Одеса
Нозологічний довідник лікаря

Інфекції, пов’язані із внутрішньосудинним катетером

Содержание

Визначення, етіологія, патогенез

Інфекції, пов’язані із внутрішньосудинними катетерами, можуть проявлятися у 2 основних клінічних формах:

  1. Місцеві інфекційні зміни — у місці виходу катетера на шкіру чи у вигляді так званої «тунельної інфекції», коли запальний процес поширюється вздовж ходу катетера у підшкірній клітковині, особливо з центральних венозних ліній (катетер).
  2. Системне інфікування крові — розвивається в результаті попадання патогенів у кровотік через катетер, що призводить до катетер-асоційованої бактеріємії або кандидемії.

Основним джерелом інфекції зазвичай є шкірна бактеріальна мікрофлора, яка здатна мігрувати поверхнею катетера всередину або проникати через порт під час інфузій та ін’єкцій.

Найчастішими збудниками є:

  • коагулазонегативні стафілококи, переважно Staphylococcus epidermidis;
  • Staphylococcus aureus;
  • Enterococcus spp.;
  • Candida spp.;
  • а також грамнегативні бактерії (наприклад Klebsiella, Pseudomonas, Enterobacter).

За наявності таких інфекцій дуже важливо їх своєчасно виявити, підтвердити мікробіологічно і за необхідності видалити катетер та додати антимікробну етіотропну терапію.

Клінічна картина

  1. Місцева інфекція проявляється типовими ознаками запалення в ділянці виходу катетера: почервонінням шкіри (гіперемією), болісністю, набряком, локальним підвищенням температури та у низці випадків — гнійними виділеннями. При цьому важливо диференціювати інфекційний процес від асептичної реакції на стороннє тіло, яка зазвичай розвивається невдовзі після встановлення катетера і не супроводжується ознаками системного запалення.
  2. Системне інфікування крові через катетер може змінюватися за клінічною вираженістю — від ізольованої гарячки до маніфестації сепсису. Слід підозрювати катетерну інфекцію у будь-якого пацієнта із внутрішньосудинним доступом, у якого розвивається гарячка без очевидного альтернативного джерела інфекції. При цьому місцеві ознаки запалення виявляються менш ніж у 30% таких пацієнтів, що наголошує на необхідності контролю та спостереження пацієнтів навіть за відсутності змін у ділянці катетера.

Раннє розпізнавання та підтвердження діагнозу за допомогою мікробіологічних досліджень відіграють вирішальну роль у своєчасному початку терапії та запобіганні ускладненням.

Діагностика

  1. Бактеріологічний посів крові та мікробіологічне дослідження: для підтвердження діагнозу катетер-асоційованої інфекції необхідне одночасне взяття як мінімум 2 зразків крові для бакпосіву. Один зразок — з периферичної вени, другий — через внутрішньосудинний катетер, що знаходиться в судинному руслі.

Якщо в місці виходу катетера відмічаються гнійні виділення, слід додатково взяти мазок із запаленої ділянки шкіри для бактеріологічного чи мікологічного аналізу.

Про ймовірне катетерне походження інфекції свідчить більш раннє (на ≥2 год) зростання ідентичного збудника у зразку, взятому через катетер, порівняно з бакпосівом із периферичної вени.

Додатковим підтвердженням є виявлення типових збудників, часто асоційованих з катетерами, таких як:

  • коагулазопозитивні стафілококи (Staphylococcus aureus);
  • коагулазонегативні стафілококи (Staphylococcus epidermidis);
  • гриби, насамперед роду Candida.

За допомогою мікробіологічної верифікації джерела інфекції можливо не лише підтвердити діагноз, але й вибрати оптимальну антибіотикотерапію, включно з видаленням катетера.

  1. Кількісне та напівкількісне мікробіологічне дослідження катетера: якщо центральний венозний катетер був видалений, слід провести його мікробіологічний аналіз паралельно з бакпосівом крові. Для цього відрізають дистальний фрагмент катетера (зазвичай 5 см) і направляють його в лабораторію для виконання напівкількісного або кількісного бакпосіва.

Катетер вважається інфікованим, якщо з його дистального кінця виділяється той самий мікроорганізм, що і з крові, за наявності:

  • ≥15 колоній у разі напівкількісного методу (метод ролювання);
  • ≥100 КУО/мл — при кількісному методі (зважування та вимивання бактерій з катетера).

