Що таке клубочкові захворювання нирок? Визначення та класифікація
Клубочкові захворювання нирок (гломерулопатії) є різнорідною групою патологічних станів, при яких основним об’єктом ураження є ниркові клубочки. Патологічний процес може мати запальний чи незапальний характер, проте саме ушкодження клубочкового апарату є основою функціональних порушень нирок. Зміни канальців, інтерстиціальної тканини та ниркових судин, як правило, формуються вдруге та зумовлені наслідками клубочкової дисфункції, насамперед протеїнурією та пов’язаними з нею метаболічними та структурними порушеннями.
Гломерулопатії імунного походження часто характеризуються хвилеподібним перебігом із чергуванням періодів загострення, часткового або повного пригнічення процесу та повторних рецидивів. Слід враховувати, що термін «гломерулонефрит» є вужчим і використовується переважно для захворювань із вираженим запальним компонентом. У той самий час значна частина як первинних, і вторинних гломерулярних поразок спочатку не супроводжується запаленням, хоча певних етапах їх клінічна і морфологічна картина може нагадувати гломерулонефрит.
Класифікація гломерулопатій
- Первинні гломерулопатії.
До цієї групи належать захворювання, при яких патологічний процес спочатку обмежується ураженням ниркових клубочків. Клінічні прояви та лабораторні зміни у цих випадках зумовлені переважно порушенням фільтраційної функції та структурної цілісності клубочкового апарату. У міру прогресування хвороби можливе формування вторинних тубулоінтерстиціальних змін, пов’язаних із тривалою протеїнурією та порушенням внутрішньониркової гемодинаміки. У ряді ситуацій етіологія захворювання встановлена (наприклад при постінфекційному гломерулонефриті), проте значна частина первинних гломерулопатій має ідіопатичне походження.
2. Вторинні гломерулопатії.
При вторинних формах ураження клубочків розвивається як прояв чи ускладнення іншого захворювання. Найчастіше йдеться про системні, метаболічні, інфекційні або аутоімунні процеси, що залучають кілька органів і систем. У цих випадках ниркове ураження є частиною загального патологічного процесу та відображає його активність або тривалість.
3. Вроджені (генетично зумовлені) гломерулопатії.
Спадкові та спорадичні вроджені форми характеризуються первинно незапальним характером ураження та пов’язані з аномаліями будови клубочкового фільтраційного бар’єру. Особливе місце серед них посідають підцитопатії — захворювання, зумовлені мутаціями генів, що кодують структурні та функціональні білки подоцитів. До цієї групи належать окремі варіанти хвороби мінімальних змін, фокально-сегментарного гломерулосклерозу, а також деякі форми мезангіально-проліферативного гломерулонефриту.
Принципи діагностики та морфологічної класифікації гломерулопатій
У клінічній практиці характер та ступінь структурного ураження клубочків, як правило, неможливо точно визначити лише на підставі симптомів та лабораторних даних. Це пов’язано з тим, що подібні гістологічні зміни можуть виявлятися різними клінічними синдромами, а при захворюваннях із встановленою причиною ниркової тканини нерідко виявляються неоднакові морфологічні варіанти ураження.
Додаткову складність становить динамічність клінічної картини хронічних гломерулопатій. На різних етапах захворювання його прояви можуть істотно змінюватися: наприклад, початковий перебіг з нефротичним синдромом з часом може трансформуватися в картину хронічного гломерулонефриту, або тривала безсимптомна мікрогематурія може змінитися швидко прогресуючим варіантом ураження. Такі зміни відображають коливання активності патологічного процесу, а деяких випадках — еволюцію однієї морфологічної форми на іншу чи його поєднання.
У зв’язку з цим основою сучасної класифікації гломерулопатій є гістопатологічна характеристика. Морфологічне дослідження дозволяє визначити провідний патогенетичний механізм, тип та глибину ушкодження клубочків та інших ниркових структур, що має ключове значення для встановлення точного діагнозу, вибору оптимальної терапії, оцінки ефективності лікування та прогнозу захворювання. При цьому більшість морфологічних варіантів може відмічатися як у первинних, так і у вторинних формах та супроводжуватись різними клінічними синдромами.
