Катаракта Довідник

Катаракта — це помутніння кришталика, що виникає в результаті нормального процесу старіння організму, травми ока, порушень обміну речовин, прийому лікарських засобів або вроджених аномалій органа зору.

У 2020 р. у 94 млн осіб у всьому світі діагностовано помірні або тяжкі порушення зору чи сліпоту внаслідок катаракти. Це захворювання є основною причиною сліпоти в усьому світі та другою за значимістю причиною тяжкої форми зниження гостроти зору (Lancet Glob Health, 2021).

Діагноз катаракти встановлюють на основі виявлення зниження гостроти зору, яка не може бути покращена за допомогою коригувальних лінз, та результатів огляду очей. У більшості випадків із патологічних змін виявляють лише помутніння кришталика (Chang R.T. et al., 2022).

Етіологія катаракти

Найбільш поширеною причиною катаракти є фізіологічний процес старіння людини. Іншими причинами можуть бути травма ока та попередня операція на оці або лазерне лікування, що викликає травматичне пошкодження капсули кришталика.

Деякі системні хвороби в кілька разів підвищують ризик розвитку катаракти. До таких захворювань належать цукровий діабет, а також артеріальна гіпертензія, метаболічний синдром, ниркова недостатність, системний червоний вовчак та атопічний дерматит (Ang M.J. et al., 2021). Інші причини помутніння кришталика: генетичні захворювання (наприклад міотонічна дистрофія, синдром Дауна, синдром Марфана), метаболічні порушення (наприклад хвороба Вільсона, галактоземія та хвороба Фабрі) або краснуха.

Деякі групи лікарських засобів, особливо кортикостероїди, можуть зумовлювати розвиток катаракти. Куріння та вплив ультрафіолетового випромінювання провокують прогресування захворювання, особливо ядерно-склеротичної форми катаракти (Age-Related Eye Disease Study Research Group, 2001).

Класифікація катаракти

Залежно від часу виникнення катаракта може бути:

• набутою;
• вродженою.

Ламелярна, або зональна катаракта — найчастіше діагностована форма вродженої катаракти. Вона зазвичай двобічна та симетрична. Вроджена катаракта може бути результатом тимчасової токсичної інфекційної дії на плід під час ембріонального розвитку кришталика або успадкована за аутосомно-домінантним типом.

За ступенем зрілості:

• початкова;
• незріла;
• зріла;
• перезріла.

Залежно від локалізації та особливості помутнінь у кришталику катаракта поділяється на такі групи:

• ядерна склеротична — вікове помутніння мас кришталика, яке в першу чергу уражує його ядро;
• кортикальна — помутніння кори кришталика;
• задня субкапсулярна — помутніння задньої субкапсулярної кори, що часто відмічають при місцевому застосуванні кортикостероїдів або порушенні метаболічних процесів у кришталику;
• передня субкапсулярна — помутніння передньої субкапсулярної кори, яке часто виникає внаслідок тупих травм органа зору;
• блакитна (веретеноподібна) — невелике помутніння блакитного кольору, що виявляють в корі кришталика;
• діабетична («сніжинка») — сіро-біле субкапсулярне помутніння, яке можна побачити при некомпенсованому цукровому діабеті;
• катаракта у вигляді «соняшника» — жовта або коричнева пігментація капсули кришталика у вигляді пелюсток, що розвивається у пацієнтів з внутрішньоочним мідьвмісним стороннім тілом або хворобою Вільсона;
• катаракта на кшталт «різдвяної ялинки» — поліхроматичні кристали, що переливаються, в корі кришталика у пацієнтів з міотонічною дистрофією;
• травматична — тупа або проникаюча травма ока, інфрачервоне випромінювання, ураження електричним струмом або іонізуюче випромінювання на орган зору можуть призвести до класичної розеткової або зіркоподібної катаракти (Chang R.T. et al., 2022)

Патофізіологія катаракти

Кришталик — це прозора структура ока, що складається з волокон (модифікованих епітеліальних клітин), які об’єднуються в мембранну структуру, що називається капсулою кришталика.

