Київ
Нозологічний довідник лікаря

Ішемія кишечнику

Що таке ішемія кишечнику?

Ішемія кишечнику — це гостра чи хронічна недостатність кровопостачання в окремих ділянках або у всіх відділах кишечнику.

Ішемія кишечнику може уражувати тонку або товсту кишку і розвиватися з будь-якої причини, що призводить до зниження кишкового кровотоку. Це рідкісне захворювання, але воно пов’язане з високим ризиком летального наслідку.

Кишечник в основному кровопостачається двома основними артеріями: верхньою брижовою артерією (ВБА) та нижньою брижовою артерією (НБА). ВБА кровопостачає кишечник від нижньої частини дванадцятипалої кишки до 2/3 поперечно-ободової кишки. НБА кровопостачає товсту кишку від дистальної 1/3 поперечно-ободової кишки до прямої кишки. Черевний стовбур також має колатералі, що кровопостачають кишечник.

Ішемія кишечнику може бути класифікована як ішемія тонкої кишки, яка зазвичай називається мезентеріальною ішемією, і ішемія товстої кишки. Ішемія кишечнику розвивається при зниженні кровотоку в кишечнику як мінімум на 75% протягом більше 12 год. Біль у животі є найчастішим симптомом у пацієнтів з цією патологією.

Ішемія кишечнику: причини

Ризик виникнення ішемії кишечнику найбільш високий у двох ділянках. Це селезінковий вигин (точка Гріффітса) та ректосигмоїдний перехід (точка Судека). Селезінковий вигин — це ділянка між розділом кровопостачання ВБА та НБА, а ректосигмоїдний перехід — це ділянка між НБА та верхньою прямокишковою артерією. Ці ділянки переважно постачаються кров’ю через крайову артерію; часто ця артерія погано розвинена. Венозний дренаж товстої кишки паралельний артеріальному кровопостачанню. Верхня брижова вена дренує ділянки, що кровопостачаються верхньою брижовою веною, а нижня брижова вена дренує лівий бік товстої і прямої кишки.

Близько 70% всіх випадків ішемії кишечнику припадає на гостру мезентеріальну ішемію.

Гостра товстокишкова ішемія частіше фіксується у пацієнтів віком від 60 років без тяжких супутніх захворювань.

Етіологія дещо відрізняється залежно від типу та локалізації ішемії кишечнику.

Мезентеріальна ішемія кишечнику

Виділяють гостру та хронічну мезентеріальну ішемію. Колатеральний кровообіг шлунково-кишкового тракту може компенсувати 75% гострого зниження мезентеріальної перфузії протягом 12 год без значного пошкодження.

Гостре зниження мезентеріального артеріального кровотоку є причиною мезентеріальної ішемії у 60–70% пацієнтів. Інші причини пов’язані з ішемією товстої кишки та хронічною мезентеріальною ішемією. Ризик летального наслідку при мезентеріальній ішемії становить 24–94%.

Залежно від етіології гострої ішемії кишечнику виділяють емболію мезентеріальних артерій (50%), гіпоперфузію кишечнику або неоклюзійну мезентеріальну ішемію (НОМІ) (20–30%), тромбоз мезентеріальних артерій (15–25%) та тромбоз мезентеріальних вен.

  1. Емболія мезентеріальних артерій найчастіше відзначається у пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями. До найпоширеніших кардіальних причин належать інфаркт міокарда, мітральний стеноз, патологічні зміни аортального клапана, протезовані серцеві клапани, серцеві аритмії (тромби в лівому передсерді при фібриляції або тріпотінні передсердь), аневризми шлуночків та клапанний ендокардит. До судинних причин належать мікотичні аневризми, атероматозні бляшки в аорті або судинно-аортальні протези.
  2. Гіпоперфузія кишечнику або НОМІ, що зазвичай супроводжується системним шоком. Однією з основних причин розвитку є серцева недостатність.
  3. Тромбоз мезентеріальних артерій. Ризик тромбозу мезентеріальних артерій підвищений у пацієнтів похилого віку, із захворюваннями периферичних артерій, травматичними ушкодженнями та низьким серцевим викидом.
  4. Мезентеріальний венозний тромбоз може розвинутися у пацієнтів із набутою та спадковою гіперкоагулопатією.

