Хронічна венозна недостатність

Содержание

Визначення

Хронічна венозна недостатність (ХВН) — це стан, що характеризується наявністю симптомів венозного застою, викликаних зворотним струмом крові у венах (рефлюксом) або їх звуженням та непрохідністю. Це захворювання може виявлятися у різних формах, таких як:

1. Варикозна хвороба: одним із найпоширеніших проявів ХВН є варикозна хвороба, при якій відбувається постійне розширення поверхневих вен з діаметром ≥3 мм у вертикальному положенні. Цей стан не тільки призводить до естетичних проблем, але й може викликати біль і дискомфорт.
2. Посттромботичний синдром: близько 40% усіх випадків ХВН пов’язані з тромбозом глибоких вен. Цей стан розвивається після утворення тромбу, який блокує нормальний відтік крові, що призводить до стійких змін у венозній системі.
3. Первинна недостатність венозних клапанів: часто має вроджений характер і може передаватися спадково. Недостатність клапанів перешкоджає ефективному поверненню крові до серця, викликаючи застій венозної крові в нижніх кінцівках.
4. Компресійні синдроми: наприклад, синдром компресії підколінної вени медіальною головкою литкового м’яза. Цей синдром виникає, коли венозний відтік утруднений через анатомічне здавлення вени, що може призводити до хронічного болю та набряків.

Контроль ХВН потребує комплексного підходу, що включає як медикаментозне лікування, так і зміни способу життя, спрямовані на покращення венозного кровотоку та зменшення вираженості симптомів. У деяких випадках може знадобитися хірургічне втручання для корекції анатомічних причин патології.

Варикозне розширення вен нижніх кінцівок — поширене захворювання, особливо серед жіночого населення Західної Європи, де його поширеність досягає 20–50%. Цікаво відмітити, що у молодому віці в діапазоні 20–34 років на 1 чоловіка з варикозним розширенням вен припадає 6 жінок, тоді як у віковій групі 65–74 роки цей показник знижується до співвідношення 1,5:1.

Венозні виразки гомілки, які є одним із можливих ускладнень ХВН, діагностують у 0,3% населення віком 41–50 років і значно частіше — у 7% осіб у віковій групі 61–70 років. Посттромботичний синдром, інше серйозне ускладнення, розвивається у 20–50% усіх пацієнтів протягом перших 2 років після перенесеного тромбозу глибоких вен.

Ці дані наголошують на важливості раннього виявлення та ефективного лікування венозних захворювань, щоб запобігти довгостроковим ускладненням та підвищити якість життя хворих.

Етіологія та патогенез

Фактори ризику ХВН різноманітні і включають як змінювані, так і незмінні аспекти. Важливо розуміти ці фактори, щоб вжити відповідних профілактичних заходів та знизити ризик розвитку захворювання:

1. Вік: ризик ХВН підвищується з віком через природне зниження тонусу вен та клапанної функції.
2. Жіноча стать: жінки схильні до більш високого ризику розвитку варикозного розширення вен, що пов’язано з гормональними змінами та впливом вагітності на венозну систему.
3. Спадкові фактори: якщо у обох батьків діагностоване варикозне розширення вен, ризик для дітей досягає 89%; якщо варикозне розширення вен було зафіксоване в одного з батьків, ризик становить 42%. Це вказує на значну генетичну схильність, включно з можливим генетично зумовленим ослабленням стінок вен та структури клапанів.
4. Вагітність: з кожною наступною вагітністю ризик розвитку варикозного розширення вен зростає через збільшення об’єму крові та тиску у венах нижніх кінцівок.
5. Тип роботи: сидяча або стояча робота може посилювати або сприяти розвитку варикозного розширення вен через тривалий тиск на вени ніг та нестачу руху.
6. Ожиріння: надмірна маса тіла підвищує навантаження на венозну систему, підвищуючи ризик розвитку варикозного розширення вен.
7. Інші фактори: застосування гормональної контрацепції, високий зріст, плоскостопість та звичний запор також можуть спричиняти розвиток ХВН через підвищений венозний тиск або порушення нормального кровообігу.

Розуміння та контроль цих факторів ризику можуть допомогти в запобіганні або уповільненні прогресування ХВН, а також підвищити якість життя пацієнтів.

Незалежно від конкретної причини основним фактором, що веде до розвитку ХВН, є венозна гіпертензія. Цей стан може бути викликаний різними порушеннями у структурі та функціонуванні венозної системи, такими як:

1. Аномалії венозних клапанів: агенезія (відсутність), гіпоплазія (недорозвинення) або деструкція (руйнування) венозних клапанів можуть перешкоджати нормальному зворотному току крові, що призводить до застою венозної крові та підвищення тиску у венах.
2. Оклюзія або звуження вен: ці стани часто виникають у результаті тромбозу. Відсутність або неповна реканалізація після тромбозу також спричиняє підвищення тиску у венах, оскільки перешкоджає нормальному відтоку крові.
3. Компресія вен: венозна гіпертензія може бути спричиненою компресією вен, яка заважає нормальному кровотоку. Компресія може відбуватися внаслідок фізичного тиску на вени, наприклад, через пухлину, збільшені лімфатичні вузли або інші анатомічні зміни в тілі.

