Що таке хвороба мінімальних змін? Етіологія, патогенез
Хвороба мінімальних змін, також відома як субмікроскопічний гломерулонефрит, є формою гломерулопатії, при якій при дослідженні біоптату нирки методом світлової (оптичної) мікроскопії не виявляють виражених структурних змін. Попри це, захворювання клінічно виявляється розвитком нефротичного синдрому.
Точну причину хвороби мінімальних змін остаточно не встановлено. Однак у значної частини пацієнтів — до 69% — виявляють антитіла до нефрину, білка подоцитів, що відіграє ключову роль у підтримці цілісності та селективної проникності клубочкової фільтраційної мембрани. Порушення функції нефрину призводить до підвищеної проникності клубочкового фільтра та розвитку масивної протеїнурії.
Крім первинної форми, існує вторинна хвороба мінімальних змін, яку діагностують значно рідше, вона також проявляється нефротичним синдромом. До факторів, здатних викликати таке ураження клубочків, належать деякі лікарські засоби — насамперед нестероїдні протизапальні препарати (особливо фенопрофен), а також літій та тіопронін. Крім того, вторинна форма може розвиватися при лімфопроліферативних захворюваннях, включаючи стани, що супроводжуються моноклональною гамопатією. Серед інших можливих причин описані інфекційні захворювання, такі як ВІЛ-інфекція та інфекція SARS-CoV-2, а також атопічні реакції гіперчутливості, наприклад, при впливі отрути комах або різних алергенів.
Клінічна картина
Клінічні прояви хвороби мінімальних змін найчастіше представлені розвитком нефротичного синдрому. Первинна форма захворювання є найпоширенішою причиною нефротичного синдрому у дітей та підлітків. У пацієнтів віком молодше 16 років її частка становить близько 75–80% випадків. У дорослих захворювання може розвиватися у будь-якому віці та становить близько 20–25% випадків ідіопатичного нефротичного синдрому.
Артеріальний тиск у більшості хворих залишається нормальним або трохи підвищеним, а швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ) зазвичай зберігається в межах норми. Для захворювання характерна виражена протеїнурія, що нерідко перевищує 10 г білка на добу, при цьому вона частіше має селективний характер.
Зміни в сечовому осаді виявляють рідше: мікрогематурію виявляють у близько 20% пацієнтів, тоді як макрогематурію фіксують значно рідше — у близько 1% хворих. З огляду на нефротичний синдром, існує також ризик розвитку тромботичних ускладнень, частота яких становить близько 8–10%.
Перебіг первинної хвороби мінімальних змін може бути варіабельним. Найчастіше захворювання має хвилеподібний перебіг, з чергуванням періодів ремісії та повторних епізодів нефротичного синдрому. У пацієнтів, які не отримують лікування, спонтанну ремісію можна фіксувати у близько 40–50% випадків. При тривалому перебігу хвороби частота рецидивів зазвичай поступово знижується.
Діагностика
У дорослих пацієнтів діагноз хвороби мінімальних змін встановлюється переважно на підставі дослідження гістопатології біоптату нирки. Проведення ниркової біопсії дозволяє підтвердити характер ураження клубочків та виключити інші форми гломерулопатій, які можуть проявлятися нефротичним синдромом.
Лікування
Лікування хвороби мінімальних змін спрямоване на швидке досягнення ремісії нефротичного синдрому та попередження ускладнень, пов’язаних із вираженою протеїнурією та гіпоальбумінемією.
Індукція ремісії
Основним методом терапії є призначення глюкокортикостероїдів. Зазвичай застосовують преднізон або преднізолон перорально у початковій дозі 1 мг/кг маси тіла щодня (максимально до 80 мг) або 2 мг/кг маси тіла через день (не більше 120 мг). При хорошій переносимості лікування в цій дозі продовжують не менше 4 тиж після досягнення повної ремісії, яка визначається зниженням протеїнурії до менше 300 мг/добу або <300 мг/г креатиніну.
