Коксартроз належить до групи дегенеративно-дистрофічних захворювань з незворотним пошкодженням тазостегнового (кульшового) суглоба. Патологічний процес поширюється на хрящову тканину, що вкриває суглобові поверхні, кісткові структури, суглобову сумку, зв’язковий апарат, синовіальну оболонку, що вистилає порожнину зчленування зсередини, а також на м’язи, що забезпечують його роботу.

Захворювання викликає:

• тривале порушення працездатності людини (близько 60–70% усіх зареєстрованих випадків коксартрозу);
• утруднення у виконанні елементарних дій із самообслуговування;
• у низці випадків — стійку інвалідизацію пацієнтів.

За поширеністю коксартроз посідає 2-гу позицію серед усіх захворювань суглобів. Він поступається лише гонартрозу (ураженню колінного суглоба). Однак за наслідків у вигляді тимчасової та стійкої втрати працездатності коксартроз — беззаперечний «лідер», при цьому показники інвалідизації фіксують стабільну тенденцію до неухильного зростання.

Причини розвитку коксартрозу

Найбільш поширена причина коксартрозу — це вроджене порушення анатомічної форми та структури елементів (дисплазія), що формують зчленування. Воно діагностується у 9 з 10 випадків ураження кульшових суглобів. Унаслідок дисплазії окремі ділянки зазнають підвищених навантажень, відбуваються дегенерація та руйнування хрящової тканини, субхондральної кісткової тканини під хрящем, а також патологічні зміни інших важливих елементів зчленування.

Крім диспластичних змін, причинами коксартрозу можуть бути:

• перенесені в минулому травми різного ступеня тяжкості (внутрішньосуглобові переломи кісток, вивихи стегна, неправильно зрощені переломи діафіза стегнової кістки з порушенням осі всієї кінцівки тощо);
• тривала дія надмірних навантажень на суглоб внаслідок особливостей професійної діяльності (робота у вимушеній статичній позі, перенесення важких вантажів, інтенсивне вібронавантаження тощо);
• запальні захворювання тазостегнового суглоба, наприклад, туберкульоз, остеомієліт кісткової тканини.

Фактори ризику

Чинники, які підвищують можливість розвитку коксартрозу, умовно поділяють на 2 групи (табл. 1).

Таблиця 1. Генетичні, негенетичні фактори ризику ураження кульшового суглоба

В основі розвитку коксартрозу лежать порушення структурної цілісності та функціональної активності хрящової тканини, що вистилає суглобові поверхні тазостегнового суглоба. Під впливом несприятливих зовнішніх та внутрішніх факторів хрящ поступово втрачає компоненти свого позаклітинного матриксу — глюкозаміни та колаген. Ці речовини забезпечують еластичність, пружність та високу міцність на розрив. Зниження їхньої концентрації негативно впливає на структуру хрящової тканини:

• втрачається природна гідрофільність;
• хрящ стає тоншим та розшаровується в зонах максимального механічного впливу;
• суттєво знижуються амортизаційні властивості;
• на поверхні формуються виразкові вади та ерозії.

У міру прогресування патологічного процесу хрящ піддається подальшій деградації та поступово стирається. З цієї причини оголюється кісткова тканина, у якій активізується процес компенсаторної гіпертрофії з утворенням крайових розростань кісток. Суглобова капсула залучається до запального процесу, піддається фіброзуванню із втратою еластичності. Паралельно уражаються зв’язковий апарат, сухожилля та м’язові волокна, що забезпечують рухи суглоба.

Класифікація коксартрозу

В основі найбільш поширеної класифікації захворювання (за Н.С. Косинською) лежить ступінь функціональних порушень суглоба та рентгенологічні зміни (табл. 2).