За допомогою цих даних можна достовірно підтвердити катетерну етіологію інфекції та ухвалити рішення про необхідність специфічного лікування та профілактики ускладнень.

  1. Додаткові обстеження: у пацієнтів з катетер-асоційованою бактеріємією, спричиненою Staphylococcus aureus, особливо при тривалому перебігу інфекції, обов’язкове проведення трансезофагеальної (черезстравохідної) ехокардіографії (ЧСЕхоКГ). Це дослідження необхідне для виключення інфекційного ендокардиту, оскільки S. aureus має здатність до інвазії ендотелію та формування вегетацій на клапанах.

Отже, за допомогою комплексного мікробіологічного підходу та цілеспрямованої візуалізації можливо не лише уточнити діагноз, а й своєчасно виявити потенційно загрозливі ускладнення.

Лікування

  1. Антибіотикотерапія

Антибактеріальне лікування має бути розпочато негайно після взяття зразків крові на бакпосів, дуже важливо не чекати на результати мікробіологічного дослідження.

До основних рекомендацій щодо вибору препаратів належать:

  1. Призначення лікарського засобу, активного щодо стафілококів:
    • у стандартних умовах застосовують клоксацилін внутрішньовенно, ефективний проти метицилін-чутливих штамів Staphylococcus aureus (methicillin-resistant Staphylococcus aureus — MSSA);
    • у лікувальних закладах з високою поширеністю MRSA, у пацієнтів, які тривалий час госпіталізовані або перебувають у відділеннях інтенсивної терапії перевага надається ванкоміцину або тейкопланіну.

Після отримання результатів бакпосіву та антибіотикограми при виявленні метицилін-чутливого стафілококу слід розглянути перехід на клоксацилін як препарат вужчого спектра та менш токсичний.

  1. При тяжкому перебігу інфекції, імунодефіцитних станах (насамперед при нейтропенії), або за підозри на грамнегативну мікрофлору необхідне проведення комбінованої терапії:
    • ванкоміцин поєднано з одним із антибіотиків, активних проти Pseudomonas aeruginosa, таких як:
      • цефтазидим;
      • цефепім;
      • піперацилін / тазобактам;
      • іміпенем; або
      • меропенем.

Використовуючи такий підхід, існує висока ймовірність широкого охоплення можливих збудників, включно зі стійкими штамами, — це потрібно до уточнення мікробіологічного діагнозу, і особливо важливо у тяжкохворих пацієнтів. Після отримання результатів бакпосіву та тестів чутливості слід переходити до деескалації терапії, залишаючи препарат(и), спрямовані проти виявленого збудника.

  1. Видалення катетера та відновлення судинного доступу за необхідності

Видалення інфікованого катетера є ключовим елементом успішного лікування катетер-асоційованих інфекцій. Рішення ухвалюється з урахуванням типу катетера, збудника, характеру інфекції та загального стану пацієнта.

  1. Катетери короткого терміну, введені до центральних або артеріальних судин, повинні бути обов’язково видалені, якщо підтверджено, що вони є джерелом інфекції. Винятком може бути інфекція, спричинена коагулазонегативним стафілококом (Staphylococcus epidermidis), особливо в разі стабільного стану пацієнта. У таких випадках за відсутності ускладнень можна залишити катетер, призначивши системну антибіотикотерапію разом з локальною обробкою / промиванням катетера антимікробними засобами. Таке рішення ухвалюється індивідуально, і в цьому разі потрібний ретельний моніторинг.
  2. При використанні довгострокових тунельованих катетерів або повністю імплантованих судинних портів видалення показано в разі розвитку ускладнень, таких як:
    • абсцедування м’яких тканин;
    • септичний тромбоз;
    • інфекційний ендокардит;
    • рецидив інфекції після попереднього лікування;
    • стійка чи тяжка клінічна картина, коли інфекція не піддається терапії.

У таких ситуаціях видалення катетера необхідне, попри його цінність як постійного доступу. Після стабілізації стану пацієнта слід розглянути можливість встановлення нового катетера в іншому судинному руслі, переважно після завершення антибактеріальної терапії або при контрольованому перебігу інфекції.

Використовуючи цей підхід можна забезпечити ефективний контроль вогнища інфекції, запобігти можливим ускладненням та покращити прогноз у пацієнтів з катетер-асоційованими інфекціями.