Якщо повної ремісії досягти не вдається, терапію у тій самій дозі продовжують до 16 тиж. Поява повної або часткової ремісії на тлі терапії глюкокортикостероїдами (протеїнурія 300–3500 мг/добу або 300–3500 мг/г креатиніну зі зниженням не менше ніж на 50% від вихідного рівня) свідчить про стероїдну чутливість захворювання.
Про стероїдорезистентність, яку відмічають у близько 25% дорослих пацієнтів, йдеться при збереженні вираженої протеїнурії більше 3500 мг/добу або >3500 мг/г креатиніну, якщо вона залишається вищою за 50% вихідного рівня, незважаючи на лікування преднізоном (преднізолоном) у стандартній дозі.
Після досягнення ремісії дозу глюкокортикостероїдів необхідно поступово знижувати, зазвичай на 5 мг/тиж протягом 6 міс. Загальна тривалість кортикостероїдної терапії має становити не менше 24 тиж.
Рецидиви захворювання
У близько 30% пацієнтів відзначається частий повторний розвиток нефротичного синдрому або стероїдозалежності, при якій рецидив виникає під час зниження дози преднізону (преднізолону) або практично відразу після його відміни.
Перші 2 рецидиви зазвичай лікують за тією самою схемою, як і початковий епізод нефротичного синдрому. Якщо рецидиви знову повторюються, захворювання розглядають як рецидивну форму хвороби мінімальних змін і лікування проводять за схемами, що застосовуються при стероїдозалежному варіанті захворювання.
При стероїдозалежному перебігу хвороби мінімальних змін, а також у випадках стероїдорезистентності або частих рецидивів нефротичного синдрому необхідне застосування альтернативних імуносупресивних методів лікування. У таких ситуаціях використовують кілька можливих терапевтичних підходів.
Одним із варіантів є призначення циклофосфаміду. Препарат може застосовуватися перорально у дозі близько 2–2,5 мг/кг/добу протягом 8 тиж. Альтернативою є внутрішньовенне введення циклофосфаміду в дозі 750 мг/м² кожні 4 тиж протягом близько 24 тиж.
Іншим підходом вважається застосування інгібіторів кальциневрину. До них належать циклоспорин, який призначають перорально у дозі 3–5 мг/кг/добу. Після досягнення ремісії, зазвичай через 3 міс, дозу поступово знижують до мінімальної ефективної, за допомогою якої можна зберігати ремісію, і продовжують лікування близько 1–2 років.
Як альтернативний інгібітор кальциневрину може застосовуватися такролімус, який призначають внутрішньо у дозі близько 0,05–0,1 мг/кг/добу.
Ще одним варіантом терапії є мікофенолату мофетил. Його зазвичай призначають у дозі 0,5–1,0 г 2 р/добу протягом 1–2 років. Цей препарат розглядається як альтернатива у тих випадках, коли застосування глюкокортикостероїдів, циклофосфаміду чи інгібіторів кальциневрину протипоказане або погано переноситься.
Крім того, останніми роками для лікування резистентних або рецидивуючих форм захворювання застосовується ритуксимаб, моноклональне антитіло до CD20. Його призначають за різними схемами дозування, які були запропоновані та вивчені у клінічних дослідженнях.
Прогноз
Ефективність терапії хвороби мінімальних змін у більшості випадків є досить високою. Повна ремісія нефротичного синдрому досягається у близько 70–85% пацієнтів протягом 4–5 міс лікування. Однак після припинення терапії на циклоспорин захворювання нерідко рецидивує: повторна поява протеїнурії фіксується у близько 60–90% хворих.
При вторинній формі хвороби мінімальних змін ключове значення має усунення причинного чинника. Лікування основного захворювання або скасування провокуючого агента зазвичай призводить до поступового зникнення протеїнурії та покращення клінічного стану.
Загалом прогноз при цій гломерулопатії вважається сприятливим, оскільки розвиток хронічної ниркової недостатності відмічають лише у виняткових випадках.