До повноцінної діагностики гломерулопатій належать три основні компоненти: визначення клінічного варіанта захворювання, морфологічна верифікація змін на підставі дослідження біоптату нирки (за винятком ситуацій, коли біопсію не показано), а також встановлення етіології та/або провідного патогенетичного механізму ураження нирок.
Клінічна картина та типові варіанти перебігу захворювання
При гломерулопатіях клінічні прояви, як правило, відповідають одному з декількох основних синдромів, що відображають характер та активність ураження клубочкового апарату.
Характеризується вираженою протеїнурією, гіпоальбумінемією, набряками та метаболічними порушеннями, пов’язаними із втратою білка. Цей варіант свідчить про значне ушкодження фільтраційного бар’єру клубочків.
Проявляється артеріальною гіпертензією, зменшенням добового діурезу та наявністю набряків, які зазвичай помірно виражені. В аналізі сечі виявляється протеїнурія до 3,5 г на добу, а також так званий активний сечовий осад, що включає змінені (дисморфні) еритроцити, еритроцитарні та зернисті циліндри.
- Безсимптомна мікрогематурія (з протеїнурією або без неї).
Відзначається стійка або періодична поява мікрогематурії. Під час загострень може приєднуватися протеїнурія різного ступеня, яка не досягає нефротичного рівня. На ранніх етапах клінічні симптоми відсутні, проте при тривалому перебігу можливий поступовий розвиток хронічної хвороби нирок (ХХН).
- Гострий гломерулонефрит.
Характеризується раптовим початком з ознаками нефритичного синдрому різного ступеня вираженості, потрібні своєчасна діагностика та спостереження.
- Хронічне клубочкове захворювання нирок.
Формується внаслідок тривалого, нерідко прихованого гломерулярного ураження. Згодом активне запалення може бути відсутнім, а прогресування ниркової недостатності пов’язане із втратою значної кількості функціонуючих клубочків, розвитком інтерстиціального фіброзу та атрофією канальців. Клінічна картина визначається стадією ХХН. В аналізі сечі зазвичай виявляється помірна (субнефротична) протеїнурія, іноді поєднана з незначною мікрогематурією.
- Швидкопрогресуючий гломерулонефрит.
Є тяжким варіантом перебігу, при якому прояви нефритичного синдрому поєднуються зі швидким погіршенням функції нирок і збільшенням вираженості ниркової недостатності протягом короткого часу.
Кожен із перелічених клінічних варіантів відображає певний рівень активності та тяжкості ураження і тому потрібна подальша морфологічна та етіологічна верифікація для вибору оптимальної тактики лікування та оцінки прогнозу.
Діагностика клубочкових захворювань нирок
Додаткові методи дослідження
- Загальний аналіз сечі.
Найбільш частими лабораторними ознаками клубочкового ураження є протеїнурія та/або мікрогематурія різної вираженості. У осаді сечі можуть бути патологічні циліндри — зернисті, еритроцитарні чи жирові, що відображує ступінь і характеру ушкодження клубочкового фільтра і канальцевого апарату.
- Лабораторне дослідження крові.
Підвищення рівня креатиніну в плазмі крові свідчить про зниження швидкості клубочкової фільтрації при прогресуванні захворювання. При окремих формах гломерулопатій виявляються специфічні імунологічні маркери, які допомагають уточнити патогенез та можливу системну природу процесу.
- Біопсія нирки.
Морфологічне дослідження ниркової тканини є єдиним методом, що дозволяє достовірно встановити тип гломерулопатії та підтвердити діагноз. Біопсія показана при підозрі на первинне клубочкове захворювання у пацієнтів із нефротичним синдромом, нирковою недостатністю, вираженість якої швидко збільшується, або гематурією (після виключення урологічних причин). Винятком є нефротичний синдром у дітей, який у більшості випадків зумовлений хворобою мінімальних змін, і в цьому випадку може бути не потрібна негайна морфологічна верифікація.