Контроль цих проблем потребує комплексного підходу, який може включати медикаментозне лікування для підвищення тонусу вен та зменшення венозного стазу, хірургічні або мінімально інвазивні процедури для усунення структурних перешкод, та зміни способу життя, спрямовані на зниження венозного навантаження.

Усі перелічені причини впливають на мікроциркуляцію крові, викликаючи застій венозної крові та переповнення венозної частини мікроциркуляторного русла. Згодом це може призвести до відкриття артеріовенозних нориць і зміни характеру потоку крові — від типово артеріального до типово венозного. У разі веностазу відбувається секвестрація лейкоцитів, які переміщуються за межі судинної стінки в процесі, відомому як лейкоцитарна пастка.

Цей процес активізує лейкоцити, які починають вивільняти медіатори запалення, вільні радикали та протеолітичні ферменти, що призводить до запальної реакції. Під впливом збільшеного обсягу та підвищення тиску, а також через запальні ушкодження, підвищується проникність капілярів, що в кінцевому підсумку викликає набряк. Ці зміни в мікроциркуляції та структурі судинної стінки не тільки погіршують первинні проблеми, а й спричиняють розвиток додаткових патологічних процесів, таких як ХВН та пов’язаних з нею захворювань.

Ексудат, збагачений білками, включно з фібриногеном, призводить до утворення фібрину навколо судин мікроциркуляторного русла, формуючи так звані «фібринові манжети». Це накопичення фібрину поєднано з гемосидерином, який утворюється в результаті діапедезу еритроцитів у тканині, викликає значні зміни у структурі та функціях навколишніх тканин.

Стимуляція фібробластів у цих умовах викликає фіброз шкіри, при якому підшкірна клітковина поступово заміщується фіброзною тканиною, що призводить до стану, відомого як ліподерматосклероз. Цей процес не тільки змінює зовнішній вигляд та текстуру шкіри, а й знижує її еластичність та функціональність.

Крім того, активація запальних процесів поєднано з надмірною фільтрацією може підвищити в’язкість крові, що підвищує ризик тромбозу в судинах мікроциркуляції. Це може додатково порушувати нормальний кровотік та збільшувати вираженість венозної недостатності, підвищуючи тяжкість перебігу вже наявних хвороб та спричиняючи розвиток нових ускладнень.

Клінічна картина

Клінічна картина ХВН описується відповідно до класифікації CEAP, що включає оцінку симптомів на різних стадіях захворювання.

Класифікація CEAP створена для оцінки хронічних захворювань вен і використовується у флебології для детального опису стану венозної системи пацієнтів. CEAP — це абревіатура, утворена від англійських слів Clinical (клінічні прояви), Etiologic (етіологічні фактори), Anatomic (анатомічні характеристики), Pathophysiologic (патофізіологічні особливості).

Давайте розглянемо кожен із цих компонентів докладніше:

1. Clinical (C) — клінічні прояви:

• • C0 — венозні захворювання відсутні.
  • C1 — телеангіектазії або ретикулярні вени.
  • C2 — варикозно розширені вени.
  • C3 — набряк нижніх кінцівок.
  • C4a — пігментація або екзема шкіри.
  • C4b — ліподерматосклероз або атрофія біла.
  • C5 — виразка, що загоїлася.
  • C6 — активна виразка.
  • CS — симптоматичний стан.
  • CA — асимптоматичний стан.

2. Etiologic (E) — етіологічні фактори:

• • Ec — вроджені (конгенітальні).
  • Ep — первинні (без попередньої чи очевидної причини).
  • Es — вторинні (унаслідок відомих чи попередніх причин, наприклад після тромбозу).
  • En — неуточнені.

3. Anatomic (A) — анатомічні характеристики:

• • As — поверхневі вени.
  • Ap — перфорантні вени.
  • Ad — глибокі вени.
  • An — неуточнені.

4. Pathophysiologic (P) — патофізіологічні особливості:

• • Pr — рефлюкс (зворотний потік крові).
  • Po — обструкція (закупорка).
  • Pr,o — і рефлюкс, і обструкція.
  • Pn — неуточнені.

Класифікація CEAP дозволяє лікарям точно описати стадію та характер венозного захворювання, що є ключем до ефективного планування лікування та відстеження динаміки стану пацієнтів.

