Що таке хвороба Альцгеймера?

Хвороба Альцгеймера — це прогресуюче нейродегенеративне захворювання з поступовим початком та прогресуючим порушенням поведінкових та когнітивних функцій. Ці функції включають пам’ять, розуміння, мовлення, увагу, міркування та судження. Хвороба Альцгеймера є найпоширенішим типом деменції, що становить до ²/₃ усіх випадків деменції в осіб віком 65 років і старше.

Деменція — це загальний термін, який використовується для опису значного зниження когнітивних здібностей, що порушує повсякденну діяльність людини.

Рання форма хвороби Альцгеймера розвивається в осіб віком до 65 років і фіксується у близько 5% випадків захворювання. При цьому часто виявляють атипові симптоми та більш тяжкий перебіг патології.

Симптоми хвороби Альцгеймера можуть відрізнятися залежно від стадії захворювання.

Чому розвивається хвороба Альцгеймера?

Хвороба Альцгеймера характеризується поступовою та прогресуючою нейродегенерацією, спричиненою загибеллю нейронних клітин. Нейродегенеративний процес зазвичай починається в енторинальній корі в гіпокампі.

Хвороба Альцгеймера є багатофакторним станом, пов’язаним із великою кількістю факторів ризику.

Найбільш значущим фактором є вік, причому основним є літній вік.
Важливу роль відіграють генетичні чинники. Наприклад, трисомія 21-ї хромосоми є фактором ризику, пов’язаним із раннім початком деменції.
Серцево-судинні захворювання підвищують ризик розвитку хвороби Альцгеймера та інших типів деменції, наприклад, судинної.
Ожиріння.
Цукровий діабет.
Потенційні фактори ризику розвитку хвороби Альцгеймера включають черепно-мозкову травму, депресію, вищий вік батьків при народженні дитини, куріння, сімейний анамнез деменції, підвищений рівень гомоцистеїну.

Також виявлені фактори, які потенційно можуть знизити ризик розвитку хвороби Альцгеймера. До них належать вища освіта, дозвільні заходи, такі як читання або гра на музичних інструментах, підтримка здорового харчування, регулярні аеробні вправи, застосування препаратів естрогену у жінок та протизапальних засобів.

Що відбувається за хвороби Альцгеймера?

Для хвороби Альцгеймера характерне накопичення аномальних невритичних бляшок та нейрофібрилярних клубків у головному мозку. Ці патологічні зміни супроводжуються втратою нейронів, особливо холінергічних у базальному передньому головному мозку та неокортексі.

Імовірно, зниження рівня ацетилхоліну в головному мозку, що розвивається внаслідок втрати нейронів у базальному ядрі Мейнерта, відіграє важливу роль у розвитку цього захворювання. За оцінками експертів, бета-амілоїд негативно впливає на холінергічну функцію, викликаючи втрату холінергічних синапсів та порушення вивільнення ацетилхоліну. Антихолінергічні препарати також негативно впливають на пам’ять в осіб похилого віку.

Амілоїдний бета-пептид (Aβ) утворюється з білка-попередника амілоїду під дією ферментів β- та γ-секретази. Зазвичай білок-попередник амілоїду розщеплюється або альфа-, або бета-секретазою, і фрагменти, що при цьому формуються, не токсичні для нейронів, проте послідовне розщеплення бета-, а потім гамма-секретазою зумовлює формування пептидів з 42 амінокислот (Aβ42). Підвищення рівня Aβ42 призводить до утворення агрегованого фібрилярного амілоїдного білка, що спричиняє нейрональну токсичність.

Хвороба Альцгеймера: спадковість

Хвороба Альцгеймера може успадковуватись як аутосомно-домінантне захворювання з майже повною пенетрантністю. Ця форма захворювання пов’язана з мутаціями в 3 генах: ген AAP на 21-й хромосомі, Presenilin1 (PSEN1) на 14-й хромосомі і Presenilin 2 (PSEN2) на 1-й хромосомі.