За допомогою результатів біопсії можна оцінити гістопатологічний варіант ураження, ступінь ушкодження клубочків, а також вираженість вторинних тубулоінтерстиціальних змін, що має вирішальне значення для вибору терапії та прогностичної оцінки.
Морфологічна верифікація часто необхідна і при підозрі на вторинні гломерулопатії. Вона використовується для підтвердження системного захворювання, уточнення характеру ниркового ураження при вже встановленій системній патології (наприклад при системному червоному вовчаку) або в ситуаціях, коли клініко-лабораторні дані не дають змоги достовірно визначити тип і тяжкість ураження нирок.
Диференційна діагностика
При оцінці пацієнта з ознаками клубочкового ураження необхідно виключити інші захворювання нирок, які можуть бути подібними до клініко-лабораторних змін. Першочергово диференційну діагностику проводять з гострими та хронічними тубулоінтерстиціальними ураженнями, включаючи гострий та хронічний інтерстиціальний нефрит, при яких провідним є ушкодження інтерстиціальної тканини та канальців, а клубочкові зміни мають вторинний характер.
Також слід враховувати метаболічні та судинні причини хронічного ураження нирок. До них належать діабетична хвороба нирок, що характеризується поступовим збільшенням вираженості протеїнурії та зниженням функції нирок на тлі цукрового діабету, а також гіпертензивна нефропатія, що формується внаслідок тривало існуючої артеріальної гіпертензії та супроводжується прогресуючим склерозом ниркової тканини.
Правильне розмежування цих станів має важливе значення, оскільки патогенез, тактика лікування та прогноз при різних варіантах ураження нирок значно відрізняються.
Лікування клубочкових захворювань нирок
- Первинні гломерулопатії.
Терапія спрямована на вплив на імунні механізми захворювання та запобігання прогресуючому зниженню функції нирок. Залежно від морфологічного варіанта застосовують різні схеми імуносупресивної терапії. Одночасно обов’язковим компонентом ведення є нефропротекторна стратегія: контроль артеріального тиску, зменшення вираженості протеїнурії, корекція дисліпідемії, відмова від куріння, усунення факторів, що викликають пошкодження нирок, включаючи порушення уродинаміки. Вибір специфічного лікування визначається типом гістопатологічних змін та активністю процесу.
- Вторинні гломерулопатії.
Основний принцип терапії полягає у контролі та лікуванні захворювання, що викликало ураження нирок. Ефективний вплив на первинну патологію (метаболічну, аутоімунну, інфекційну чи іншу) може призвести до регресу ниркових змін або, як мінімум, уповільнити прогрес ХХН. Паралельно проводиться загальна нефропротекторна терапія, спрямована на збереження функції нирок.
- Нефротичний синдром.
Лікування ґрунтується на загальних принципах, що включають усунення або контроль причин захворювання, зменшення вираженості протеїнурії, корекцію набрякового синдрому, профілактику тромботичних та інфекційних ускладнень, а також нормалізацію ліпідного обміну. Тактика терапії визначається тяжкістю клінічних проявів та характером основного гломерулярного ураження.
Прогноз клубочкових захворювань нирок
Результат захворювання при гломерулопатії визначається насамперед їх морфологічним варіантом, етіологією та активністю патологічного процесу. Серед первинних клубочкових захворювань найбільш сприятливий перебіг характерний для гострого постінфекційного гломерулонефриту, який у багатьох випадках закінчується відновленням функції нирок. Навпаки, найбільш несприятливий прогноз відзначається при швидко прогресуючому гломерулонефриті, для якого типові стрімке зниження функції нирок та високий ризик розвитку термінальної ниркової недостатності.
Для низки форм первинних гломерулопатій характерна можливість самостійного поліпшення стану з недостатнім розвитком повної чи часткової ремісії без вираженого прогресування захворювання.
При вторинних варіантах ураження нирок прогноз багато в чому залежить від перебігу основного захворювання. У ряді випадків ефективне усунення причинного фактора або досягнення контролю над основним патологічним процесом може зумовити повний регрес ниркових змін або значне уповільнення їх прогресування.