Суб’єктивні симптоми

Симптоми ХВН варіюють залежно від стадії патології:

На ранніх стадіях (С1 та С2):

1. Відчуття тяжкості в ногах — часто описується пацієнтами як почуття переповнення або тяжкості, вираженість якого зменшується при відпочинку з піднятими кінцівками. Це відчуття може посилюватися перед менструацією у жінок через набряки.
2. Видимість вен — на ногах можуть бути помітні сітки розширених поверхневих вен синього кольору, що вказує на порушення венозного відтоку.
3. Спазми та біль у литкових м’язах — вираженість болісних спазмів, особливо вночі, та синдром неспокійних ніг може збільшуватися при тривалому стоянні або сидінні, а також в умовах високої температури та вологості повітря.

На стадії С2:

• пацієнти можуть відчувати тупий біль, вираженість якого збільшується протягом дня. Венозна кульгавість, хоч і рідкісна, проявляється болем при ходьбі та може бути ознакою непрохідності глибоких вен гомілки.

За наявності венозних виразок:

• біль може бути різного ступеня тяжкості, включно з дуже значними болісними відчуттями, що супроводжуються виразковими ураженнями.

Ефективне управління ХВН потребує комплексного підходу, зокрема медикаментозного лікування, змін способу життя та у деяких випадках хірургічного втручання. Усвідомлення та своєчасне реагування на суб’єктивні симптоми можуть значно підвищити якість життя хворих та запобігти прогресуванню захворювання.

Об’єктивні симптоми ХВН включають:

1. Телеангіектазії та варикозне розширення вен:

• • телеангіектазіями є розширені внутрішньошкірні венули з діаметром <1 мм. Ці дрібні, часто сітчасті вени можуть нагадувати павутину і часто розвиваються на ногах.
  • Ретикулярне варикозне розширення вен включає більші судини, які можуть бути видні як сині або зелені лінії під шкірою.
  • З часом розвивається обширне варикозне розширення основних вен нижніх кінцівок, таких як велика та мала підшкірні вени. У місцях, де ушкоджені перфорантні вени, часто утворюється флебектатична корона, або corona phlebectatica, яка візуально проявляється безліччю телеангіектазій і венул навколо ямочки у фасції.

2. Набряк:

• • на ранніх стадіях ХВН набряк нижніх кінцівок часто буває легким та оборотним, зникаючи після нічного відпочинку.
  • У міру прогресування захворювання та розвитку фіброзу підшкірної клітковини, а також атрофії жирової тканини набряк стає більш жорстким та еластичним. Цей вид набряку менш піддається лікуванню та може значно знизити якість життя пацієнта.

Ці симптоми можуть значно варіювати за ступенем вираженості та впливають на повсякденну активність та загальне самопочуття хворих. Рання діагностика та адекватне лікування відіграють ключову роль в контролі цих симптомів та запобіганні їх прогресу.

У процесі прогресування ХВН можуть виявлятися різні об’єктивні симптоми, кожен із яких відбиває стадію і ступінь тяжкості захворювання:

3. Іржаво-коричнева пігментація: часто розвивається на дистальній половині гомілки, особливо на медіальній стороні. Спочатку може бути точковою, але з часом часто зливається в більші ділянки.
4. Вогнища білої атрофії шкіри (atrophia alba): ці ділянки характеризуються щільною підшкірною клітковиною та тонким епідермісом, який легко зазнає ушкоджень. Вони часто знаходяться в зоні пігментації та можуть містити невелику кількість телеангіектазій.
5. Характерний зовнішній вигляд кінцівки: часто описується як форма «перевернутої пляшки шампанського» або «ніжки фортепіано», зумовлена атрофією підшкірної клітковини та прогресуючими трофічними змінами.
6. Венозні виразки: зазвичай знаходяться в нижній третині гомілки над медіальною кісточкою. На запущених стадіях вони можуть охоплювати все коло гомілки.
7. Екзема та запалення: екзему, яка може бути сухою або мокрою, та стійке запалення шкіри та підшкірної клітковини, відоме як «паннікуліт» або «дерматит веностатичний», часто діагностують при запущеній ХВН.
8. Вторинна лімфедема: у деяких випадках, особливо при виразках, що поширюються на все коло гомілки або після рецидивного паннікула, може розвинутися вторинна лімфедема стопи та гомілки.

Ці симптоми потребують ретельної уваги та індивідуального підходу до лікування, включно з компресійною терапією, фармакологічною підтримкою та в деяких випадках хірургічним втручанням, щоб полегшити стан пацієнтів та запобігти подальшому погіршенню.

Діагностика

Допоміжні дослідження

Допоміжні дослідження при діагностиці ХВН відіграють критично важливу роль у визначенні локалізації, характеру та ступеня ураження венозної системи. Ці дослідження спрямовані на:

1. Оцінку анатомічної локалізації уражень: визначається участь поверхневих, глибоких і перфораторних вен у розвитку ХВН. Це допомагає уточнити, які саме вени залучені до патологічного процесу.
2. Виявлення типу розладів: основні типи порушень, такі як венозний рефлюкс (зворотний потік крові) та оклюзія (блокування вени), які можуть впливати на венозний відтік.
3. Визначення рівня порушень: важливо встановити, у яких ділянках (таз, пах, стегно, гомілка) порушена функція вен, аби зрозуміти повну картину захворювання та її вплив на кровообіг.