Кришталикова маса складається з двох основних частин:

• кора (поверхнева частина) — містить молоді волокна;
• ядро (глибша частина) — містить старі волокна кришталика.

Існують наступні механізми розвитку катаракти:

• порушення, що виникають на будь-якому рівні росту кришталика (вроджена катаракта);
• фіброзна метаплазія епітелію кришталика (субкапсулярна катаракта);
• відкладення певних пігментів, наприклад, урохрому (ядерна катаракта) (Nizami A.A. et al., 2022).

Зміни в білках кришталика (кристалінах) впливають на заломлення світла, тим самим знижуючи гостроту зору. Хімічна модифікація білків кришталика призводить до зміни його кольору. Вважається, що оксидативний стрес є основним фактором патогенезу ядерної катаракти.

При ядерно-склеротичній катаракті нові кортикальні волокна утворюються концентрично і призводять до потовщення та затвердіння кришталика. Він часто виглядає жовтим і його оптична сила може збільшуватися. Таким чином, прогресуюча короткозорість може свідчити про прогресуючу катаракту.

Задня субкапсулярна катаракта виникає внаслідок міграції та збільшення епітеліальних клітин кришталика (клітин Ведля) ззаду. Цукровий діабет є основним чинником формування цього виду катаракти (Chang R.T. et al., 2022).

Усі ці процеси зрештою призводять до того, що кришталик стає непрозорим. Такі зміни надзвичайно ускладнюють пацієнтові виконання повсякденних дій.

Симптоми та ознаки катаракти

Зниження гостроти зору

Катаракта класично проявляється як поступове зниження зору протягом кількох років, яке пацієнт може не розпізнавати, доки не виникне відчутне погіршення гостроти зору (наприклад проблеми з читанням слів по телевізору). Однак при певних захворюваннях, наприклад, у пацієнтів з цукровим діабетом, може відбутися раптове зниження гостроти зору протягом кількох місяців (Chang R.T. et al., 2022).

Окрім того, різні типи катаракти по-різному впливають на гостроту зору. Наприклад, початкова або незріла задня субкапсулярна катаракта може призвести до значного зниження гостроти зору. Але при цьому гострота зору поблизу змінюється більше, ніж зір вдалину. Однак ядерно-склеротична катаракта часто пов’язана зі зниженням гостроти зору вдалину і збереженням ясності зору поблизу.

Кортикальна катаракта, як правило, не має клінічного значення до пізньої стадії її прогресування, коли клиноподібні помутніння («кортикальні спиці») порушують зорову вісь (Ocampo V.V.D. et al., 2021).

Бліки

Часті яскраві відблиски — ще одна поширена скарга пацієнтів із катарактою. Пацієнти повідомляють про зниження контрастної чутливості в яскраво освітлених приміщеннях або про «сліпучі» відблиски від фар зустрічних автомобілів при керуванні вночі.

Подібні порушення зору особливо виражені при задній субкапсулярній катаракті і меншою мірою — при кортикальній катаракті.

Міопічний зсув

Прогресування катаракти часто призводить до збільшення діоптрійної сили кришталика, що зумовлює короткозорість легкого або помірного ступеня або зсув міопії. Тому пацієнти з пресбіопією повідомляють про покращання зору поблизу та меншу потребу в окулярах для читання. Однак таке явище має тимчасовий характер, і в міру погіршення оптичних якостей лінзи (кришталика) гострота зору поступово знижується.

Крім того, асиметричний розвиток міопії, спричиненої помутнінням кришталиків, може призвести до значної симптоматичної анізометропії (різна рефракція обох очей).

Монокулярна диплопія

Іноді ядерні зміни концентруються у внутрішніх шарах кришталика, що призводить до утворення заломлювальної ділянки у центрі кришталика. Таке явище може призвести до монокулярної диплопії, яку неможливо виправити за допомогою окулярів, призм чи контактних лінз (Ocampo V.V.D. et al., 2021).