  1. Тривалість антибактеріального лікування залежить від збудника, характеру перебігу інфекції, наявності ускладнень і того, чи було видалено інфікований катетер.
  2. Якщо катетер видалено, тривалість терапії визначається типом мікроорганізму:
    • у разі інфекції коагулазонегативними стафілококами — 5–7 днів;
    • при зараженні ентерококами або грамнегативними бактеріями — 7–14 днів;
    • у разі інфекції, спричиненої Staphylococcus aureus, — не менше 14 днів;
    • а за наявності факторів ризику (цукрового діабету, імунодефіциту, наявності сторонніх тіл у судинній системі) — курс подовжується до 4–6 тиж.
  3. Якщо катетер не видалений і відсутні ускладнення, а причиною є коагулазонегативний стафілокок, то антибактеріальна терапія повинна тривати 10–14 днів з обов’язковим моніторингом клінічної відповіді та показників запалення.
  4. За наявності ускладнень — таких як септичний тромбоз, ендокардит, абсцес або рецидив інфекції — лікування повинно бути пролонговано до 4–6 тиж незалежно від виду збудника з обов’язковим видаленням катетера.

Правильно обрана тривалість терапії поєднано з адекватною елімінацією джерела інфекції (збудника) суттєво знижує ризик рецидивів та тяжких форм системних ускладнень.

Профілактика

  1. Гігієна рук та дотримання асептики

Перед проведенням судинної катетеризації, заміною катетера або перев’язкою місця введення необхідно дотримуватися гігієни рук з використанням антисептика або миттям з милом і водою. При встановленні центрального венозного катетера застосовується максимально стерильна техніка, що включає носіння стерильної шапочки, маски, халата, рукавичок та використання стерильного обкладання поля.

При введенні периферичних катетерів допустиме використання чистих одноразових (не обов’язково стерильних) рукавичок, за умови, що до місця пункції ніщо не буде торкатися повторно після обробки антисептиком.

  1. Антисептична обробка шкіри

Перед встановленням катетера, а також при кожній заміні пов’язки шкіра в зоні пункції повинна бути оброблена антисептиком, переважно спиртовим розчином хлоргексидину з концентрацією 0,5%. За наявності протипоказань до хлоргексидину (наприклад алергії) альтернативою може бути спиртовий розчин йоду.

  1. Прикріплення пов’язки на місце введення катетера

Після встановлення катетера місце пункції має бути закрите стерильною марлевою пов’язкою або прозорою напівпроникною плівкою, це необхідно для того, щоб візуально контролювати стан шкіри і зберігати при цьому стерильність. За правильної фіксації катетера пов’язка запобігає його зміщенню та знижує ризик інфікування.

Дотримання цих стандартів значно знижує ризик катетер-асоційованих інфекцій та зменшує вираженість наслідків у пацієнтів, для яких необхідний судинний доступ.

  1. Своєчасне видалення катетера за розвитку ознак ускладнень

Внутрішньосудинний катетер слід негайно видалити, якщо виявлено ознаки місцевого інфікування, такі як гнійні виділення у зоні введення, флебіт, або є ознаки катетер-асоційованої бактеріємії. Також катетер слід терміново видалити, якщо він перестає функціонувати в разі тромбозу просвіту або механічного пошкодження.

Щодня, бажано при кожній зміні медичного персоналу слід оглядати місце встановлення катетера з метою раннього виявлення ознак інфекції або порушень його цілісності. Сучасні дані не підтверджують необхідність рутинної заміни периферичних катетерів кожні 72–96 год, якщо інше не зазначено виробником або відсутні клінічні показання.

  1. Заміна пов’язки на місці встановлення периферичного катетера

Периферичний катетер слід надійно зафіксувати стерильною пов’язкою. Пов’язка має бути замінена, якщо вона забруднилася, зволожилася, відклеїлася чи порушилася її герметичність.

  1. Заміна пов’язки при центральному венозному доступі (ЦВД)

Для центральних венозних катетерів правила заміни пов’язки залежать від матеріалу, що використовується:

  • якщо використовується марлева пов’язка, її слід міняти кожні 48 год;
  • якщо використовується прозора напівпроникна плівка, її можна залишати до 7 діб, за умови, що вона залишається цілою, сухою та щільно прилеглою.

Отже, регулярна оцінка стану катетера та ретельне дотримання стандартів догляду за пацієнтами знижують ризик інфікування та гарантують безпеку судинного доступу.

ГоловнаКошикОбране