Методи дослідження

1. Функціональні тести: ці тести призначені для оцінки функціонального стану венозних клапанів та венозного відтоку. Вони допомагають розрізняти первинне (через недостатність клапанів) та вторинне варикозне розширення вен (унаслідок інших захворювань, наприклад після тромбозу). За статистикою, функціональні тести ефективні у 80–90% усіх випадків визначення типу варикозного розширення вен.
2. Кольорова доплерографія: є золотим стандартом у діагностиці венозних порушень. Цей метод ультразвукового дослідження дозволяє не лише оцінити анатомію венозної системи нижніх кінцівок, а й дослідити функцію вен — наявність рефлюксу, швидкість кровотоку та інші функціональні параметри.

Ці методи дозволяють лікарям точно діагностувати і встановлювати стадію ХВН, що є критично важливим для вибору адекватної стратегії лікування, включно з консервативною терапією або розглядом можливості хірургічного втручання.

У процесі діагностики ХВН використовують різні інструментальні методи, що дозволяють оцінити стан венозної системи та ефективність проведеного лікування.

3. Плетизмографії: цей метод використовується для оцінки венозного рефлюксу. Плетизмографія дозволяє визначити об’ємні зміни в ногах залежно від кровотоку, що робить її корисним інструментом для моніторингу результатів інвазивного лікування ХВН. Використання цієї техніки допомагає візуалізувати ефективність відновлення нормального венозного відтоку після хірургічних втручань.
4. Флебодинамометрія: цей метод включає канюлювання вени на тильній стороні стопи та підключення до манометра для вимірювання венозного тиску. Початкові показники венозного тиску вимірюються у стані спокою, потім після виконання стандартних вправ вимірюється мінімальний тиск, так званий амбулаторний венозний тиск, і час, необхідний для відновлення венозного тиску до початкових значень. Флебодинамометрія має високу діагностичну цінність для оцінки гемодинаміки венозного кровообігу та прогнозування ризику розвитку тяжких форм ХВН, але через свою інвазивність та необхідність стандартизації проводиться рідко і лише в спеціалізованих центрах.
5. Венографія: хоча венографія сьогодні використовується рідко, вона залишається важливим методом діагностики складних випадків, особливо при підозрі на тромбоз глибоких вен. У деяких випадках, коли пацієнти проходять добір до хірургічного лікування варикозного розширення вен, вени можуть бути візуалізовані за допомогою комп’ютерної томографії (КТ) з 3D-реконструкцією, що дозволяє отримати точне уявлення про стан венозної системи.

Ці методи разом забезпечують комплексний підхід до діагностики та оцінки ХВН, що дозволяє лікарям визначити найліпший план лікування для кожного індивідуального випадку.

Діагностичні критерії

Для діагностики захворювань венозної системи, таких як посттромботичний синдром, використовується комплексний підхід, що включає суб’єктивні та об’єктивні симптоми, а також результати візуалізаційних досліджень. Важливі аспекти включають:

• суб’єктивні та об’єктивні симптоми: діагноз ґрунтується на наявності як суб’єктивних скарг пацієнта, так і об’єктивно зафіксованих ознак, таких як набряк, зміни шкіри, болісність та інші прояви венозної недостатності.
• Візуалізаційні дослідження: ключовим елементом діагностики є дані ультразвукового дослідження, флебографії, КТ або МРТ, за допомогою яких можна оцінити анатомію та функцію венозної системи нижніх кінцівок.
• Оцінка за шкалою Villalta: цей метод використовується для оцінки ступеня тяжкості посттромботичного синдрому та включає оцінку як симптомів, так і ознак, пов’язаних із цим станом.
• Діагностична обережність: важливо враховувати, що лише наявність патологічних змін у венозній системі у людини, яка перенесла тромбоз глибоких вен, не є достатньою підставою для діагностування посттромботичного синдрому без відповідних клінічних симптомів.
• Необхідність підтвердження діагнозу: у випадках, коли клінічна картина незрозуміла або обговорюється можливість проведення інвазивної терапії, може знадобитися додаткове об’єктивне підтвердження діагнозу через спеціалізовані дослідження.

Ці принципи допомагають забезпечити точну та своєчасну діагностику, що критично важливо для визначення найефективнішого плану лікування та запобігання можливим ускладненням.