Таблиця 2. Класифікація коксартрозу за Н.С. Косинською

Клінічна картина

Одним з основних клінічних симптомів коксартрозу є тупий ниючий біль з локалізацією в ураженому тазостегновому суглобі та можливою іррадіацією в пах, стегно, інші ділянки. Вираженість больового синдрому збільшується за несприятливих погодних умов та фізичних навантажень. На початкових етапах патології більшість пацієнтів відносно легко переносять дискомфорт та болісні відчуття. Багато хто з них ігнорує цю симптоматику і відкладає звернення по медичну допомогу доти, доки хвороба не переходить у більш тяжку форму, яка потребує інтенсивного лікування.

До інших характерних ознак коксартрозу кульшового суглоба належать:

• порушення ходи — хворі починають накульгувати, їх крок стає нерівним і невпевненим. При двосторонньому коксартрозі з’являється так звана «качина» хода;
• швидка стомлюваність під час ходьби на значні відстані;
• поява специфічного хрускоту при рухах у суглобі (частіше на пізніх стадіях захворювання);
• стійке зниження обсягу рухів за 3 основними вісями: фронтальною — порушується згинання та розгинання, сагітальною — відведення та приведення, вертикальною — ротація;
• зменшення м’язової маси стегна, гіпотонія з відповідного боку;
• укорочення пошкодженої кінцівки;
• порушення постави внаслідок зміщення тазу та надмірного вигину хребта для розвантаження ураженого зчленування;
• локальний набряк та гіпертермія над ураженим тазостегновим суглобом;
• загальна слабкість, втомлюваність, порушення сну на тлі хронічного больового синдрому.

Діагностика коксартрозу

Для встановлення діагнозу «коксартроз» використовуються дані фізикального обстеження, лабораторних та інструментальних методів діагностики:

• збір анамнезу та скарг — лікар збирає інформацію про симптоми, їхню тривалість, ступінь тяжкості та характер. Типовими скаргами при коксартрозі є біль у ділянці тазостегнового суглоба, вираженість якого збільшується при навантаженні, кульгавість, обмеження рухливості суглоба, скутість після періоду спокою;
• фізикальне обстеження — огляд та пальпація тазостегнового суглоба, оцінка обсягу рухів, наявності деформацій та атрофії м’язів. Важливою діагностичною ознакою є позитивний симптом Тренделенбурга — компенсаторний нахил тазу під час ходьби;
• рентгенографічне дослідження — основні ознаки: звуження суглобової щілини, субхондральний остеосклероз (ущільнення кістки), крайові кісткові розростання (остеофіти), кістоподібні просвітлення в голівці стегнової кістки;
• магнітно-резонансна томографія (МРТ) — дослідження особливо інформативне на ранніх стадіях коксартрозу, коли зміни на рентгенограмах ще не виражені. Воно дозволяє оцінити стан хряща, кісткової тканини, зв’язок та м’язів;
• артроскопія — у деяких випадках, коли діагноз залишається незрозумілим, може бути проведена діагностична артроскопія кульшового суглоба для візуальної оцінки стану суглобових поверхонь;
• лабораторні дослідження — включають загальний та біохімічний аналізи крові, аналіз крові на ревматоїдний фактор та інші імунологічні маркери.

Лікування

Підхід до лікування пацієнтів із коксартрозом комплексний. Він має кілька ключових цілей:

• усунення або суттєве зменшення вираженості больового синдрому в ураженому тазостегновому суглобі;
• збереження функціональної активності зчленування чи його відновлення;
• максимальне уповільнення темпів прогресування деструктивного процесу.

Досягнення поставленої мети реалізується за допомогою консервативних і хірургічних методів лікування. Консервативну терапію зазвичай проводять переважно на ранніх стадіях клінічних проявів патології. Недостатність її ефективності при виражених дистрофічно-дегенеративних змінах кульшового суглоба стала причиною пошуку та розробки хірургічних методів лікування.

Консервативне лікування

На ранній стадії коксартрозу можна уникнути операції: основний акцент робиться на консервативному лікуванні. Воно спрямоване на зменшення вираженості симптомів, уповільнення прогресування дегенеративного процесу та збереження функціональності суглоба максимально довгий час.