Мутації APP можуть призводити до підвищеного вироблення та накопичення Aβ. З іншого боку, мутації PSEN1 і PSEN2 заважають обробці гамма-секретази, що призводить до агрегації Aβ у головному мозку.

Хоча ці мутації відносно рідкісні (5–10% усіх випадків хвороби Альцгеймера), вони пов’язані з ранніми формами захворювання.

Аполіпопротеїн E (APOE) є регулятором ліпідного обміну із спорідненістю до бета-амілоїдного білка. Існує 3 алелі гена аполіпопротеїну E: ε2, ε3 і ε4. Алель ε4 гена APOE є значним генетичним фактором ризику розвитку хвороби Альцгеймера.

Які існують гістологічні ознаки хвороби Альцгеймера?

Некротичні бляшки — це сферичні мікроскопічні ураження, в яких ядро є позаклітинним амілоїдним бета-пептидом (Aβ), оточеним збільшеними аксональними закінченнями. Ці відкладення Aβ формуються навколо менінгеальних та мозкових судин, а також усередині корової сірої речовини. Відкладення у сірій речовині головного мозку є багатовогнищевими і зливаються в міліарні структури, що називаються бляшками.
Нейрофібрилярні клубки: в нормі основна функція тау-білка полягає в стабілізації аксональних мікротрубочок. При хворобі Альцгеймера агрегація позаклітинного бета-амілоїду призводить до гіперфосфорилювання тау. Унаслідок цього тау формує внутрішньоцитоплазматичні агрегати — нейрофібрилярні клубки всередині нейронів. На початкових стадіях захворювання нейрофібрилярні клубки виявляються в гіпокампі, на пізніх — по всій корі головного мозку.
Кортикальна нейрональна дегенерація: характерна грануляційно-вакуолярна дегенерація пірамідальних нейронів гіпокампу. За оцінками експертів, саме ці зміни найбільше впливають на зниження когнітивних функцій.

Хвороба Альцгеймера: діагностика

Найважливіше значення має ретельний збір анамнезу з отриманням інформації від сім’ї та осіб, які доглядають за пацієнтом. Так, необхідно отримати інформацію про початок, характер і швидкість прогресування захворювання.

Необхідно провести оцінку функціональних здібностей, включно з базовими повсякденними діями. Важливо оцінити, наскільки збережені такі навички, як планування, уміння робити покупки, керувати своїм фінансовим станом, поданням податкових декларацій, приготуванням їжі та веденням домашнього господарства.

Важливо зібрати детальний медикаментозний анамнез, оскільки низка лікарських засобів, наприклад, препарати з антихолінергічним ефектом, можуть негативно впливати на когнітивну функцію.

Також важливо уточнити анамнез вживання алкоголю та заборонених наркотиків.

Як визначити хворобу Альцгеймера?

Діагноз є переважно клінічним.

Комплексне фізичне обстеження, включно з детальним неврологічним обстеженням та оцінкою психічного стану, необхідно провести для виключення інших можливих причин деменції та оцінки стадії хвороби Альцгеймера.

Для когнітивно-неврологічного обстеження застосовуються:

мінімальний тест психічного стану (Mini-mental Status Exam — MMSE);
Монреальський тест когнітивної оцінки (Montreal Cognitive Assessment Exam — MoCA);
тест Mini-Cog (ефективний інструмент скринінгу).

Як виявляється хвороба Альцгеймера?

Хвороба Альцгеймера: симптоми

Порушення пам’яті;
порушення концентрації уваги;
аносмія;
апраксія;
афазія;
примітивні рефлекси;
пацієнти можуть не реагувати на словесні прохання.

Як прогресує хвороба Альцгеймера?

Захворювання є неухильно прогресуючим.

Особливості симптоматики, залежно від стадії патології.