Диференційна діагностика

Диференційна діагностика у випадках можливої ХВН відіграє критично важливу роль в уточненні причин розвитку симптомів та виборі адекватної терапії. Важливо виключити інші стани, які можуть імітувати або супроводжувати ХВН, такі як:

1. Запущена форма серцевої недостатності: цей стан може призвести до симптомів, схожих на ХВН, таких як набряки нижніх кінцівок та втома. Серцева недостатність викликає застій крові та рідини в організмі, що може впливати на венозний тиск та викликати набряки.
2. Порушення водно-електролітного балансу та білкового обміну: ці порушення можуть викликати набряки та зміни у стані тканин, які також можуть бути помилково прийняті за прояви ХВН, особливо при двосторонніх ураженнях.
3. Лімфедема: цей стан, що характеризується накопиченням лімфатичної рідини у тканинах, може імітувати венозну недостатність, особливо при односторонніх ураженнях. Лімфедема зазвичай викликає більш виражені та персистуючі набряки порівняно з венозною недостатністю.
4. Гострий період тромбозу глибоких вен (ГПТГВ): це серйозний стан, при якому формується тромб у глибокій вені, зазвичай у ногах, що призводить до набряку, почервоніння та болю. ГПТГВ може бути особливо небезпечним через ризик відриву тромбу та подальшого розвитку легеневої емболії.

Так, диференційна діагностика необхідна для виключення інших можливих причин розвитку симптомів і для того, щоб забезпечити кожному пацієнту найбільш сприятливе та ефективне лікування. Це також допомагає уникнути неправильної терапії, яка може бути не лише неефективною, а й небезпечною.

Лікування

Консервативне немедикаментозне лікування

Переосмислення способу життя та підвищення фізичної активності можуть вплинути на здоров’я. Важливо підтримувати правильну поставу під час роботи: уникайте тривалого перебування у сидячому або стоячому положенні, особливо якщо ноги зігнуті під кутом у колінах та кульшових суглобах. Створіть зручний робочий простір: стілець із похилою спинкою, підставка для ніг та можливість робити короткі перерви для легких прогулянок допоможуть покращити ваше самопочуття. Регулярні фізичні вправи, такі як прогулянки, біг підтюпцем, катання на велосипеді або плавання, а також відпочинок, при якому ноги розташовані вище за рівень серця з підтримкою всієї гомілки, сприяють підвищенню якості життя у пацієнтів з ХВН.

Компресійна терапія залишається ключовим елементом у лікуванні та профілактиці ХВН. Цей метод включає використання різних компресійних засобів, які допомагають поліпшити кровообіг і сповільнити прогресування хвороби. До основних видів компресійної терапії належать:

1. Використання компресійних бандажів, які ретельно обертають навколо уражених ділянок, створюючи необхідний тиск для підтримки вен.
2. Використання компресійних панчіх або гольфів, що забезпечують рівномірний тиск на нижні кінцівки, тим самим сприяючи нормальній венозній циркуляції.
3. Переміжна та послідовна пневматична компресія, яка через спеціальні пристрої чинить циклічний тиск, стимулюючи кровотік у глибоких венах.

Ефективність компресійної терапії доведена на всіх етапах ХВН, включно з її ранньою профілактикою.

Компресійні панчохи або гольфи відіграють важливу роль у профілактиці та лікуванні ХВН. Вони допомагають запобігти застою крові в поверхневих венах, підтримують ефективність м’язового насоса, знижують венозний тиск і сприяють поліпшенню мікроциркуляції. Правильний вибір компресійних виробів є критично важливим і має здійснюватися з урахуванням індивідуальних особливостей пацієнта, включно з відсутністю набряків та специфікою уражень кінцівки. Важливо вимірювати розмір ноги вранці протягом 20 хв після підйому, щоб точно підібрати розмір панчіх згідно із вказівками виробника.

Для пацієнтів з більш тяжкими формами ХВН (клас CEAP ≥3) рекомендується попереднє використання компресійного бандажу протягом кількох днів. Компресійні панчохи створюють максимальний тиск у ділянці гомілкостопа, який поступово зменшується догори, досягаючи близько 40% від початкового рівня у верхній частині стегна.

Пацієнтам необхідно пояснити особливості ХВН та переваги компресійної терапії, особливо важливість їх використання у спеку, щоб переконати їх у необхідності регулярного носіння цих медичних виробів для підтримки здоров’я вен.

Компресійні панчохи зазвичай не використовують у пацієнтів з венозними виразками через ризик погіршення стану. У таких випадках краще використовувати компресійні бандажі, часто звані венозними пов’язками.

Бандажі з високою еластичністю, які можуть розтягуватися до 140%, є зручними для самостійного використання пацієнтами або їх опікунами. Їх можна знімати на ніч, їхня головна функція — запобігання застою крові в поверхневих венах. Для збільшення вираженості ефекту рекомендується тримати кінцівку в піднесеному положенні, щоб збільшити венозний дренаж.

