Кардіогенне синкопе

Содержание

Визначення

Кардіогенне синкопе є типом непритомності, що виникає внаслідок серцевих порушень, таких як аритмія або інші органічні захворювання серця, що призводять до зниження серцевого викиду. Цей тип синкопе вказує на можливі серйозні порушення з боку серцево-судинної системи, у цих випадках необхідні ретельна діагностика та лікування.

Діагностика

Алгоритми діагностики синкопе, пов’язаних зі зменшенням серцевого викиду через органічні захворювання серця, докладно описані у спеціалізованих розділах. Одним із ключових методів діагностики аритмії, що є причиною синкопе, є холтерівське моніторування електрокардіограми (ЕКГ).

Переваги цього методу полягають у його неінвазивності та можливості реєстрації ЕКГ в умовах природної поведінки пацієнта, а не під час спеціально провокованого синкопального стану.

Обмеження холтерівського моніторування включають його здатність фіксувати події синкопе, які можуть відбуватися спорадично і не обов’язково потрапляти під час спостереження. ЕКГ-дані набувають діагностичної значущості лише у випадку, якщо синкопе відбувається під час носіння апарату та корелює з аномаліями на ЕКГ.

Зазвичай рекомендується проведення 24-годинного ЕКГ-моніторування для пацієнтів, у яких синкопе відбувається як мінімум 1 раз на тиждень, згідно з європейськими клінічними рекомендаціями, або у тих, хто стикається з ними досить часто, щоб припускати їхнє зафіксування під час моніторування. Збільшення тривалості моніторування посилює діагностичну цінність методу, підвищуючи шанси зафіксувати критичний момент.

Зовнішні реєстратори ЕКГ, що активуються пацієнтом, є ефективним діагностичним інструментом для людей, які відчувають синкопе з відносно низькою частотою, але більше 1 разу на місяць. Ці пристрої мають ретроспективну пам’ять, тут зберігаються дані за останні 20–40 хв. Реєстратори можна включати після того, як пацієнт приходить до тями, дозволяючи таким чином відтворити ЕКГ, записане безпосередньо перед і в момент синкопе. Також пристрої можуть бути налаштовані на автоматичний запис у випадках дуже повільного або швидкого серцевого ритму. Зазвичай пацієнтам рекомендується носити такий реєстратор протягом 1 міс. За допомогою цього методу вдається встановити діагноз у близько 25% пацієнтів із зафіксованим синкопе або пресинкопальними станами.

Внутрішньолікарняне телеметричне ЕКГ-моніторування рекомендується для пацієнтів високого ризику, госпіталізованих через синкопе. Цей метод особливо актуальний для людей похилого віку та пацієнтів із серцевою недостатністю. За допомогою телеметричного моніторування можна в реальному часі відстежувати серцеву активність пацієнта, забезпечуючи безперервний контроль та можливість швидко реагувати на будь-які аномалії.

Крім внутрішньолікарняного моніторування, застосовується довгострокове ЕКГ-моніторування з використанням мобільного зв’язку. Цей метод передбачає використання переносних пристроїв, які пацієнти можуть носити поза лікарнею, забезпечуючи тривале спостереження та покращену діагностику. Це дозволяє лікарям отримувати дані ЕКГ у звичайному життєвому середовищі пацієнта, що може сприяти точнішій оцінці їхнього стану та своєчасному виявленню потенційних проблем.

Імплантований петльовий реєстратор ЕКГ (implantable loop recorder — ILR) — це компактний пристрій, що вживлюється під шкіру в умовах місцевої анестезії. Цей реєстратор спроєктований так, щоб його батарея могла функціонувати протягом 36 міс, причому сучасні моделі стали ще меншими, розміром з батарейку типу AAA.

ILR надає можливість запису ЕКГ високої якості завдяки вбудованій ретроспективній пам’яті, здатній зберігати дані до 50 хв. Пристрій може активуватися після того, як пацієнт приходить до тями, що дозволяє відтворювати дані ЕКГ, зафіксовані безпосередньо перед і в момент синкопе. Крім того, ILR здатний автоматично розпочати запис при виявленні надзвичайно повільного або швидкого серцевого ритму, що задається попередньо (наприклад <40 або >160 уд./хв).

Ефективність діагностики за допомогою ILR варіює в межах 33–88% залежно від ймовірності аритмогенної синкопе у пацієнтів. У осіб з органічними захворюваннями серця найчастіше реєструються епізоди атріовентрикулярної (АВ)-блокади та тахіаритмій, тоді як у пацієнтів без органічних захворювань серця зазвичай відмічаються синусова брадикардія, асистолія або нормальний ритм, що особливо типово для випадків рефлекторного синкопе, не підтверджених іншими методами дослідження.

Імплантація ILR рекомендується для пацієнтів із синкопе, спричиненими ймовірною аритмією та травмами, які їх супроводжують, особливо коли епізоди синкопе відбуваються настільки рідко, що їх складно зафіксувати за допомогою стандартних неінвазивних методів моніторингу ЕКГ.

Раніше рекомендації щодо імплантації ILR зазвичай надавалися на заключних етапах діагностики для випадків синкопе нез’ясованого походження. Однак згідно з актуальними клінічними рекомендаціями Європейського кардіологічного товариства (European Society of Cardiology  — ESC), існує кілька інших сценаріїв для розгляду імплантації ILR:

1. На ранніх етапах діагностики для пацієнтів з рецидивуючими синкопе, які залишаються незрозумілими після початкової оцінки і які не викликають ризику серйозних ускладнень, включаючи раптову серцеву смерть, при високій ймовірності повторення синкопе протягом терміну служби батареї пристрою.
2. Для пацієнтів з високим ризиком, у яких при попередніх діагностичних дослідженнях не виявили причин синкопе, що не призвело до ефективного лікування.
3. Для документування брадикардії як можливої причини синкопе перед рішенням про необхідність імплантації кардіостимулятора, особливо у пацієнтів з рефлекторними синкопе, які часто призводять до травм.

