кокцигодинії

• Рентгенографія — при прямій проєкції можна діагностувати сколіотичне відхилення куприка. При бічній проєкції можна класифікувати анатомічне положення куприка за кількома типами. За допомогою бічної рентгенографії можна виміряти міжкуприковий кут — кут між першим та останнім сегментом куприка. Збільшений кут може свідчити про передню деформацію, що схиляє до кокцигодинії;
• динамічні рентгенограми (у положенні сидячи та стоячи). Порівняння знімків у положенні сидячи і стоячи дозволяє виміряти зміну куприкового кута (кут згинання), зміщення (лістез) між сегментами куприка. Враховуючи рухливість куприка, можна визначити гіпомобільність (зміна кута <5°), нормальну рухливість (5–20°), гіпермобільність (≥20°). Також важливо оцінити ступінь лістезу. У здорових осіб вона <25% від передньо-задньої глибини тіла хребця;
• комп’ютерна томографія (КТ) — можна діагностувати ступінь зрощення крижово-куприкових та міжкуприкових суглобів. Жіночий куприк частіше буває коротшим, прямішим і ретровертованішим. КТ-дані повинні інтерпретуватися у поєднанні з анамнезом та клінічними даними, оскільки анатомічні варіації не завжди корелюють з болем;
• магнітно-резонансна томографія (МРТ) — необхідна для оцінки форми та кривизни куприка, зрощення суглобів, наявності дистального кісткового шипа (спікули), запальних або дегенеративних змін, наявності новоутворень (злоякісних та доброякісних) (Mabrouk A. et al.).

Класифікація анатомічного положення куприка:

• тип I — легке згинання куприка допереду (вентральна кривизна з каудально спрямованою вершиною куприка. Діагностують у більш ніж 50% населення);
• тип II — куприк спрямований прямо вперед, у 8–32% населення;
• тип III — різке згинання куприка допереду (гострий передній кут без підвивиху), у 4–16% населення;
• тип IV — наявність підвивиху в крижово-куприковому або міжкуприковому суглобі, у 1–9% населення;
• тип V — ретровертований куприк з задньоспрямованою вершиною. Діагностують у 1–11% населення;
• тип VI — сколіотичний або латерально-підвивихнутий куприк, у 1–6% населення (Garg B. et al., 2020).

Диференційна діагностика кокцигодинії

Біль у ділянці куприка важливо диференціювати з:

• болем або запаленням крижово-клубового суглоба;
• кістою куприка з пілонідальним синусом або періанальним абсцесом;
• ішіасом;
• гемороєм;
• оперізувальним лишаєм сідниць;
• синдромом грушоподібного м’яза;
• злоякісними новоутвореннями, наприклад, хордомою або хондросаркомою;
• болем у м’язах тазового дна (Mabrouk A. et al., 2023).

Лікування кокцигодинії

У більшості пацієнтів із кокцигодинією вираженість симптомів зменшується протягом декількох тижнів або місяців з моменту початку захворювання, незалежно від лікування. Повідомляється, що ефективність консервативної терапії сягає 90% випадків.

Лікування гострої кокцигодинії:

• призначення нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП). Пероральні або місцеві форми НПЗП ефективні у зменшенні вираженості болю та запалення на ранніх стадіях;
• використання спеціалізованих подушок для сидіння. Клиноподібна подушка з вирізом під куприк дозволяє куприку «звисати» над порожнім простором, знижуючи навантаження на нього. Також можна використовувати U-подібні або кільцеподібні (у формі пончика) подушки;
• фізіотерапія м’язів тазового дна — особливо ефективна у пацієнтів із вираженим м’язовим напруженням в паракуприкових м’язах. Додатково важливо проводити корекцію постави та навчання правильному положенню під час сидіння;
• фізіотерапевтичні методи — застосування теплих або холодних компресів може зменшити вираженість симптомів у деяких пацієнтів. Слід бути обережними, щоб уникнути опіків або обморожень шкіри;
• ін’єкції глюкокортикоїдів під контролем флуороскопії можуть значно зменшити вираженість запалення і болю. Особливо ефективні у перші 6 міс від початку симптомів.

Лікування хронічної та рефрактерної до лікування кокцигодинії:

• масаж м’яза, що піднімає задній прохід (levator ani), розтяжка levator ani, мобілізація куприкових суглобів. Ці маніпуляції необхідно проводити із введенням або без введення місцевого анестетика та кортикостероїдів. Мета — зменшення вираженості болю, викликаного спазмом м’язів або напруженням зв’язок;
• блокада непарного ганглія (ganglion impar) — важливо виконувати за допомогою місцевого анестетика, іноді з додаванням кортикостероїдів. Може призвести до значного та стійкого зменшення вираженості болю (на 3 міс), у тому числі після однієї процедури. При необхідності блокаду можна повторювати (Lee S.-H. et al., 2023);
• фізіотерапія м’язів тазового дна — ефективна навіть у пацієнтів із болем після кокцигектомії. Фізіотерапія спрямована на усунення м’язового напруження та покращення рухової функції;
• черезшкірна електронейростимуляція — зовнішня (з двома шкірними електродами) та комбінована стимуляція (з одним шкірним та одним внутрішньотазовим електродом);
• спінальна нейростимуляція — альтернативний метод при рефрактерній кокцигодинії, особливо якщо інші методи неефективні;
• хірургічне лікування — кокцигектомія (часткове або повне видалення куприка). Кокцигектомія показана невеликій кількості пацієнтів з вираженим болем, що не піддається консервативному лікуванню, ефективна як при травматичній, так і при ідіопатичній кокцигодинії. Можливі ускладнення — місцеві інфекції, пролапс тазового дна, неповне видалення (залишкові фрагменти), біль, що зберігається після операції;
• психотерапія — ефективна за наявності підозри на психогенну природу болю (Mabrouk A. et al., 2023).

Ускладнення кокцигодинії

Ускладнення кокцигодинії часто пов’язані з хронічним перебігом захворювання, неефективністю лікування, порушенням якості життя та можливими побічними ефектами від терапії. Ось найбільш значущі з них:

• хронічний больовий синдром (біль може зберігатися роками, іноді довічно). Хронічний біль може бути стійким до медикаментозної терапії та інших методів лікування;
• порушення якості життя — утруднення сидіння, особливо на твердій поверхні або в напівлежачому положенні. Утруднене або болюче керування автомобілем та пересування у громадському транспорті;
• зниження фізичної активності;
• депресія, тривожні розлади, дратівливість, втома від постійного болю та безпорадності;
• соціальна ізоляція та інвалідизація — у тяжких випадках можлива тимчасова або постійна втрата працездатності;
• ускладнення після інвазивних втручань після ін’єкцій (інфекція в місці ін’єкції, пошкодження навколишніх тканин, алергічні реакції на препарати); після кокцигектомії (післяопераційна інфекція, пролапс (опущення) тазового дна, рубцева контрактура та рецидив болю); побічні ефекти терапії (НПЗП — гастрит, виразки, ниркова дисфункція; глюкокортикостероїди — локальне стоншення тканин, гіперглікемія, імунодепресія; фізіотерапія — посилення болю при неправильній техніці).

Профілактика кокцигодинії

Профілактика кокцигодинії спрямована на зниження ризику травм куприка та мінімізацію факторів, що викликають розвиток болю. Включає такі заходи:

• уникнення травм куприка — використання подушок, що амортизують, при тривалому сидінні, особливо на жорстких поверхнях; обережність при заняттях контактними та екстремальними видами спорту; дотримання техніки безпеки при падіннях (особливо в ожеледицю);
• контроль маси тіла;
• правильна постава та техніка сидіння — уникати тривалого сидіння в напівлежачому положенні, яке підвищує тиск на куприк; регулярно змінювати положення тіла під час роботи за столом або у поїздках (транспорті);
• фізична активність та зміцнення м’язів тазового дна — рекомендовано робити вправи, спрямовані на стабілізацію м’язово-зв’язувального апарату таза та попереку. За допомогою фізіотерапії можливі поліпшення постави та розподіл навантаження;
• своєчасне лікування захворювань опорно-рухової системи — лікування остеохондрозу, гриж дисків та інших станів, здатних викликати біль, що віддає, у ділянці куприка;
• контроль за пологами (при повторних травмах куприка у жінок) — за наявності в анамнезі кокцигодинії або травми куприка слід обговорювати з лікарем індивідуальні особливості ведення пологів.

Прогноз кокцигодинії

Прогноз у пацієнтів з кокцигодинією варіює залежно від причини та характеру перебігу захворювання.

Більшість пацієнтів відзначають поліпшення або повне зникнення симптомів при застосуванні консервативних методів лікування, таких як медикаментозна терапія, корекція положення тіла під час сидіння та фізіотерапія. Однак у частини пацієнтів розвивається стійкий хронічний больовий синдром, який може зберігатися протягом багатьох років і навіть усього життя. Така форма кокцигодинії супроводжується суттєвими функціональними обмеженнями, зокрема, неможливістю тривалого сидіння, що може значно погіршувати якість життя та призводити до інвалідизації.

Кокцигектомія розглядається як крайній захід і може бути ефективним для окремих пацієнтів. Проте вона асоційована із відносно високим ризиком післяопераційних ускладнень, особливо інфекцій. Крім того, навіть після хірургічного втручання у багатьох пацієнтів зберігається залишковий біль різного ступеня вираженості.

Таким чином, підхід до лікування та прогнозу має бути індивідуалізованим, з урахуванням причини болю, його вираженості та відповіді на проведену терапію (Mabrouk A. et al., 2023).