Консервативна терапія включає комплекс заходів: фармакотерапію, фізіотерапевтичні процедури, зміну режиму навантаження на суглоб і корекцію способу життя. Обсяг потрібного лікування лікар визначає індивідуально для кожного пацієнта:

• фармакотерапія — застосовують нестероїдні протизапальні препарати, хондропротектори, міорелаксанти, вітаміни групи B, глюкокортикоїди та інші групи лікарських засобів;
• фізіотерапевтичні методи — показана лікувальна фізкультура для зміцнення м’язів, підтримки рухливості опорно-рухового апарату, мануальна терапія, електро-, магніто-, лазеротерапія, ультразвук тощо;
• дієтотерапія для зменшення надмірної маси тіла та зниження навантаження на уражене зчленування;
• використання додаткових засобів опори (тростини, милиць, ходунків) для розвантаження суглоба під час ходьби;
• носіння ортопедичних виробів (бандажів, ортезів) для іммобілізації та розвантаження ураженого суглоба.

Еволюція оперативних методів лікування коксартрозу

У період відсутності можливості візуалізації структур опорно-рухового апарату за допомогою рентгенівських променів виконували резекцію — радикальне видалення голівки стегнової кістки. У низці найбільш тяжчих випадків обсяг хірургічного втручання поширювався на шийку стегнової кістки, іноді — на проксимальний епіметафізарний відділ загалом. Це був один з перших варіантів операції, що проводилися для лікування тяжкого ступеню больового синдрому в кульшовому суглобі при коксартрозі. Опис цього хірургічного втручання трапляється в медичній літературі у 1906 р. (автор Ф.К. Борнгаупт).

Дещо пізніше, у міру розвитку медичних знань про захворювання, основним методом оперативної терапії патології тазостегнового суглоба став артродез. Така операція не тільки позбавляла пацієнтів від больового синдрому в ураженому зчленуванні, але й забезпечувала потрібну стабільність для нижньої кінцівки загалом. Одним із основоположників артродезуючих втручань на кульшовому суглобі є німецький хірург О. Вульпіус (О. Vulpius). Слід зазначити, що нині операції артродезу кульшового суглоба також виконуються, при цьому початкова методика зазнала значної модифікації. Сучасними варіантами артродезу є позасуглобове та внутрішньосуглобове втручання. Вони забезпечують можливість радикального видалення змінених патологічним процесом тканин зчленування, створення оптимальних умов для зіставлення та адаптації освіжених кісткових поверхонь, а також прискорення процесів їхнього зрощення у функціонально вигідному положенні кінцівки.

Ще один метод оперативного лікування пацієнтів із коксартрозом — остеотомія. Виконання поперечного розтину стегнової кістки в міжвертільній зоні супроводжується неминучим пошкодженням нервових волокон, що забезпечують нормальну трофіку цієї анатомічної зони. Водночас остеотомія сприяє:

• відновленню центрованого положення голівки стегнової кістки щодо кульшової западини;
• перерозподілу навантаження та зниженню тиску на одиницю площі суглобових поверхонь;
• ослабленню патологічного м’язового спазму навколо суглоба;
• підвищеній реваскуляризації в ділянці розтину кістки та всього ураженого тазостегнового зчленування загалом.

Артропластика тазостегнового суглоба є найбільш фізіологічним та анатомічно обґрунтованим методом оперативного лікування з усіх перелічених вище, оскільки вона має головну мету — максимально можливе відновлення нормальної анатомічної форми та функції ураженого зчленування. Подібна операція вперше виконана у 1939 р. американським хірургом М. Смітом — Петерсоном, який для створення проміжного шару між суглобовими поверхнями спочатку використовував ковпачки, виготовлені зі скла і пластмаси. Використання таких матеріалів не принесло очікуваних результатів, тому хірурги почали використовувати для цих цілей більш інертні металеві ковпачки. У середині XX ст. артропластика вийшла на новий рівень: Р. Жюде (R. Judet) запропонував більш радикальний метод і створив конструкцію ендопротеза голівки стегна.