Водночас бандажі з низькою еластичністю (розтяжністю <70%) потребують надягання кваліфікованим медичним персоналом і зазвичай залишаються на кінцівці на кілька днів. Вони не тільки зменшують застій крові в поверхневих венах, але й сприяють функціонуванню м’язового насоса, що робить їх ідеальним вибором для лікування виразок у пацієнтів, які ведуть активний спосіб життя.

У спеціалізованих медичних центрах може застосовуватися багатошарова техніка, що поєднує бандажі різного ступеня еластичності. Такий підхід дозволяє оптимізувати вплив на венозний кровообіг, забезпечуючи більш комплексне та ефективне лікування.

Компресійний бандаж має створювати рівномірний тиск на уражені ділянки, щоб забезпечити адекватну компресію та запобігти подальшому розвитку захворювання. Одним із варіантів таких бандажів є цинк-желатинова пов’язка, відома як «чобіт Унна». Ця пов’язка залишається на кілька днів та ідеально підходить для пацієнтів, які мають труднощі із самостійним накладенням компресійних бандажів. При цьому вона має доступ до шкіри для огляду та догляду.

Пневматична компресія, що перемежується, або послідовна, — це інший ефективний метод лікування, який використовує однокамерні або багатокамерні повітряні манжети. Ці манжети, керовані програмованим компресором, надуваються, створюючи необхідний тиск для нормалізації кровообігу. Цей метод часто використовується на початкових етапах терапії, щоб підготувати пацієнта до використання індивідуально підібраних компресійних панчіх. У випадках лімфедеми переміжна компресія може використовуватися тривалий час поєднано з компресійними панчохами або бандажами, забезпечуючи додаткову підтримку та поліпшення стану пацієнта.

Протипоказання до проведення компресійної терапії охоплюють різні стани, при яких застосування компресії може збільшити вираженість симптомів або викликати додаткові ускладнення, такі як:

1. Гостре запалення шкіри та підшкірної клітковини: використання компресії може спричиняти додаткове подразнення або розвиток інфекції запалених ділянок.
2. Шкірні захворювання з ексудатом: накладання компресійних виробів на ділянки з виділенням рідини може призвести до погіршення стану шкіри та уповільнення процесу загоєння.
3. Артеріальна ішемія III та IV класів за Фонтейном: за наявності вираженої артеріальної ішемії, коли кісточково-плечовий індекс (КПІ) становить <0,6, компресійне лікування може збільшити недостатність кровопостачання, загрожуючи життєздатності тканин. Завжди необхідно перевіряти пульс та вимірювати КПІ перед початком компресійної терапії.
4. Запущена серцева недостатність: компресійне лікування може збільшити обсяг циркулюючої крові, що становить високий ризик для пацієнтів із серйозною серцевою недостатністю.
5. Погано контрольована артеріальна гіпертензія: підвищений тиск у результаті компресії може збільшити вираженість гіпертонічної реакції, загрожуючи загальному стану здоров’я.
6. Деформація кінцівки: якщо кінцівка деформована, це може перешкоджати правильному нанесенню та розподілу компресії, роблячи процес не лише неефективним, а й потенційно небезпечним.
7. Артрит нижніх кінцівок: застосування компресії може спричинити болісні відчуття або збільшити вираженість симптомів артриту, особливо за наявності тяжкої форми запалення або набряків.

Лікування лікарськими засобами

Фармакологічна терапія ХВН залишається предметом дебатів через відсутність переконливих доказів її ефективності у зміні природного перебігу захворювання. Препарати, зокрема флавоноїдні похідні бензопірану (наприклад рутин та його похідні, гесперидин, діосмін), сапоніни (такі як есцин), добезилат кальцію та екстракти з кісточок винограду або цитрусових, можуть зменшувати вираженість суб’єктивних симптомів та підвищити якість життя деяких пацієнтів. Однак ці лікарські засоби не запобігають розвитку серйозних ускладнень при ХВН. Їхнє застосування рекомендується разом із компресійною терапією, особливо коли суб’єктивні скарги супроводжуються об’єктивними ознаками захворювання.

Застосування діуретиків для лікування набряків при ХВН має бути обмежене, оскільки тривале застосування може не зумовити бажаного ефекту, але ХВН само собою не є протипоказанням до їх застосування у випадках, коли це необхідно за іншими медичними показаннями, наприклад у разі серцевої недостатності. Варто зазначити, що блокатори кальцієвих каналів можуть спричиняти збільшення набряку гомілки у пацієнтів із ХВН.

Також антикоагулянти застосовують у випадках ХВН, ускладнених тромбозом вен, запобігаючи подальшому утворенню тромбів та забезпечуючи профілактику ускладнень.

