Інфекції сечовивідних шляхів

Содержание

Визначення, етіологія, патогенез

Урологічні інфекції, такі як інфекція сечовивідних шляхів (ІСШ), є станом, коли в сечових шляхах, які зазвичай стерильні вище рівня сфінктера сечового міхура, виявляються мікроорганізми. Основним показником таких інфекцій є наявність значної кількості бактерій, що вимірюється в колонієутворювальних одиницях (КУО) на мл сечі.

Для діагностики ІСШ враховують такі критерії:

• у жінок з ознаками циститу: концентрація бактерій має бути не менше 10³ КУО/мл у зразку сечі, взятому із середньої частини порції ранкової сечі.
• При симптомах гострого пієлонефриту у жінок: концентрація бактерій має досягати 10⁴ КУО/мл.
• У випадках ускладненої ІСШ: показник становить 10⁵ КУО/мл.
• При аналізі сечі, взятої через катетер: достатньо наявності 10² КУО/мл.
• Будь-яка кількість КУО в сечі, отриманої при надлобковій пункції сечового міхура, також вважається ознакою ІСШ.

За допомогою цих критеріїв лікарі можуть точно визначити наявність інфекції та ступінь її тяжкості, а також підібрати відповідний метод лікування.

Безсимптомна бактеріурія характеризується наявністю значної кількості бактерій у сечі (≥10⁵ КУО/мл у зразку сечі із середньої частини або ≥10² КУО/мл у сечі, зібраній через катетер), проте при цьому у людини відсутні як явні, так і приховані симптоми ІСШ. Навіть наявність лейкоцитів у сечі без клінічних проявів не є підставою для діагностики ІСШ.

До ускладнених ІСШ належать:

1. Будь-який випадок ІСШ у чоловіків.
2. ІСШ у жінок, пов’язані з анатомічними або функціональними порушеннями, що заважають нормальному відтоку сечі, або з порушеннями у системних або локальних захисних механізмах.
3. ІСШ, спричинені нетиповими мікроорганізмами.

Ці стани потребують особливої уваги та підходу до лікування через можливість розвитку більш серйозних та стійких форм інфекцій.

Неускладнені ІСШ найчастіше діагностують у жінок, у яких сечостатева система функціонує нормально і немає супутніх порушень місцевих та системних захисних механізмів. Збудниками таких інфекцій зазвичай є мікроорганізми, які типово асоціюються з такими станами.

Рецидив ІСШ означає повторний розвиток інфекції після курсу антибактеріального лікування, спричинене тими самими мікроорганізмами, які були джерелом попереднього захворювання. Рецидиви зазвичай діагностують, якщо симптоми фіксуються протягом 2 тиж після завершення попереднього курсу терапії.

На відміну від рецидиву, реінфекція ІСШ відбувається, коли інфекція викликана мікроорганізмами, що проникли ззовні до сечовивідних шляхів, що є новим джерелом зараження. Діагностика реінфекції зазвичай відбувається, якщо симптоми виникають через ≥2 тиж  після закінчення попереднього лікування, навіть якщо її збудником є той самий патоген.

У здоровому організмі людини сечовивідні шляхи залишаються стерильними, за винятком нижньої частини уретри, де можуть знаходитися сапрофітні коагулазонегативні стафілококи, такі як Staphylococcus epidermidis, та вагінальні палички, включно з Haemophilus vaginalis. Зараження сечовивідної системи зазвичай відбувається висхідним шляхом, починаючи з колонізації входу уретри уропатогенними бактеріями. У жінок цей процес відбувається швидше за рахунок близькості присінку піхви до уретри та короткої відстані між уретрою та анусом, що створює зручні умови для міграції бактерій.

Колонізація бактеріями найчастіше відбувається під час статевого акту з подальшим їх проникненням у сечовий міхур. У осіб із надійними захисними механізмами процес зазвичай обмежується сечовим міхуром, але якщо бактерії затримуються у міхурі досить довго, ризик поширення інфекції на нирки зростає. Незважаючи на те що гематогенне або лімфогенне інфікування становить лише близько 2% всіх випадків ІСШ, вони часто бувають найбільш серйозними та їх діагностують у пацієнтів з ослабленим імунітетом або тяжким клінічним станом.