У сучасній ортопедичній практиці відмічається явна тенденція до дедалі ширшого використання методу тотального ендопротезування тазостегнового суглоба для лікування коксартрозу, тоді як кількість інших менш ефективних хірургічних втручань з кожним роком неухильно зменшується. Перший в історії тотальний ендопротез кульшового суглоба розроблений та імплантований американським хірургом-ортопедом Мак Кі в 1961 р. Ця конструкція складалася з 2 роздільних компонентів — голівки ендопротеза, і чашки, що заміщає кульшову западину тазової кістки. Обидві частини виготовлені з високоміцного індиферентного металевого сплаву, що не викликає реакції відторгнення з боку навколишніх біологічних тканин організму і не зазнає деструктивних змін з плином часу.

Показання та протипоказання до оперативного втручання

Показання до оперативного хірургічного втручання при коксартрозі:

• прогресування дегенеративно-дистрофічного процесу до ІІ–ІІІ стадій;
• відсутність позитивної динаміки/подальше прогресування симптомів на тлі консервативної терапії;
• повна втрата рухливості в ураженому зчленуванні.

Протипоказання:

• психічні розлади будь-якого ступеня тяжкості;
• активний перебіг гострих запальних процесів будь-якої локалізації на момент запланованої операції;
• декомпенсація функціонального стану життєво важливих органів та систем організму (печінки, нирок, серцево-судинної системи).

Реабілітаційні заходи

Реабілітацію пацієнтів з коксартрозом рекомендують розпочинати вже на 1–2 добу після перенесеної операції. Для зручності весь реабілітаційний період розподіляють на 3 етапи з конкретними цілями кожного з них:

• І етап — основні цілі — початок процесу поступового відновлення тонусу та сили м’язових груп, що оточують оперований тазостегновий суглоб, а також повернення достатньої амплітуди рухів в умовах змінених післяопераційних анатомічних співвідношень в ділянці зчленування. На цьому етапі пацієнту призначається комплекс спеціальних фізичних вправ, спрямованих на покращення так званої «насосної функції» м’язів завдяки чергуванню скорочень та розслаблень. Однією з найефективніших вправ на цьому етапі реабілітації є згинання кінцівки в колінному суглобі у положенні пацієнта лежачи на животі. Річ у тім, що багато м’язів нижніх кінцівок є двосуглобовими, тобто здійснюють рухи як у тазостегновому, так і колінному суглобі. Вправа на згинання ноги в коліні в зазначеному положенні дозволяє найбільш швидко, безпечно і безболісно для пацієнта домогтися потрібного скорочення та розслаблення цих м’язових груп, що надалі зумовлює вкрай позитивний ефект на повноцінне відновлення амплітуди рухів в оперованому тазостегновому зчленуванні;
• ІІ етап — охоплює період 3–21 доби після операції через коксартроз. Фізичні вправи включають згинання та відведення нижніх кінцівок. Вкрай важливо, щоб ці вправи мали статико-динамічний характер, тобто передбачали фіксовані затримки в крайніх положеннях руху при подоланні зусилля власної маси кінцівки. Так, у роботу максимально залучаються глибоко розміщені волокна м’язових груп, завдяки чому досягається рівномірний розподіл навантаження на весь об’єм м’язових черевців. Приблизно на 14-ту добу після операції відбуваються загоєння післяопераційної рани, зняття швів, контрольне рентгенологічне дослідження для оцінки положення ендопротеза, та пацієнтів починають поступово вертикалізувати — навчати вставанню та ходінню. При цьому особлива увага приділяється відпрацюванню всіх фаз повного крокового циклу — винесення кінцівки вперед, згинання в кульшовому та колінному суглобах, а також перекату стопи з п’яти на носок. Додатково проводять механотерапію, електростимуляцію м’язів стегна;
• III етап — після виписки зі стаціонару слід продовжувати курс лікувальної фізкультури, спрямованої на відновлення функції оперованого зчленування та зміцнення навколишніх м’язових груп. Через 12 тиж після проведеної операції рекомендовані заняття у басейні, бальнеотерапія для прискорення відновлювальних процесів та профілактики можливих післяопераційних ускладнень.

