Що таке хвороба відкладення пірофосфату кальцію?
Хвороба відкладення пірофосфату кальцію (calcium pyrophosphate deposition disease — CPPD) — це форма артриту, зумовлена накопиченням кристалів пірофосфату кальцію в суглобових структурах.
У межах цього процесу нерідко виявляють хондрокальциноз — відкладення кальцієвих солей у хрящовій тканині, що можна виявити за допомогою методів візуалізації або при гістологічному дослідженні.
Кристали, що формуються в хрящі, здатні проникати в синовіальну оболонку та суглобову рідину, де ініціюють запальну реакцію, подібну до механізму з подагрою. Крім запалення, патологічний процес супроводжується дегенеративними змінами, що зачіпають як хрящ, так і кісткову тканину.
Причини розвитку хвороби відкладення пірофосфату кальцію
Розвиток захворювання зумовлюють різні метаболічні та системні порушення.
Фактори ризику:
- гіперпаратиреоз;
- спадковий гемохроматоз;
- подагра;
- дефіцит магнію та фосфатів;
- гіпофосфатазія;
- синдром Гітельмана.
Крім того, значення мають локальні фактори — нестабільність суглоба, перенесені травми та хірургічні втручання.
Існує первинна форма хвороби відкладення пірофосфату кальцію, яка може мати сімейний характер. Вона пов’язана з мутаціями генів CCAL1 або CCAL2, успадковується за аутосомно-домінантним типом, проявляється в молодшому віці, характеризується більшим ураженням суглобів і, як правило, більш тяжким перебігом.
Клінічні прояви хвороби відкладення пірофосфату кальцію
Клінічні прояви хвороби відкладення пірофосфату кальцію відрізняються різноманітністю та багато в чому залежать від віку пацієнта. Точна поширеність захворювання невідома, проте встановлено, що його діагностують рідко у осіб віком молодше 50 років, тоді як з віком частота істотно підвищується, і у осіб віком старше 80 років становить понад 30%. Хондрокальциноз виявляють у близько 4–7% дорослого населення, але серед пацієнтів похилого віку діагностують значно частіше, досягаючи понад 30% у осіб віком старше 75 років.
У частини пацієнтів захворювання протікає безсимптомно та проявляється лише рентгенологічними ознаками хондрокальцинозу. Проте при детальному опитуванні іноді вдається виявити епізоди незначних больових відчуттів чи дискомфорту у суглобах.
У близько ¼ пацієнтів розвивається гострий артрит, зумовлений кристалами пірофосфату кальцію (раніше відомий як «псевдоподагра»). За клінічною картиною він нагадує подагричний напад, проте має низку відмінностей: симптоми прогресують повільніше і можуть розвиватися протягом декількох днів, а іноді й більше тижня, при цьому больовий синдром зазвичай менш виражений. Найчастіше уражаються колінні суглоби (близько 50% випадків), і навіть суглоби зап’ястя. У деяких ситуаціях у процес може залучатися і перший плюснефаланговий суглоб.
Хронічна форма артриту, пов’язаного з відкладенням кристалів пірофосфату кальцію, розвивається у близько 25% пацієнтів із хворобою відкладення пірофосфату кальцію. Запальний процес може торкатися кількох, а рідше — великої кількості суглобів, нерідко імітуючи клінічну картину ревматоїдного артриту. Найчастіше уражуються п’ястково-фалангові та променево-зап’ясткові суглоби, при цьому відзначаються їх припухлість, обмеження рухливості та ранкова скутість. У окремих випадках формуються контрактури. Перебіг захворювання може бути хвилеподібним, з періодичним розвитком гострих запальних епізодів.
Окремою формою є деформуючий остеоартрит, що поєднується із хворобою відкладення пірофосфату кальцію. Найчастіше він локалізується в колінних суглобах, проте в патологічний процес можливе залучення й інших зон — зап’ястя, п’ястково-фалангових, ліктьових, плечових, тазостегнових суглобів, а також гомілковостопу, передплюсни та плюсни. Ураження зазвичай носить симетричний характер. На відміну від класичного остеоартриту без відкладення кристалів, тут частіше фіксують звуження латерального відділу суглобової щілини коліна, формування вальгусної деформації та більш виражене утворення остеофітів. Ранкова скутість зазвичай не є характерною, проте у близько 50% пацієнтів розвиваються напади гострого артриту. У деяких випадках зміни в периферичних суглобах можуть нагадувати нейропатичні ураження, подібні до суглобів Шарко.
Ураження хребта при хворобі відкладення пірофосфату кальцію, особливо при її сімейних формах, виявляють рідше, але це може мати клінічно значущий перебіг. У патологічний процес залучаються міжхребцеві диски та зв’язковий апарат хребта, що іноді призводить до картини, подібної до анкілозивного спондилоартриту або дифузного ідіопатичного скелетного гіперостозу.
Відкладення кристалів у зоні жовтих та задніх поздовжніх зв’язок може викликати звуження хребетного каналу, що, своєю чергою, призводить до компресії спинного мозку та корінців спинномозкових нервів із розвитком відповідної неврологічної симптоматики.
Особливим клінічним варіантом є так званий crowned dens syndrome. Він характеризується поєднанням вираженого болю у верхній частині шиї (гострого або підгострого), обмеженням обертальних рухів, ознаками запальної реакції (підвищенням рівня С-реактивного білка та швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ)), нерідко з гарячкою. При цьому на візуалізаційних дослідженнях виявляються кальцифікати в зоні зубоподібного відростка, що підтверджує зв’язок симптомів з відкладенням кристалів.