Лікування венозних виразок

Лікування венозних виразок охоплює комплекс заходів, спрямованих на прискорення загоєння та зменшення дискомфорту у пацієнтів:

1. Лікування положенням: ефективний захід, що передбачає підняття нижніх кінцівок під час відпочинку, будь то сидіння чи лежання. Це сприяє нормалізації венозного відтоку та зменшенню набряків.
2. Компресійне лікування: основний метод лікування венозних виразок. Багатошарова компресійна терапія з використанням спеціалізованих бандажів або готових компресійних систем призначена для створення оптимального тиску та підтримки венозного кровообігу. Норми тиску лише на рівні кісточки становлять близько 40 мм рт.ст., а нижче за коліно — 17–20 мм рт.ст. Перед початком застосування такої терапії необхідно провести оцінку КПІ, особливо важливо за наявності артеріовенозних виразок. При КПІ в діапазоні 0,6–0,9 можливе використання компресії з тиском 17–25 мм рт.ст. У випадках змішаних виразок також може знадобитися додаткова діагностика та реваскуляризаційна терапія для оптимального лікування.

Ці підходи допомагають зменшити вираженість симптомів та сприяють швидшому відновленню, знижуючи ризик повторного виникнення виразок.

Лікування венозних виразок включає комплексні заходи, спрямовані на прискорення процесу загоєння та покращення загального стану пацієнта:

3. Видалення некротичних тканин: ефективно проводиться хірургічним шляхом або із застосуванням ферментативних препаратів. Спеціальні пов’язки можуть використовуватися для очищення ран від некротичних тканин, підтримуючи природний процес загоєння.
4. Боротьба з інфекцією:

• • місцева терапія: включає часту зміну пов’язок та застосування антисептиків, таких як октенідин, для промивання ран або марлеві пов’язки, змочені розчином повідон-йоду або етакридину. Антибіотики місцевого застосування зазвичай не призначають.
  • Системна терапія: у разі поширеної інфекції застосовують системні антибіотики. Якщо інфекція викликає вторинну алергію, може знадобитися короткочасне застосування місцевих кортикостероїдів.

5. Ліквідація болю: особливо важлива при чищенні рани та зміні пов’язок, щоб зменшити дискомфорт та стимулювати дотримання лікувального режиму.
6. Компенсація дефіциту білка: перед початком лікування важливо оцінити та коригувати харчування пацієнта, оскільки недолік білка може ускладнювати процес загоєння виразок.

Ці заходи спрямовані на комплексне відновлення та підтримання здоров’я пацієнтів з венозними виразками, забезпечуючи ефективне загоєння та зниження ризику рецидивів.

Після успішного контролю над інфекцією та видалення некротичних тканин ключовим завданням є стимуляція зростання грануляційної тканини для загоєння виразки через крайову епітеліалізацію. У цей період критично важливо захищати виразку від повторного інфікування та створювати оптимальні умови для загоєння, підтримуючи вологе середовище в зоні ураження.

Для догляду за виразкою вибираються спеціальні пов’язки, які потребують щоденної зміни. У разі рясного виділення транссудату та ексудату рекомендується використання адсорбційних пов’язок, які сприяють підтримці оптимальної вологості та запобігають розмоканню тканин. При малій кількості ексудату перевагу надають гідрогелевим пов’язкам, які допомагають підтримувати необхідний рівень вологості без ризику мацерації країв виразки.

Важливо регулярно перевіряти стан під пов’язкою, щоб унеможливити розвиток інфекції. Крім того, якщо розмір виразки становить >6 см, це може сигналізувати про низьку вірогідність природного загоєння, тому доцільно розглядати питання про трансплантацію шкіри після необхідної підготовки рани.

Венозна виразка може ускладнитися розвитком екземи гомілки, відомої як екзема cruris або варикозна екзема. Цей стан часто викликають травми, мікротравми, бактеріальні інфекції або контактна алергія, що призводить до розвитку екземи, інтенсивного почервоніння та осередків запалення. Ураження може поширюватися на одну або обидві нижні кінцівки, а також викликати генералізовану реакцію з поширенням висипу на шкіру голови, тулуб і верхні кінцівки, супроводжуючись значно вираженим свербежем.

Часто до екземи приєднується бактеріальна суперінфекція, що погіршує стан шкіри. У лікуванні екземи застосовують пероральні антигістамінні препарати та місцеві глюкокортикостероїди, що допомагають зменшити вираженість запалення та свербежу. Компреси з 1% розчином таніну та 0,1% нітрату срібла також можна застосовувати для зменшення вираженості симптомів та підтримання чистоти уражених ділянок.

Якщо виразка не гоїться довше 3 міс, незважаючи на адекватне лікування, важливо спрямувати пацієнта до фахівця для подальшої діагностики, включно з виключенням неопластичного процесу у виразці. Це дозволить визначити найбільш ефективну стратегію лікування та запобігти подальшому погіршенню стану.

Інвазивне лікування

Інвазивне лікування захворювань вен проводиться у строго певних медичних випадках, особливо при серйозних проблемах з венозною системою:

1. У пацієнтів з ХВН 3-го класу за CEAP, при якому симптоми значно ускладнюють повсякденне життя.
2. У хворих, у яких варикозне розширення вен призвело до ускладнень, таких як тромбоз або розрив вен.