Варто зазначити, що без повноцінної реабілітації (лікувальної фізкультури (ЛФК), фізіопроцедур, подальшого санаторно-курортного лікування) хворі з прооперованим коксартрозом не зможуть відновити функцію кульшового суглоба.

Ускладнення

У післяопераційний період можливий розвиток ускладнень:

• розхитування ендопротеза — існують дві основні гіпотези, що пояснюють причини розхитування ендопротеза — біомеханічна та запальна. У біомеханічній гіпотезі основна увага приділяється порушенням у розподілі навантаження та механічній напрузі в зоні контакту кістки з імплантованим протезом. Запальна гіпотеза розглядає асептичне розхитування ендопротеза як наслідок захисної реакції організму на стороннє тіло. Унаслідок відбувається реактивна перебудова та резорбція кісткової тканини навколо нього. Важливо, що на практиці обидва ці механізми діють одночасно, і їхній внесок у процес розхитування може варіювати залежно від індивідуальних особливостей пацієнта, якості імплантату, хірургічної техніки та інших факторів;
• інфекційні ускладнення — виділяють ранні інфекції, які маніфестують протягом перших 3 міс після операції, пізні — розвиваються в проміжку 3–12 міс після хірургічного втручання, поверхневі — поширюються тільки на шкіру і підшкірні тканини в ділянці розрізу, не маючи прямого контакту з ендопротезом, глибокі — в гнійно–септичний процес залучаються глибокі фасціальні та м’язові шари в зоні розрізу, а осередок інфекції локалізується безпосередньо в ділянці знаходження імплантату. Деякі патогенні мікроорганізми, що належать до роду стафілококів (aureus, S. epidermidis тощо), здатні утворювати біоплівки на поверхні сторонніх тіл, зокрема імплантатів, завдяки чому бактерії ефективно захищаються від контакту з компонентами системи комплементу, фагоцитами та іншими клітинами імунної системи, препаратами антибактеріальної терапії.

Профілактика

Для зниження ризику дегенеративно-дистрофічних уражень суглобів рекомендують:

• дотримуватися принципів раціонального, збалансованого та повноцінного харчування, що забезпечує організм усіма потрібними речовинами, вітамінами та мікроелементами, важливими для підтримки здоров’я опорно-рухового апарату;
• своєчасно виявляти та адекватно лікувати будь-які супутні патологічні стани, які можуть спровокувати розвиток та прогресування артриту;
• не допускати травматичних пошкоджень тазу та нижніх кінцівок;
• контролювати масу тіла, не допускаючи ожиріння;
• уникати гіподинамії — дефіциту фізичної активності та рухового навантаження на опорно-руховий апарат у допустимих фізіологічних межах.

Прогноз

Прогноз при коксартрозі залежить від стадії захворювання, на якій розпочато лікування, а також від індивідуальних особливостей перебігу патологічного процесу у конкретного пацієнта:

• на початкових стадіях, коли наявні лише мінімальні структурні зміни зчленування, прогноз є сприятливим. При своєчасному виявленні та призначенні адекватної консервативної терапії (медикаментозного лікування, фізіотерапії, ЛФК) вдається домогтися стабілізації процесу, зменшення вираженості больового синдрому та збереження повноцінної функції суглоба на тривалий час;
• при прогресуванні деструктивних змін прогноз стає менш сприятливим. Консервативна терапія в цьому випадку найчастіше виявляється недостатньо ефективною. Хворі зазнають стійкого больового синдрому, значно обмежується обсяг рухів. Для покращення прогнозу на пізніх стадіях потрібне хірургічне втручання. Сучасні методики дозволяють досягти істотного функціонального поліпшення, усунення больового синдрому та відновлення нормальної ходи в більшості випадків;
• найбільш несприятливий прогноз при виражених деформаціях тазостегнового зчленування та протипоказаннях до хірургічного лікування. Пацієнти втрачають здатність до самообслуговування, стають інвалідами.