Хронічна мезентеріальна ішемія кишечнику

Найчастішою причиною хронічної мезентеріальної ішемії є дифузний атеросклеротичний процес.

Чинниками ризику є:

  • жіноча стать;
  • вік старше 60 років;
  • куріння в анамнезі;
  • цереброваскулярні захворювання;
  • ішемічна хвороба серця;
  • захворювання периферичних артерій нижніх кінцівок.

Рідкісними причинами хронічної мезентеріальної ішемії є васкуліт, фібром’язова дисплазія, артеріїт Такаясу, злоякісні новоутворення та променева терапія.

У чому особливість перебігу ішемії кишечнику?

Спланхнічний кровообіг варіює залежно від вживання їжі. Незважаючи на рясне кровопостачання кишечнику, екстракція кисню з кишкових артерій низька. Така фізіологія дозволяє печінці отримувати достатню кількість кисню через ворітну вену.

Ішемія кишечнику розвивається за недостатньої доставки кисню в кишечник. Однак пошкодження кишечнику відбувається і через низьку перфузію, і через реперфузію тканин кишечнику. Низька перфузія може спричинити пошкодження кишечнику, коли перфузійний тиск брижі знижується приблизно на 30 мм рт. ст. або середній артеріальний тиск у брижовій артерії знижується на 45 мм рт. ст. До 75% зниження кровотоку в брижі протягом 12 год може бути компенсовано без значного пошкодження завдяки вазодилатації колатерального кровообігу та підвищенню екстракції кисню. При тривалій низькій перфузії прогресуюча вазоконстрикція призводить до зниження колатерального кровотоку і потім до некрозу стінки кишечнику і перфорації. Реперфузійне пошкодження після ішемії може відмічатися через вивільнення токсичних побічних продуктів ішемічного пошкодження, вільних кисневих радикалів та активації нейтрофілів.

Ішемія кишечнику: діагностика

Важливим етапом діагностики є детальний збір анамнезу, у тому числі наявності захворювань серця, попередніх операцій на аорті, захворювань периферичних артерій, гемодіалізу, вазоконстрикторів, набутих або спадкових тромботичних станів, гіповолемії, запальних процесів або інфекцій.

Ішемія кишечнику: симптоми

Біль у животі є найчастішим симптомом у пацієнтів із кишковою ішемією. Як проявляється ішемія кишечнику, залежить від типу та локалізації ішемії.

Симптоми гострої мезентеріальної ішемії емболічного генезу:

  • раптовий інтенсивний гострий біль у животі (частіше праворуч у верхньому квадранті чи ділянці пупка);
  • нудота та блювання;
  • холодний липкий піт;
  • виражене здуття живота;
  • зниження артеріального тиску;
  • прискорене серцебиття;
  • кривава діарея з’являється за кілька годин — симптом інфаркту стінки кишечнику;
  • підвищення температури тіла.

При фізикальному огляді можлива болючість черевної стінки при пальпації, аускультативно можна вислухати судинний шум в епігастрії, при розвитку перитоніту зникають кишкові шуми.

Біль при тромботичній ішемії брижі зазвичай розвивається після їди.

При тромбозі мезентеріальних вен біль зазвичай має хвилеподібний характер: його інтенсивність може то підвищуватися, то знижуватися. Біль при цьому невисокої інтенсивності, нечітко локалізований, супроводжується здуттям живота, діареєю. При розвитку інфаркту кишечнику біль посилюється, зазвичай локалізується в навколопупковій ділянці або епігастрії, фіксуються лихоманка, симптоми подразнення очеревини.

При неоклюзійній мезентеріальній ішемії біль неінтенсивний; цей тип кишкової ішемії зазвичай розвивається у пацієнтів із артеріальною гіпотензією, гіповолемією, аритміями, серцевою недостатністю.

При хронічній мезентеріальній ішемії характерний рецидивуючий біль у животі, що розвивається після їди. При тривалому процесі відзначаються ненавмисне зменшення маси тіла, дисфункція кишечнику.

Якими симптомами супроводжується ішемія товстої кишки?

При гострій ішемії товстої кишки зазвичай виявляють раптовий переймоподібний біль у животі, зазвичай зліва.