Фактори ризику ускладнених форм ІСШ включають низку станів, що спричиняють погіршення урологічного здоров’я. До них належать застій сечі, наявність каменів у нирках (нефролітіаз), міхурово-сечовідний рефлюкс, використання сечового катетера, неконтрольований цукровий діабет, літній вік, вагітність та пологи, а також госпіталізація з інших медичних причин.

Що ж до етіології ІСШ, основними збудниками є:

1. Бактерії: а) при простому і рецидивному циститі найчастішим збудником є Escherichia coli (70–95% випадків). Staphylococcus saprophyticus діагностується лише у 5–10% випадків, найчастіше у сексуально активних жінок. Іншими збудниками можуть бути Proteus mirabilis, Klebsiella, Enterococcus spp., вони становлять до 5% всіх випадків; б) якщо ж діагностовано неускладнений гострий пієлонефрит (НГП), то збудники ті ж, що і при циститі, проте відсоток E. coli ще вищий, а збудник S. saprophyticus не є причиною цього захворювання; в) збудником ускладнених ІСШ може бути E. coli (до 50% випадків). Також можуть бути такі збудники: Enterococcus (до 20%), Klebsiella (10–15%), Pseudomonas (близько 10%), Proteus mirabilis, інколи ж діагностуються інфекції, викликані кількома мікроорганізмами одночасно; г) причиною безсимптомної бактеріурії найчастіше є E. coli у жінок та з множинні мікроорганізми у пацієнтів з тривалим використанням катетера, серед яких часто виявляються уреазопозитивні бактерії, наприклад Proteus spp.
2. Однак існує кілька мікроорганізмів, які не виявляються стандартними методами діагностики, такі як Chlamydia trachomatis, гонокок (Neisseria gonorrhoeae), і віруси, зокрема вірус Herpes simplex, можуть передаватися переважно статевим шляхом і є причиною до 30% інфекцій нижніх сечовивідних шляхів.
3. Грибкові інфекції, що викликаються в основному Candida albicans та іншими видами Candida, а також Cryptococcus neoformans та Aspergillus, становлять близько 5% випадків ускладнених ІСШ. Такі інфекції найчастіше діагностують у пацієнтів із цукровим діабетом, у тих, хто отримав антибіотикотерапію, у яких було встановлено катетер, а також у осіб після медичних втручань на сечовивідних шляхах, особливо тих, хто приймає імунодепресанти. Важливо відзначити, що наявність грибків у сечі не завжди вказує на грибкову ІСШ, оскільки вони можуть бути наявні без захворювання.

Клінічна картина

У медичній практиці розрізняють кілька основних видів ІСШ залежно від характеру прояву патології, необхідних методів діагностики та лікування:

1. Гострий цистит у жінок — це запалення сечового міхура, яке характеризується різким раптовим початком симптомів, таких як біль при сечовипусканні, часте сечовипускання та дискомфорт у нижній частині живота.
2. Рецидивний цистит у жінок — це запалення сечового міхура, що повторюється. Цей тип циститу характеризується наявністю ≥2 епізодів гострого циститу протягом 6 міс або ≥3 епізодів за 1 рік.
3. НГП у жінок — це інфекції верхніх сечовивідних шляхів, які поширюються на одну або обидві нирки, що протікають без структурних аномалій або серйозних ускладнень.
4. Ускладнені ІСШ — це інфекції, що розвиваються на тлі анатомічних або функціональних порушень у сечовивідних шляхах або у пацієнтів з ослабленою імунною системою, тому терапія таких інфекцій протікає набагато складніше, також підвищується ризик серйозних ускладнень.
5. Безсимптомна бактеріурія (безсимптомна ІСШ) – коли виявляють значну кількість бактерій у сечі, проте клінічних ознак інфекції немає. Такий стан часто виявляється випадково під час обстежень з інших приводів, і зазвичай терапія не потрібна, крім особливих випадків, наприклад, у період вагітності.

Діагностика

Діагностика ІСШ проводиться на основі комбінації клінічних ознак як об’єктивних, так і суб’єктивних, а також даних, отриманих у результаті додаткових лабораторних та інструментальних досліджень. До об’єктивних симптомів належать зміни в аналізах сечі, такі як наявність білка, лейкоцитів або бактерій, у той час як суб’єктивні симптоми можуть містити скарги пацієнта на біль при сечовипусканні, часті позиви до сечовипускання або відчуття печіння. Використовуючи всебічний підхід до діагностики, можна точно виявити наявність ІСШ та виключити інші можливі причини симптомів.