У разі неускладненого варикозного розширення вен хірургічне втручання може бути виконане з косметичних причин для покращення зовнішнього вигляду ніг.

Методи лікування:

1. Традиційні хірургічні методи:

• • стрипінг — видалення уражених ділянок вен через невеликі розрізи.
  • Операція за Лінтоном (британський хірург Роберт Лінтон) — відкрита хірургія для лікування перфорантних вен, які з’єднують поверхневі та глибокі вени.

2. Малоінвазивні хірургічні методи:

• • метод CHIVA (Curage Hémodynamique Inversé Variable Alterné) — суть методу полягає в запобіганні венозному рефлюксу через вибіркову лігацію та урізання вен, що дозволяє мінімізувати ризик повторного розвитку захворювання.
  • Мікрофлебектомія — видалення дрібних варикозно змінених вен через крихітні розрізи.
  • Кріосклеротерапія — метод заморожування уражених вен для їх усунення, який часто використовується як доповнення до традиційних методів.

Ці інвазивні підходи дозволяють ефективно усувати як функціональні, так і естетичні проблеми, пов’язані з венозною системою, забезпечуючи довгострокове поліпшення стану пацієнтів.

Інвазивні методи лікування варикозного розширення вен включають низку сучасних технологій, які дозволяють досягти значних результатів у боротьбі з цим захворюванням:

3. Лазерна та радіочастотна абляція:

• • Лазерна абляція вен (Endovenous Laser Treatment — EVLT) — метод, при якому використовується лазерне випромінювання для закриття уражених вен. Це мінімально інвазивне лікування, яке дозволяє пацієнтові відновитися швидше, ніж традиційні операції.
  • Радіотермічна абляція (Endovenous Radiofrequency Ablation — EVRF) — процедура, під час якої радіочастотна енергія використовується для нагрівання та закриття вен.
  • Абляція водяною парою (Steam Vein Sclerosis — SVS) — сучасний метод, при якому водяна пара під високим тиском вводиться в уражену вену для її ефективного закриття.

4. Склеротерапія: це метод, при якому спеціальний склерозивний агент вводиться у вену, зумовлюючи її атрезію або закриття. Склеротерапія часто використовується для лікування дрібних підшкірних та внутрішньошкірних варикозних розширень, зокрема випадків з кровотечею, а також для терапії перфорантних вен та телеангіектазій діаметром <4 мм. Протипоказаннями до використання цього методу є тромбоз глибоких вен, ішемія кінцівки, бактеріальні інфекції шкіри та системні захворювання сполучної тканини. До ускладнень можна віднести рецидиви варикозного розширення вен та пігментацію в місці ін’єкції.
5. Пластична операція на венозних клапанах: це експериментальний метод, який зараз використовується лише в деяких спеціалізованих медичних центрах. Операція на венозних клапанах спрямована на відновлення їхньої функції, що може значно збільшити венозний відтік.

За допомогою цих методів можливо точно та ефективно розв’язувати проблеми, пов’язані з венозним розширенням, мінімізуючи тривалість відновлення та підвищуючи якість життя хворих.

Пацієнти з оклюзією глибоких вен не рекомендуються до хірургічного лікування через підвищений ризик ускладнень та низьку ефективність таких втручань у таких випадках. Водночас рецидиви варикозного розширення вен після оперативного лікування фіксуються досить часто, у близько 50% усіх випадків, особливо в ділянці проведеної операції. Для досягнення високих довгострокових результатів важливим є регулярне застосування компресійної терапії після операції.

У випадках ХВН, спричиненої попередніми тромбозами та венозною гіпертензією через порушення відтоку крові в клубовому стегновому сегменті, проведення ендоваскулярних процедур, таких як балонна ангіопластика та стентування вен, довело свою ефективність. Ці методи особливо важливі для пацієнтів з анатомічними аномаліями, такими як компресійний синдром лівої клубової вени (синдром Мея — Тернера), при яких ці процедури можуть значно поліпшити кровотік та підвищити якість життя.

Профілактика

Профілактика ХВН спрямована на мінімізацію факторів ризику, серед яких особлива увага приділяється боротьбі з ожирінням та сидячим способом життя. Важливим елементом профілактичних заходів є використання компресійних панчіх. Ці панчохи особливо рекомендовані для осіб, які знаходяться у групі підвищеного ризику розвитку ХВН, а також для тих, хто зіткнувся з варикозним розширенням вен. Використання компресійних панчіх особливо актуально для вагітних, у яких ризик розвитку варикозного розширення вен підвищується через фізіологічні зміни в організмі в період вагітності. Ці заходи допомагають збільшити венозний відтік та знизити ймовірність розвитку ХВН.