Імплантований ILR може бути дуже корисним інструментом для діагностики в різних клінічних ситуаціях:

1. У пацієнтів із клінічним діагнозом епілепсії, які не реагують на фармакологічне лікування протиепілептичними препаратами. ILR може виявити, що фактичною причиною судомних станів, раніше інтерпретованих як епілептичні напади, є аритмії серця або кардіодепресивні реакції.
2. У пацієнтів із рецидивуючими синкопе, які не мають органічного захворювання серця. У цих випадках встановлення точного механізму виникнення спонтанних синкопе може суттєво вплинути на вибір стратегії лікування.
3. У випадках рефлекторного синкопе, де визначення причин розвитку спонтанної непритомності також може мати значні наслідки для визначення методів терапії.
4. У ситуаціях, коли блокада ніжки пучка Гіса викликає епізодичну АВ-блокаду, яка може бути причиною синкопе, навіть якщо порушення не виявлені під час електрофізіологічного дослідження.
5. За наявності органічного захворювання серця або нестійкої шлуночкової тахікардії, коли стійка шлуночкова тахікардія може залишатися нерозпізнаною під час стандартних електрофізіологічних тестів.
6. У разі падіння нез’ясованої етіології.

Економічна обґрунтованість використання ILR підтверджується його здатністю забезпечувати точну діагностику, що часто веде до призначення специфічного та ефективного лікування, наприклад імплантації кардіостимулятора. Рекомендується застосування ILR для близько 30% пацієнтів із синкопе нез’ясованого походження. Статистика показує, що потреба в таких пристроях становить близько 34 ILR на 1 млн мешканців на рік. Проте згідно з останніми даними, потреба може досягати і більш високих значень — до 200 ILR на 1 млн жителів на рік, що наголошує на важливості доступності цієї технології для забезпечення адекватної медичної допомоги.

Інвазивне електрофізіологічне дослідження (electrophysiological study — EPS) є важливим діагностичним методом, який застосовується на заключних етапах обстеження пацієнтів із синкопе, особливо коли є підозри на аритмії. Цей метод є кращим для пацієнтів, початкові оцінки яких вказують на можливе аритмічне походження синкопальних епізодів. EPS особливо рекомендується для пацієнтів з порушеннями ЕКГ або органічними захворюваннями серця, у тому числі з ішемічною хворобою. Він також цінний для тих, хто відчуває синкопе, яким передують епізоди прискореного серцебиття, або для осіб, у сімейній історії яких є випадки раптової смерті.

Ефективність EPS для виявлення причин синкопе становить у середньому близько 70% серед пацієнтів із підтвердженими серцевими захворюваннями та близько 12% у пацієнтів, у яких серце не має органічних пошкоджень. Це підкреслює значимість EPS у комплексній діагностиці синкопе, незважаючи на інвазивний характер методу та потенційний ризик ускладнень.

Електрофізіологічне дослідження (ЕФД) часто використовується для діагностики нез’ясованих випадків синкопе, коли підозрюється серцева аритмія. Лікарі можуть вважати такі результати ЕФД діагностичними:

1. Виражена синусова брадикардія, коли коригований час відновлення синусового ритму становить понад 525 мс.
2. Двопучкова блокада з одним із таких порушень:

а) HV інтервал на базовому рівні більше 70 мс;

б) вторинна або третинна дистальна АВ-блокада в системі пучка Гіса або волокон Пуркіньє, викликана при стимуляції передсердь зі зростаючою частотою;

в) дистальна АВ-блокада другого або третього ступеня, індукована внутрішньовенним введенням аймаліну, прокаїнаміду або дизопіраміду.

3. Індукція стійкої мономорфної шлуночкової тахікардії.

4. Індукція надшлуночкової тахікардії з екстремально високою частотою серцебиття, що супроводжується артеріальною гіпотензією або відповідною клінічною симптоматикою.

За допомогою цих результатів ЕФД можна точно визначити аритмії, здатні викликати синкопе, та коригувати подальше лікування пацієнтів.

Додаткові ЕКГ-дослідження, такі як сигнал-усереднена ЕКГ, аналіз варіабельності ритму серця, альтернатива зубця Т, а також тривалість та дисперсія інтервалу Q–T, традиційно вважаються менш значущими в контексті діагностики синкопе. Однак сигнал-усереднена ЕКГ може відігравати важливу роль при визначенні ризику рецидивуючих синкопе, спричинених шлуночковою тахікардією, завдяки можливості виявлення пізніх шлуночкових потенціалів. Цей метод може демонструвати чутливість до 80% та специфічність до 90%, що робить його корисним інструментом для ідентифікації пацієнтів із високим ризиком розвитку шлуночкових аритмій.

Лікування

Лікування синкопе першочергово спрямоване на усунення основного захворювання або стану, що викликає непритомність. При ефективному лікуванні основної патології знижується ймовірність повторних епізодів синкопе, покращуючи якість життя пацієнта та знижуючи ризик травм, пов’язаних із втратою свідомості.

Прогноз

Прогноз для пацієнтів із кардіогенними синкопе, особливо пов’язаними з органічними захворюваннями серця, значно гірший, ніж для пацієнтів із синкопе некардіогенного походження. Рівень смертності серед хворих з кардіогенними синкопе становить 18–33%, тоді як для пацієнтів з некардіогенними синкопе він варіює в межах 0–12%. Ці дані підкреслюють важливість своєчасної діагностики та лікування кардіогенних причин синкопе для покращення прогнозу та зниження ризику летальних наслідків.