Хвороба Альцгеймера: прояви на ранній стадії

Пацієнту важко згадати нові чи нещодавні події.
Складно засвоювати та запам’ятовувати нову інформацію.
Може бути потрібна допомога у вирішенні фінансових питань.
Неврологічні симптоми відсутні.

З іншого боку, на ранній стадії хвороби Альцгеймера пацієнт може самостійно приймати їжу, проводити гігієнічні процедури, одягатися.

У міру прогресування захворювання:

поступово забуваються старіші спогади.
Фіксуються труднощі з вираженням думок в усній формі, виконанням простих інструкцій та повсякденних дій (митися, одягнутися, приготувати їжу), розпізнаванням знайомих осіб або інших добре знайомих предметів.
Пацієнт може бути не в змозі планувати їжу, розпоряджатися грошима, пам’ятати про необхідність тримати двері замкненими, пам’ятати про прийом лікарських засобів, зберігати почуття напряму навіть у знайомому районі.
Можуть виявлятися порушення ходи (утруднення при ініціації ходьби, повільна хода з човганням), брадикінезія, спастичність, патологічні стопні знаки, міоклонії.
На пізній стадії можуть виникати мутизм, спастична параплегія з фіксацією ніг у зігнутому положенні.
Епілептичні напади.

Хвороба Альцгеймера: прояви з прогресуванням захворювання можуть включати:

виражені когнітивні порушення, пацієнт може не впізнавати близьких;
маячні ідеї. Це ірраціональні переконання, особливо пов’язані з переслідуванням чи крадіжкою майна.
Галюцинації.
Неспровоковану агресивність.
Ідуть із дому, якщо залишаються одні.

Додаткові методи обстеження

Лабораторні дослідження показані для виключення інших потенційно курабельних причин деменції та включають:

загальний аналіз крові;
біохімічний аналіз крові;
рівні тиреотропного гормону (ТТГ) та гормонів щитовидної залози;
рівень вітаміну В₁₂.

Нейровізуалізація:

комп’ютерна томографія (КТ) головного мозку. Можуть бути виявлені ознаки атрофії головного мозку та розширений ІІІ шлуночок.
Магнітно-резонансна томографія (МРТ). Можуть бути виявлені атрофія енторинальної кори, за якою слідує атрофія медіальної скроневої кори або гіпокампа.
Також можуть використовуватися функціональні методи візуалізації головного мозку, такі як позитронно-емісійна томографія (ПЕТ), функціональна МРТ (фМРТ) та однофотонна емісійна комп’ютерна томографія (ОФЕКТ).

Аналіз спинномозкової рідини (СМР) — уже на доклінічній стадії захворювання можуть бути виявлені біомаркери хвороби Альцгеймера (бета-амілоїд 42 (Aβ42), фосфорильований тау (p-tau) та загальний тау (t-tau). При хворобі Альцгеймера відзначається зниження (p-tau, t-tau).

Нейропсихологічне тестування є найбільш надійним методом виявлення легких когнітивних порушень на ранніх стадіях захворювання.

Хвороба Альцгеймера: стадії

Доклінічна, або досимптоматична — можуть бути виявлені біомаркери: низькі рівні амілоїду та підвищені — тау-білків у лікворі.

Легке когнітивне порушення — відзначаються незначні когнітивні порушення, а також порушення виконавчих здібностей або мовленнєвої функції. Хворі продовжують працювати, спілкуватися та функціонувати незалежно.

Стадія деменції — розвивається інвалідизувальне порушення пам’яті з помітними змінами мовлення, включно з аномією, парафазичними помилками, зниження спонтанної вербальної продукції та тенденцію до використання іносказань для компенсації забутих слів. Зниження зорово-просторових здібностей призводить до труднощів у навігації в знайомій обстановці та конструктивній апраксії. Можуть виявлятися марення, галюцинації (частіше — зорові). Зазвичай порушується типовий циркадний режим сну та неспання, що призводить до фрагментарного сну.