Діагностика катаракти

Оцінка порушень зору

Слід розпочати обстеження пацієнта з вимірювання гостроти зору за допомогою пробних лінз з найкращою корекцією для пацієнта як для зору поблизу, так і вдалину (Miller K.M. et al., 2021).

Зорові функції можна оцінити за допомогою тестів, які вимірюють контрастну чутливість, порушення чутливості до яскравого світла або гостроту зору поблизу та вдалину. Також можливо об’єктивно виміряти аберації вищого порядку, спричинені катарактою, якщо є необхідне для цього діагностичне обладнання (аберрометр) (Rocha K.M. et al., 2007).

Біомікроскопія переднього сегмента очей

Варто оцінити не тільки помутніння кришталика, але й стан інших структур очей.

Васкуляризація або рубцювання кон’юнктиви як результат попереднього запалення, травми або операції на оці можуть вказувати на порушення загоєння ран та обмежувати хірургічне втручання. Симблефарон або скорочення склепінь повік можуть бути пов’язані із системними захворюваннями або захворюваннями поверхні ока.

Огляд кришталика слід проводити як до, так і після медикаментозного мідріазу. Після дилатації зіниці можна оцінити щільність ядра кришталика, виявити псевдоексфоліативний синдром, а також легше візуалізувати помутніння та спотворення ретиноскопічного рефлексу.

Також слід звернути увагу на положення кришталика та цілісність волокон зв’язок. Колобома та децентрація кришталика, факодонез (тремтіння кришталика при русі ока) або надмірна відстань між кришталиком та краєм зіниці вказують на аномалії зв’язок кришталика. Вони виникають в результаті таких станів, як підвивих кришталика внаслідок попередньої травми, метаболічних порушень або перезрілої катаракти. Для пацієнтів із цими типами розривів зв’язок хірург може змінити хірургічну техніку, включаючи використання капсульних кілець або інших пристроїв для підтримки капсули або райдужної оболонки під час операції.

Оптична когерентна томографія (ОКТ)

ОКТ-діагностика використовується перед операцією видалення катаракти для оцінки архітектури фовеоли (центральної ямки в центрі жовтої плями) і виявлення супутніх захворювань сітківки. Передопераційну оцінку за допомогою ОКТ макули потрібно розглянути, коли гострота чи порушення зору непропорційні ступеню катаракти, щоб виявити захворювання сітківки, яке або піддається лікуванню, або може вплинути на післяопераційний прогноз зору.

На ОКТ макулярної ділянки можна виявити епіретинальну мембрану, що підвищує ризик кістозного макулярного набряку та нез’ясованої втрати зору у післяопераційний період.

Ультразвукове В-сканування

Ультразвукове дослідження доцільно, коли щільна катаракта або інше помутніння оптичних середовищ ока перешкоджають необхідній візуалізації заднього сегмента органа зору або для виявлення внутрішньоочного новоутворення, відшарування сітківки або задньої стафіломи (Miller K.M. et al.).

Лікування катаракти

Не існує схвалених Управлінням з контролю за харчовими продуктами та лікарськими засобами США (Food and Drug Administration — FDA) або клінічно доведених методів лікування катаракти без операції, що дозволяють затримати або запобігти помутнінню кришталика (Ocampo V.V.D. et al., 2021).

Єдиним методом лікування катаракти є хірургічне видалення кришталика.

Існує 3 методики хірургічного видалення катаракти:

• інтракапсулярна екстракція;
• екстракапсулярна екстракція;
• факоемульсифікація катаракти.

Інтракапсулярна екстракція катаракти (ІЕК)

В основі операції — видалення всього кришталика, включаючи задню капсулу, та механічний чи ферментативний лізис зв’язкових структур. Однак ІЕК супроводжується низкою недоліків та післяопераційних ускладнень. Більший лімбальний розріз пов’язаний з такими ризиками: затримка загоєння рани, тривала зорова реабілітація, значний астигматизм, стискання райдужної оболонки та склоподібного тіла. Набряк рогівки, кістозний макулярний набряк та відшарування сітківки — часті післяопераційні ускладнення.