Допоміжні дослідження

До діагностики ІСШ належить низка лабораторних тестів, за допомогою яких можна підтвердити наявність інфекції та визначити її збудника:

1. У загальному аналізі сечі зазвичай виявляють:

• • лейкоцитурію – підвищену кількість лейкоцитів у сечі, що часто свідчить про інфекцію.
  • Лейкоцитарні циліндри – характерні для гострого пієлонефриту.
  • Гематурію — наявність крові в сечі, часто виявляється при циститі, особливо у жінок.

2. Проведення бактеріологічного посіву сечі відіграє ключову роль у діагностиці ІСШ:

• • у разі підозри на неускладнений цистит у жінок, викликаний coli або S. saprophyticus, можна розпочати лікування без бакпосіву сечі.
  • Проведення бактеріологічного дослідження сечі рекомендується у випадках, коли в результаті емпіричного лікування картина захворювання залишилася незмінною, при підозрі на ускладнену ІСШ або якщо інфекція розвинулася протягом місяця після попереднього епізоду.
  • Тест-смужки можна використовувати як первинний засіб для ідентифікації ІСШ, за їх допомогою можна виявити наявність нітритів, які утворюються энтеробактериями з нітратів. Однак, оскільки за допомогою тест-смужки неможливо виявити бактерії, які не виробляють нітрити, тому проводять бакпосів сечі, коли той необхідний.
  • Діагностика небактеріального циститу або уретриту: у близько 30% випадків дизурії інфекційної етіології результати стандартного бактеріологічного дослідження сечі можуть бути негативними, що вказує на небактеріальний цистит або уретрит.

3. При загальному аналізі крові зазвичай звертають увагу на лейкоцитоз, який свідчить про запалення в організмі, підвищення швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ), яке вказує на запальний процес, що триває, а також рівень С-реактивного білка (СРБ), який підвищується при активних запаленнях.
4. Візуалізаційні дослідження:

• • показані при ускладнених ІСШ та НГП у жінок, якщо симптоми захворювання зберігаються або їх вираженість збільшується, незважаючи на стандартне лікування.
  • Ультразвукову діагностику (УЗД) сечової системи проводять для виявлення аномалій сечових шляхів, таких як нефролітіаз, застій сечі, кісти або вроджені аномалії, а також ускладнень, таких як абсцеси нирок або паранефральні абсцеси.
  • Урографія рекомендується при підозрах на аномалії в чашечно-лоханочной системі або сечоводах.
  • У комп’ютерної томографії (КТ) з контрастом висока чутливість визначення паранефральних абсцесів і візуалізації вогнищ бактеріального запалення нирок.
  • Сцинтиграфія нирок з використанням DMSA – це метод з дуже високою чутливістю, який є ефективним при діагностуванні гострих пієлонефритів.

Лікарі використовують ці підходи для ретельної оцінки стану пацієнта та визначення найкращого способу лікування.

Діагностичні критерії

Діагноз ІСШ встановлюється насамперед на основі клінічних симптомів пацієнта. Завжди важливо прагнути підтвердити діагноз за допомогою лабораторних досліджень, таких як бакпосів сечі. Однак є винятки, наприклад, неускладнений цистит у жінок часто діагностується виключно на підставі клінічної картини без необхідності проведення бакпосіву сечі.

Підтвердження значної бактеріурії (велика кількість бактерій у сечі) є ключовим фактором для підтвердження ІСШ у пацієнтів із відповідними симптомами. Це сприяє тому, що виключаються інші причини симптомів, тому лікар може вибрати відповідне лікування.

Диференційна діагностика

Для диференційної діагностики при симптомах, пов’язаних із проблемами сечовипускання і болем у ділянці малого тазу, потрібен ретельний аналіз, щоб відрізнити ІСШ від інших можливих захворювань. До них належать гінекологічні захворювання, які можуть викликати схожі симптоми, захворювання передміхурової залози у чоловіків, що також можуть проявлятися болем у ділянці тазу та порушеннями сечовипускання, а також ниркова коліка, яка характеризується гострою болісністю та часто пов’язана із сечокам’яною хворобою.