Хвороба Альцгеймера: лікування

Не існує лікувальної терапії при хворобі Альцгеймера.

Лікування спрямоване на зменшення вираженості симптомів.

Для лікування хвороби Альцгеймера застосовуються 2 категорії препаратів: інгібітори холінестерази та часткові антагоністи N-метил D-аспартату (NMDA).

Інгібітори холінестерази сприяють підвищенню рівня ацетилхоліну. Застосовують донепезил, ривастигмін та галантамін. Препаратом вибору є донепезил, що застосовується (як і інші ліки цієї групи) при хворобі Альцгеймера з легким ступенем деменції. Найбільш поширеними побічними ефектами інгібіторів холінестерази є шлунково-кишкові симптоми, такі як нудота, блювання та діарея. Через підвищення тонусу блукаючого нерва ці препарати можуть викликати брадикардію, порушення серцевої провідності та непритомність. Вони протипоказані пацієнтам із тяжкими порушеннями серцевої провідності.
Частковий NMDA мемантин блокує рецептори NMDA, уповільнюючи внутрішньоклітинне накопичення кальцію. Застосовується для лікування помірної та тяжкої форм бронхіальної астми. Препарат також знижує схильність хворих до ажитації. Найпоширенішими побічними ефектами є запаморочення, біль у тілі, головний біль і запор.

Мемантин можна поєднувати з інгібіторами холінестерази, такими як донепезил, ривастигмін або галантамін, особливо у осіб з помірною та тяжкою формою хвороби Альцгеймера.

На сьогодні розробляються нові та специфічні методи лікування, що змінюють перебіг хвороби. Так, моноклональні антитіла (адуканемаб, леканемаб) сприяють видаленню амілоїду з головного мозку.

Важливим у виборі тактики лікування Альцгеймера є наявність супутніх симптомів. Для усунення супутніх тривоги, депресії, психозу застосовуються немедикаментозні (комфортне середовище, перемикання уваги і т.д.) та медикаментозні методи.

Не рекомендується застосування трициклічних антидепресантів через їхню антихолінергічну активність, яка може збільшити вираженість когнітивних порушень при хворобі Альцгеймера.

Бензодіазепіни не слід призначати, оскільки вони можуть збільшити вираженість делірію та ажитації.

Необхідно створити комфортне середовище для пацієнтів з хворобою Альцгеймера.

Так, рекомендуються знайома обстановка, люди та звичний розпорядок дня, оскільки дуже різкі зміни можуть викликати сплутаність свідомості та занепокоєння.

Можуть бути рекомендовані відповідні методи терапії, зокрема музика, малювання та трудотерапія для стимуляції та покращення контролю над м’язами.

Регулярні аеробні вправи уповільнюють прогрес хвороби Альцгеймера.

Диференційна діагностика

Псевдодеменція;
депресія;
деменція з тільцями Леві;
судинна деменція;
лобно-скронева лобарна дегенерація;
зловживання алкоголем чи наркотиками;
дефіцит вітаміну В₁₂;
гіпотиреоз;
когнітивні порушення, спричинені прийомом лікарських засобів;
уремічна енцефалопатія.

Прогноз

Хвороба Альцгеймера — неухильно прогресуюче захворювання, що зумовлює як значне зниження якості, так і скорочення тривалості життя.

Чим небезпечна хвороба Альцгеймера?

Захворювання призводить до виражених когнітивних порушень, унаслідок яких пацієнти втрачають здатність працювати, обслуговувати себе та соціальні навички.

Можливі ускладнення:

депресія.
Ажитація та делірій.
Бродяжництво, втеча з дому.
Респіраторні інфекції.
Інфекції сечовивідних шляхів.
Аспіраційна пневмонія.
Зневоднення та недоїдання.
Падіння.
Порушення сечовипускання.
Порушення травлення.