Етіологія та патогенез

Кетоацидоз і кетоацидотична кома є гострим синдромом, пов’язаним з порушеннями вуглеводного, жирового, білкового та водно-електролітного обміну, а також кислотно-лужної рівноваги. Цей синдром розвивається в результаті різкого та значного дефіциту інсуліну, який може відмічатися за будь-якого типу цукрового діабету, але найчастіше є першим проявом цукрового діабету I типу. Однією з ключових ознак цього стану є наявність кетонових тіл у плазмі крові та сечі.

При дефіциті інсуліну посилюється глюконеогенез у печінці, що призводить до надмірного виробництва глюкози. Одночасно з цим активується ліполіз, у результаті якого утворюються кетонові тіла. Ці процеси спричиняють розвиток гіперглікемії, появу глюкози в сечі, осмотичний діурез, зневоднення організму та порушення електролітного балансу, зокрема, гіперкаліємію, яка може супроводжуватися дефіцитом калію всередині клітин. Зрештою це призводить до метаболічного ацидозу, що робить кетоацидоз небезпечним та загрозливим для життя станом.

Фактори, що провокують розвиток кетоацидозу, включають різні стани і ситуації, які можуть значно підвищити потребу організму в інсуліні або перервати його надходження. Серед найпоширеніших причин — переривання інсулінотерапії, що може виникнути, наприклад, у разі захворювань шлунково-кишкового тракту, коли пацієнт утримується від їди. Некоректне застосування інсуліну також може призводити до розвитку цього стану.

Інфекційні захворювання, зокрема бактеріальні, вірусні чи грибкові інфекції, можуть значно підвищити потребу організму в інсуліні, що підвищує ризик розвитку кетоацидозу. Гострі серцево-судинні захворювання, такі як інфаркт міокарда або ішемічний інсульт, також можуть виступати в ролі факторів, що провокують.

Пізніше діагностування цукрового діабету І типу, панкреатит, зловживання алкоголем, період вагітності — все це стани, за яких можливе різке підвищення потреби організму в інсуліні і, отже, викликатимуть розвиток кетоацидозу.

Клінічна картина

Симптоми кетоацидозу: суб’єктивні та об’єктивні ознаки

Кетоацидоз проявляється різними симптомами, які можна поділити на суб’єктивні та об’єктивні.

Суб’єктивні симптоми:

• надмірна спрага та сухість у роті;
• часте сечовипускання (поліурія);
• загальна слабкість, відчуття втоми та сонливість;
• порушення свідомості, аж до коми;
• запаморочення та головний біль;
• нудота та блювання;
• біль у животі та в грудній клітці.

Об’єктивні симптоми кетоацидозу:

• знижений артеріальний тиск (гіпотензія) та прискорене серцебиття (тахікардія);
• дихання спочатку прискорене та глибоке, потім поверхневе;
• ознаки зневоднення, такі як зменшення маси тіла та зниження еластичності шкіри;
• зниження сухожильних рефлексів;
• запах ацетону із рота;
• почервоніння обличчя (гіперемія);
• знижений тонус м’язів, черевна стінка може бути напружена, як при перитоніті.

Діагностика

Діагностика кетоацидозу ґрунтується на даних лабораторних досліджень. Особливу увагу слід приділити пацієнтам, які приймають інгібітори SGLT-2, оскільки у цих хворих рівень глюкози в плазмі крові може залишатися в межах норми, що призводить до стану, відомого як еуглікемічний кетоацидоз. У таких випадках при діагностиці потрібний особливо ретельний аналіз симптомів та лабораторних показників, щоб коректно оцінити загальний стан метаболізму вуглеводів та наявність кетонових тіл.

Диференційна діагностика

Кетоз та кетоацидоз можуть виявлятися у різних формах залежно від основної причини. Наприклад кетоз при голодуванні зазвичай не супроводжується гіперглікемією, оскільки рівень глюкози в плазмі крові не підвищений через нестачу харчових джерел. Алкогольний кетоацидоз найчастіше характеризується помірним підвищенням глікемії, що рідко перевищує 13,9 ммоль/л, та нормальним або злегка зниженим рівнем гідрокарбонатів, що залишається вище 18 ммоль/л.

Лактацидоз, своєю чергою, може проявлятися при відносно нормальній глікемії, проте основними симптомами є шок та підвищені рівні молочної кислоти у плазмі крові. Різні типи коми, включаючи уремічну, печінкову та мозкову, іноді супроводжуються гіперглікемією, тому необхідний додатковий аналіз при діагностиці.