Крім того, запальні процеси органів черевної порожнини, такі як апендицит або дивертикуліт, можуть імітувати симптоми ІСШ через своє розташування та характер болю. При диференціюванні цих станів важливо провести комплексне обстеження, включно з аналізом сечі, крові, УЗД та за необхідності іншими видами діагностики для точного визначення причин симптомів та вибору відповідної терапії.

Лікування

Лікування клінічно виражених ІСШ починається з емпіричного вибору антимікробних препаратів для боротьби з патогенними мікроорганізмами, наявними у сечових шляхах. Важливим кроком є застосування протимікробної терапії на початковому етапі, заснованої на загальноприйнятих рекомендаціях та особистому досвіді лікаря, з подальшою корекцією лікування відповідно до результатів бакпосіву сечі, якщо їх проведення необхідне.

Крім фармакологічної терапії, важливо також усунути або мінімізувати фактори ризику, що спричиняють розвиток ІСШ. До них належать зміни способу життя, покращення гігієни, коригування режиму прийому рідини та інші заходи, спрямовані на запобігання повторному інфікуванню. За допомогою такого підходу можна не тільки ефективно лікувати ІСШ, але й знизити ймовірність їх рецидивів.

Загальні рекомендації

Для терапії ІСШ, особливо при ураженні верхніх відділів із середньотяжким або тяжким перебігом, важливо дотримуватися кількох загальних рекомендацій:

1. Постільний режим: пацієнтам із серйозними формами інфекцій рекомендується дотримання постільного режиму для зниження фізичного навантаження та прискореного відновлення.
2. Гідратація: адекватне споживання рідини як перорально, так і внутрішньовенно, дуже важливе для підтримки належного рівня гідратації організму, що сприяє розведенню сечі та вимиванню мікроорганізмів із сечовивідних шляхів.
3. Управління симптомами захворювання: для контролю гарячки та болю можуть бути рекомендовані жарознижувальні або знеболювальні засоби, такі як парацетамол. При застосуванні таких препаратів покращується загальне самопочуття та зменшується вираженість симптомів.

Проведення антибактеріальної терапії необхідно адаптувати до конкретного типу ІСШ:

• терапія вибирається на основі передбачуваного збудника, чутливості до антибіотиків та місцевих протоколів лікування.
• Початкове лікування часто призначається емпірично, ґрунтуючись на найімовірніших збудниках та їх передбачуваній чутливості до антибіотиків.
• Після отримання результатів бакпосіву сечі та антибіограми терапію слід скоректувати, якщо це необхідно, для максимальної ефективності.

Дотримання цих рекомендацій сприяє покращенню результатів лікування та допомагає запобігти можливим ускладненням, пов’язаним з ІСШ.

Прогноз

При оцінці прогнозу для пацієнтів з ІСШ важливо враховувати різні фактори, які можуть впливати на результат захворювання:

1. У неускладнених ІСШ зазвичай прогноз сприятливий. Ці типи інфекцій зазвичай успішно лікуються стандартною антибактеріальною терапією, більшість пацієнтів повністю одужують без довгострокових наслідків.
2. Хронічні або рецидивні ІСШ у пацієнтів із стійкими анатомічними аномаліями сечовивідних шляхів, такими як нефролітіаз (нирковокам’яна хвороба) або міхурово-сечовідний рефлюкс, можуть призвести до більш серйозних ускладнень, таких як хронічна ниркова недостатність (ХНН). Тому для правильного управління цими станами потрібен більш комплексний підхід, зокрема можливе хірургічне втручання та довгострокове спостереження.
3. Ускладнення ІСШ, такі як уросепсис, особливо у осіб похилого віку, пов’язані з високою летальністю. При уросепсисі потрібне негайне медичне втручання та інтенсивна терапія, оскільки захворювання може швидко прогресувати та спричинити септичний шок та множинну органну недостатність.

Так, успішне лікування ІСШ залежить від ранньої діагностики, адекватної терапії та обліку всіх супутніх станів та аномалій, що допомагає покращити прогноз та уникнути серйозних ускладнень.

Профілактика

Рецидивні ІСШ часто є повторними випадками неускладненого циститу і набагато рідше НГП. Однак рецидив ускладненої ІСШ є більш складним клінічним завданням, коли потрібний особливий підхід через анатомічні аномалії сечовивідних шляхів, імунні порушення та стійкість уропатогенних мікроорганізмів до лікарських засобів.