Можуть відзначатись імперативні позиви до дефекації.

При гострій товстокишковій ішемії також можливі ректальна кровотеча або кривава діарея.

При фізикальному обстеженні можуть бути виявлені ознаки подразнення очеревини (болючість при різкому ослабленні тиску та захисна напруга м’язів).

Додаткові методи обстеження:

  • загальний аналіз крові (у міру прогресування гострої ішемії може відзначатись лейкоцитоз зі зрушенням формули вліво. При хронічній ішемії можуть виявлятися лейкопенія, гіпоальбумінемія, електролітні порушення);
  • біохімічний аналіз крові (може бути виявлено підвищення рівня амілази та лактатдегідрогенази);
  • коагулограма, рівень протеїнів C і S, антитромбіну III, вовчакового антикоагулянту та агрегація тромбоцитів;
  • оглядова рентгенографія черевної порожнини (наявність ілеуса зі здуттям петель кишечнику, потовщенням стінки та гіперпневматозом кишечнику);
  • комп’ютерна томографічна ангіографія (КТА);
  • магнітно-резонансна ангіографія (МРА);
  • інвазивна ангіографія;
  • дуплексне ультразвукове дослідження;
  • сигмоїдоскопія або колоноскопія з біопсією. При підозрі на ішемію товстої кишки рекомендується проводити колоноскопію протягом 48 год після появи перших симптомів.

Лікування ішемії кишечнику

Як лікують ішемію кишечнику, залежить від її типу, тяжкості стану пацієнта, давності виникнення симптомів.

Гостра мезентеріальна ішемія

Початкові етапи лікування включають підтримку адекватної сатурації крові киснем, гемодинамічної стабільності та корекцію електролітних порушень.

Може знадобитися переливання препаратів крові. Слід уникати застосування вазопресорів.

Для профілактики та лікування сепсису рекомендується антибактеріальна терапія препаратами широкого спектра дії.

У передопераційний період проводяться катетеризація сечового міхура, декомпресія за допомогою назогастрального зонда, корекція кислотно-лужних порушень та внутрішньовенне введення рідини. Для знеболювання застосовуються опіоїди.

Для лікування ішемії кишечнику можуть бути проведені:

  • ендоваскулярне втручання (механічна тромбектомія, катетерспрямований тромболізис, балонна ангіопластика та стентування);
  • відкрите хірургічне втручання (резекція некротизованої частини кишечнику, відкрита емболектомія ВБА, мезентеріальне шунтування).

Лікування ішемії товстої кишки спрямоване на усунення пошкоджувальних факторів (вазоконстрикторів), гемодинамічну підтримку та моніторинг, лікування основної причини (сепсис, серцева недостатність) та введення внутрішньоартеріальних вазодилататорів. Також може бути показана діагностична лапаротомія. Крім того, показана антибіотикотерапія препаратами широкого спектру дії.

У більшості випадків потрібна повторна лапаротомія через 24–48 год після реваскуляризації брижі, оскільки важливо повторно оцінити стан кишечнику. За відсутності протипоказань пацієнтам слід тривалий час приймати системні антикоагулянти після госпіталізації. Після встановлення стенту брижової артерії важливо періодично контролювати стан стенту (за допомогою дуплексного ультразвукового дослідження (УЗД) або КТ-ангіографії).

Диференційна діагностика

Чим небезпечна ішемія кишечнику?

Захворювання пов’язане з високим ризиком летального наслідку та ускладнень.

Можливі ускладнення.

  • Інфаркт та перфорація кишечнику.
  • Гангрена кишечнику.
  • Перитоніт.
  • Сепсис.
  • Ендотоксемія з бактеріальною транслокацією.
  • Токсичний мегаколон.
  • Поліорганна недостатність.
  • Фіброз.
  • Свищ.
  • Стриктура товстої кишки.

Ішемія кишечнику: прогноз

Ризик летального наслідку сягає 60–80%, особливо у разі затримки встановлення діагнозу понад 24 год. Хірургічне втручання протягом 6 год після появи симптомів сприяє зниженню ризику летального наслідку. Найбільш високий ризик летального наслідку відзначається при артеріальній етіології кишкової ішемії.

ГоловнаКошикОбране