Метаболічний ацидоз зі збільшеним аніонним інтервалом, який може перевищувати 20 ммоль/л, часто пов’язаний із отруєннями етиленгліколем, метанолом, паральдегідом та саліцилатами. При цих станах потрібна особлива увага в клінічній практиці через їх високу токсичність та потенційно серйозні наслідки.

Лікування

Стратегія регідратації при лікуванні кетоацидозу

При лікуванні кетоацидозу ключовим аспектом є адекватна регідратація пацієнта. Це включає введення інтравенозних розчинів згідно з наступним планом:

1. У 1-шу годину необхідно ввести 1000 мл 0,9% розчину NaCl.
2. Потім протягом наступних 4 год проводиться інфузія 500 мл/год 0,9% розчину NaCl.
3. Після цього дозу знижують до 250 мл/год до нормалізації кислотно-лужного балансу.
4. При зниженні глікемії до рівня нижче 13,9 ммоль/л починається інфузія 5% розчину глюкози зі швидкістю 100 мл/год. В умовах посиленого катаболізму, такого як інфекція, гіпертиреоз або період вагітності, рекомендується застосування 10% розчину глюкози (70 мл/год).
5. Якщо лікування триває більше 24 год, швидкість введення 0,9% розчину NaCl слід знизити до 150 мл/год.
6. У разі розвитку гіпернатріємії з рівнем натрію більше 150 ммоль/л застосовується 0,45% розчин NaCl до моменту корекції гіпернатріємії. Для розрахунку скоригованої концентрації натрію застосовується формула: скоригована концентрація Na (ммоль/л) = виміряна концентрація Na (ммоль/л) + 2 · ((концентрація глюкози у ммоль/л – 5,6):5,6). Якщо 0,45% NaCl недоступний, можливе застосування комбінації 0,9% NaCl і води для ін’єкцій, що вводять через один венозний катетер з рівною швидкістю.

Ця схема регідратації призначена для ефективної стабілізації стану пацієнта, мінімізації ризиків та наслідків дегідратації та дисбалансу електролітів.

Стратегія зниження гіперглікемії при кетоацидозі із застосуванням інсулінотерапії

При лікуванні кетоацидозу одним із ключових завдань є контроль гіперглікемії. Для цього використовується інтенсивна інсулінотерапія із застосуванням короткодіючого інсуліну. Ефективна схема лікування включає такі кроки:

1. Початкове введення інсуліну: спочатку пацієнту вводять інсулін інтравенозно у дозі 0,1 ОД/кг маси тіла (зазвичай це становить 4–8 ОД).
2. Постійна інфузія: негайно після початкового введення починають постійну інфузію інсуліну в тій же дозі (0,1 ОД/кг маси тіла за годину), проводячи щогодинний моніторинг рівня глюкози у плазмі крові.
3. Регулювання дози інсуліну: метою є досягнення стабільного зниження глікемії на рівні 2,8–3,9 ммоль/л на год, але не більше ніж 5,6 ммоль/л на годину. Якщо за годину не досягнуто бажаного зниження рівня глюкози, дозу інсуліну слід підвищити, можливо навіть подвоїти, та повторно оцінити ефективність лікування за годину.
4. Додавання глюкози: як тільки рівень глюкози знизиться до менше 13,9 ммоль/л (250 мг/дл), слід додати внутрішньовенну інфузію 5% розчину глюкози для запобігання гіпоглікемії.

Ці заходи дозволяють ефективно контролювати рівень глюкози, мінімізувати ризики, пов’язані з гіпоглікемією, та забезпечити стабілізацію стану пацієнта.

Корекція дефіциту калію у процесі лікування кетоацидозу

Важливим аспектом лікування кетоацидозу є поповнення дефіциту калію, особливо через можливе зниження його рівня в ході інсулінотерапії. Стратегія корекції рівня калію залежить від його початкової концентрації у плазмі крові:

1. При каліємії ≤5,5 ммоль/л:

• • при каліємії <3 ммоль/л призначають внутрішньовенне введення KCl у дозі 25 ммоль/год. Для безпеки інфузія проводиться через центральний катетер або дві периферичні вени. Протягом цього часу рекомендується тимчасово припинити застосування інсуліну;
  • при каліємії 3–4 ммоль/л доза KCl становить 15–20 ммоль/год;
  • при каліємії 4–5 ммоль/л знижують дозу до 10–15 ммоль/год;
  • при каліємії 5–5,5 ммоль/л вводять 5–10 ммоль/год KCl.