Для профілактики рецидивів неускладнених ІСШ рекомендується наступний комплекс заходів:

1. Підтримання адекватного рівня гідратації: споживання достатньої кількості рідини, регулярне випорожнення сечового міхура, що сприяє вимиванню бактерій.
2. Коригування гігієнічних звичок: наприклад, у жінок рекомендується підмиватися спереду назад для запобігання перенесенню бактерій з анальної зони в уретру.
3. Регулярне сечовипускання: уникати затримки сечі у сечовому міхурі, що сприяє зниженню ризику розвитку інфекції.
4. Уникати подразників: деякі продукти та хімічні речовини можуть подразнювати сечовивідні шляхи, тому варто уникати використання агресивного мила та спринцювання.
5. Профілактична антибактеріальна терапія: у деяких випадках лікарі можуть рекомендувати короткострокове застосування антибіотиків після статевого акту або за перших ознак рецидиву, особливо у хворих із частими рецидивами.

Для пацієнтів з повторними випадками ускладненої ІСШ може знадобитися серйозніше втручання: проведення хірургічних операцій для виправлення анатомічних відхилень та застосування більш активного та тривалого антибактеріального лікування залежно від чутливості збудника.

Нефармакологічні методи

Для тих жінок, у яких постійно діагностують рецидивні ІСШ, важливо звернути увагу на нефармакологічні методи профілактики, які можуть значно знизити частоту розвитку рецидивів інфекцій. Нижче представлені кілька рекомендацій:

1. Регулярне сечовипускання: намагайтеся здійснювати сечовипускання відразу після виникнення позивів, не затримуючи процес, а також кожні 2–3 год протягом дня. Особливо важливо відвідати туалет перед сном і безпосередньо після статевого акту, щоб мінімізувати ризик бактеріального забруднення уретри та сечового міхура.
2. Уникнення продуктів для інтимної гігієни: відмовтеся від використання інтимних дезодорантів, шийних ковпачків та піхвових сперміцидів, які можуть порушувати нормальну мікрофлору піхви та уретри, підвищуючи ймовірність розвитку ІСШ.
3. Обмеження контакту з подразниками: уникайте пухирцевих ванн та додавання хімічних речовин у воду при купанні, оскільки вони можуть подразнювати сечовивідні шляхи та спричиняти розмноження патогенних мікроорганізмів.

Використання зазначених заходів допоможе знизити ймовірність повернення інфекцій та підтримувати здоров’я сечостатевої системи без необхідності застосування лікарських засобів.

Фармакологічні методи

Для запобігання рецидивним ІСШ та управління цим станом існує кілька ефективних методів профілактики, які включають як медикаментозні, так і нефармакологічні підходи:

1. Вагінальне застосування препаратів з Lactobacillus: за допомогою цих препаратів можливо відновити та підтримувати нормальну мікрофлору піхви, що також може знизити ризик розвитку ІСШ.
2. Вагінальне застосування крему з естрогеном: для жінок у період менопаузи за допомогою цього методу можна відновити рівень естрогену, який сприяє покращенню стану здоров’я слизової оболонки урогенітального тракту та знижує ризик ІСШ.
3. Імунопрофілактика: застосування ліофілізованого екстракту E. coli може стимулювати імунну систему до активнішої боротьби з бактеріями, що викликають ІСШ.
4. Профілактична антибактеріальна терапія:

• • з розвитком симптомів: жінки можуть самостійно розпочати симптоматичну терапію за перших ознак неускладненого циститу, якщо протягом року випадків ІСШ було не більше 3. Важливо звернутися до лікаря, якщо симптоми зберігаються більше 48 год або вони не є типовими.
  • Безперервна профілактика: прийом препаратів, таких як нітрофурантоїн, котримоксазол, триметоприм або норфлоксацин, перед сном щодня або 3 р/тиж; фосфоміцин кожні 10 днів є альтернативою. У період вагітності можна застосовувати цефалексин чи цефаклор.
  • Профілактика після статевого акту: разова доза антибіотика після статевого акту, якщо кількість епізодів ІСШ за рік становить >3 і є чіткий зв’язок рецидивів зі статевим актом.

5. Профілактика ІСШ, пов’язаної з катетеризацією сечового міхура: включає суворий контроль за дотриманням асептичних та антисептичних заходів при встановленні та догляді за катетером.

Цей підхід дозволяє персоналізувати профілактику ІСШ для зниження ймовірності повторного зараження та підтримки загального здоров’я.