Діагностика хвороби відкладення пірофосфату кальцію
Діагностика хвороби відкладення пірофосфату кальцію ґрунтується на поєднанні лабораторних та інструментальних методів, за допомогою яких можливо підтвердити наявність кристалів та оцінити ступінь ураження суглобів та навколишніх тканин.
Одним із ключових досліджень є аналіз синовіальної рідини. У період загострення вона набуває запального характеру, може бути каламутного, молочного відтінку або злегка геморагічного. При мікроскопії в осаді виявляються кристали пірофосфату кальцію, які нерідко знаходяться всередині клітин — цитоплазмі гранулоцитів і макрофагів.
Серед методів візуалізації найбільш широко використовується рентгенографія. З її допомогою можна виявити відкладення кристалів у різних структурах — гіаліновому та фіброзному хрящі, сухожиллях, зв’язках, фасціях та суглобових сумках. На знімках такі депозити зазвичай мають вигляд точкових або лінійних ділянок ущільнення. Найчастіше вони виявляються в колінних, кульшових і ліктьових суглобах, а також в зоні зап’ястя. У колінному суглобі типовою ознакою є трикутні відкладення у менісках, а в хребті — кальцифікати в міжхребцевих дисках.
Комп’ютерна томографія (КТ) має вищу чутливість у виявленні деяких специфічних змін. З її допомогою можливо діагностувати crowned dens syndrome, при якому кальцифікати локалізуються в зоні атлантоаксіального суглоба, включно з поперечною, крилоподібною та апікальною зв’язками. Застосування двоенергетичної КТ (ДЕКТ) дозволяє визначити хімічний склад відкладень, що підвищує точність діагностики.
Ультразвукове дослідження (УЗД) також є інформативним методом. З його допомогою можна візуалізувати характерні гіперехогенні смуги у гіаліновому хрящі та дрібні яскраві включення у фіброзному хрящі. За чутливістю та специфічністю УЗД нерідко перевершує стандартну рентгенографію, що робить його цінним інструментом у діагностиці хвороби відкладення пірофосфату кальцію.
Діагноз хвороби відкладення пірофосфату кальцію встановлюється на підставі поєднання клінічних проявів та об’єктивних даних. Ключовим доказом слугує виявлення кристалів пірофосфату кальцію в синовіальної рідини ураженого суглоба чи виявлення характерних відкладень при візуалізаційних способах. Хондрокальциноз діагностується при виявленні кальцієвих депозитів у суглобових структурах за допомогою інструментальних чи гістологічних досліджень.
Диференційна діагностика хвороби відкладення пірофосфату кальцію
Диференційну діагностику проводять із низкою захворювань, що мають подібну клінічну картину. Насамперед слід виключити подагру, яка може співіснувати з хворобою відкладення пірофосфату кальцію (у близько 20% пацієнтів відзначається гіперурикемія, проте ураження першого плюснефалангового суглоба для хвороби відкладення пірофосфату кальцію менш характерне). Також враховують деформуючий остеоартрит, дифузний ідіопатичний скелетний гіперостоз, ревматичну поліміалгію, ревматоїдний артрит та інфекційні процеси.
Лікування хвороби відкладення пірофосфату кальцію
Тактика лікування залежить від форми захворювання. При вторинній хворобі відкладення пірофосфату кальцію основна увага приділяється терапії основної патології, що спричинила порушення обміну.
При розвитку гострого артриту в низці випадків достатньо простих заходів: спокою, місцевого застосування холоду (льоду, охолоджувальних гелів), а також видалення запальної синовіальної рідини з подальшим внутрішньосуглобовим введенням глюкокортикостероїдів. Швидкого зменшення вираженості симптомів часто досягають при застосуванні колхіцину або нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП), аналогічно лікуванню подагри. Якщо ці методи виявляються недостатньо ефективними або неможливими, то можливе короткочасне призначення глюкокортикостероїдів системно (перорально або парентерально) з поступовим зниженням дози. У резистентних випадках розглядають застосування інгібіторів інтерлейкіну-1, таких як анакінра.
Тривала тактика ведення хвороби відкладення пірофосфату кальцію залежить від клінічної форми та частоти загострень.
При безсимптомному накопиченні кристалів пірофосфату кальцію спеціальне лікування не потрібне, оскільки відсутні клінічні прояви, які потребують корекції.
Якщо у пацієнта фіксують часті епізоди гострого артриту, можливе профілактичне призначення колхіцину в низьких дозах (0,5–1 мг на добу) або НПЗП, що сприяє зниженню частоти рецидивів.
У разі хронічного артриту терапія підбирається поетапно. Зазвичай починають з пероральних НПЗП та/або низьких доз колхіцину. При недостатньому ефекті можна застосовувати низькі дози глюкокортикостероїдів, а також базисні препарати, такі як метотрексат або гідроксихлорохін. Проте слід враховувати, що ефективність такого підходу не має переконливої доказової бази.
При поєднанні хвороби відкладення пірофосфату кальцію з остеоартритом лікування проводиться за тими ж принципами, що і при остеоартриті без кристалічних відкладень. Важливо пам’ятати, що внутрішньосуглобове введення препаратів гіалуронової кислоти в таких випадках не рекомендується, оскільки це може спричинити напад гострого артриту.