2. При каліємії > 5,5 ммоль/л:

• введення KCl не проводиться, але необхідно організувати ретельний та частий контроль рівня калію в плазмі крові. Необхідно пам’ятати, що дефіцит калію може розвиватися протягом лікування інсуліном та з нормалізацією кислотно-лужного балансу.

При застосуванні гідрокарбонату натрію для корекції ацидозу слід особливо уважно контролювати рівень калію та за необхідності поповнювати його, щоб запобігти гіпокаліємії.

Стратегія компенсації ацидозу при лікуванні кетоацидозу

Компенсація метаболічного ацидозу є важливою частиною лікування кетоацидозу та залежить від ступеня тяжкості ацидозу:

• ацидоз легкого та помірного ступеня: зазвичай успішно компенсується за рахунок регідратації, інсулінотерапії та корекції порушень водно-електролітного балансу. За допомогою цих заходів можна відновити кислотно-основний стан без прямого введення буферних розчинів;
• застосування гідрокарбонату натрію: рекомендується лише у випадках, коли pH артеріальної крові опускається нижче 6,9. Введення гідрокарбонату натрію повинно бути обмежене моментом, коли pH досягає 7,0, щоб уникнути перекомпенсації. Початкова доза зазвичай становить 0,5–1,0 ммоль/кг маси тіла, що вводиться інтравенозно. Важливо бути обережним при введенні, щоб уникнути позасудинного потрапляння розчину, що може призвести до тканинних пошкоджень.

Ці підходи дозволяють ефективно керувати ацидозом, мінімізуючи ризики, пов’язані з його перекомпенсацією та можливими побічними ефектами.

Пошук та лікування першопричини розвитку кетоацидозу

Для ефективного лікування кетоацидозу важливо не лише усунути його симптоми та відновити нормальний стан організму, але й виявити першопричину, що спричинила цей серйозний стан.

1. Діагностика причини: важливо провести ретельний медичний огляд і зібрати анамнез, включаючи аналіз лабораторних даних і, можливо, проведення додаткових досліджень (наприклад мікробіологічних тестів), щоб визначити джерело проблеми.
2. Лікування основного захворювання:

• • у разі інфекції: розпочати антибіотикотерапію для усунення інфекційного агента;
  • при захворюваннях, пов’язаних з підвищеним споживанням або недостатнім введенням інсуліну: переглянути та скоригувати режим інсулінотерапії;
  • при проблемах, викликаних лікарськими засобами: адаптувати або змінити лікарську терапію.

3. Профілактика рецидивів: після стабілізації стану пацієнта та лікування основної причини необхідно розробити стратегію запобігання повторному виникненню кетоацидозу, що може включати освітні програми для пацієнта, регулярні медичні огляди та моніторинг стану здоров’я.

За допомогою такого підходу можна знизити ризик майбутніх ускладнень, пов’язаних з кетоацидозом.

Моніторинг

Основні аспекти моніторингу та управління станом при кетоацидозі та кетоацидотичній комі.

При лікуванні кетоацидозу потрібен комплексний підхід, починаючи з початкової діагностики та регулярного моніторингу:

1. Початкове тестування: слід визначити рівень кетонових тіл у плазмі крові та/або сечі пацієнта.
2. Щогодинний моніторинг:

• • контроль глікемії в капілярній крові чи плазмі крові;
  • вимірювання артеріального тиску, пульсу, дихання, стану свідомості та балансу рідини кожні 1–2 год;
  • визначення рівня калію в плазмі крові кожні 2 год, якщо показник перевищує 5,5 ммоль/л;
  • перевірка рівня калію, скоригованої концентрації натрію та газового складу крові кожні 4 год (частіше при pH <7,0);
  • вимірювання температури тіла кожні 8 год.

3. Управління ускладненнями:

• • гіпокаліємія: особлива увага на раптове зниження рівня калію, особливо при активній інсулінотерапії;
  • гіпернатріємія: може викликати набряк легень та головного мозку; за потреби вводять манітол;
  • гіперглікемія та гіпоглікемія: моніторинг та корекція дози інсуліну для запобігання коливанням рівня глюкози в плазмі крові;
  • гіперхлоремія: обережно з дозою NaCl, щоб уникнути надмірного підвищення рівня хлоридів;
  • ниркова недостатність та тромбоемболічні ускладнення: спостереження за функцією нирок та станом згортання крові для запобігання подальшим ускладненням.

За допомогою такого підходу можливо не тільки контролювати основний стан, а й своєчасно реагувати на ускладнення, що виникають, що сприяє якнайшвидшому відновленню пацієнта.