Оскільки задня капсула пошкоджена, інтраокулярну лінзу (ІОЛ), що імплантується, необхідно помістити в передню камеру, пришити до райдужної оболонки або хірургічно зафіксувати в задній камері.

Екстракапсулярна екстракція катаракти (ЕЕК)

Метою ЕЕК є видалення ядра кришталика через отвір у передній капсулі зі збереженням цілісності задньої капсули.

ЕЕК має низку переваг перед ІЕК:

• потрібний менший розріз і, як наслідок, прогнозується менша травма ендотелію рогівки;
• короткострокові та довгострокові ускладнення зводяться до мінімуму або усуваються;
• найкраще анатомічне розташування ІОЛ досягається саме при непошкодженій задній капсулі;
• непошкоджена капсула запобігає доступу бактерій та інших мікроорганізмів, що випадково потрапили в передню камеру під час операції, в задню порожнину склоподібного тіла, що може призвести до ендофтальміту;
• імплантація вторинної ІОЛ, фільтраційна хірургія, трансплантація рогівки та загоєння ран виконуються легше та з вищим ступенем безпеки при непошкодженій задній капсулі.

Інтактна задня капсула також:

• знижує рухливість райдужної оболонки та склоподібного тіла, що виникає при сакадичних рухах очей;
• знижує частоту виникнення кістозного набряку макули, відшарування сітківки та набряку рогівки;
• зменшує рух ІОЛ при рухах очей (псевдофакодонез) (Ocampo V.V.D. et al., 2021).

Факоемульсифікація катаракти (ФЕК)

Видалення ядра кришталика при ЕЕК може виконуватися мануально при стандартній ЕЕК або за допомогою голки з ультразвуковим приводом для фрагментації ядра катаракти, а потім аспірації кришталикових мас через порт для голки в процесі факоемульсифікації.

Перевага ФЕК полягає у виконанні менших розрізів, мінімізації ускладнень, а також у швидшому загоєнні ран та відновленні зору. Крім того, використовується відносно закрита система під час факоемульсифікації та аспірації. Це забезпечує кращий контроль внутрішньоочного тиску під час операції, забезпечуючи захист від позитивного тиску в склоподібному тілі та хоріоїдального крововиливу. Закрита система також зводить до мінімуму турбулентність рідини у передній камері, зменшуючи травму ендотелію та трабекулярної сітки.

Вибір того, який тип хірургічного втручання використовуватиметься при екстракції катаракти, залежить від пацієнта, виду катаракти, наявності відповідних інструментів. Більшість хірургів з видалення катаракти виконують і надають перевагу факоемульсифікації.

Як правило, катаракту замінюють штучною лінзою із поліметилметакрилату, акрилу або силікону.

Якщо ІОЛ не використовується або зберігається аномалія рефракції (наприклад астигматизм, який не коригується за допомогою ІОЛ), пацієнту може бути потрібне використання контактних лінз або окулярів для досягнення хорошого післяопераційного зору.

Згодом у деяких пацієнтів розвивається помутніння задньої капсули кришталика позаду ІОЛ — вторинна катаракта. Вона лікується за допомогою лазера на ітрій-алюмінієвому гранаті (Nd:YAG), легованому неодимом, який створює отвір у помутнілій мембрані для відновлення гостроти зору (Ang M.J. et al., 2021). Таке втручання відоме як лазерна дисцизія вторинної катаракти.

Профілактика катаракти

Вважається, що вік є найбільш значущим фактором ризику розвитку катаракти, і тому в міру дорослішання неминуче розвивається певний ступінь помутніння кришталика. У жодному дослідженні не встановлено, чи знизить запобігання деяким факторам ризику катаракти ймовірність її розвитку.