Що таке холестаз вагітних?

Внутрішньопечінковий холестаз вагітних — це захворювання печінки, що найчастіше виявляється в період вагітності. Зазвичай воно розвивається наприкінці II та на початку III триместру. Холестаз вагітних пов’язаний з підвищеним ризиком несприятливих акушерських наслідків, включно з мертвонародженням, респіраторним дистрес-синдромом, передчасним відходженням меконію та асфіксію плода. Захворювання також називають акушерським холестазом. Основними його проявами є свербіж, підвищений рівень жовчних кислот у плазмі крові. При цьому симптоми та біохімічні відхилення розрішуються після пологів.

Причини холестазу вагітних

Етіологія внутрішньопечінкового холестазу вагітних є складною та багатофакторною, і на сьогодні не до кінця досліджена. Імовірно, відіграють роль генетична схильність, гормональні та екологічні фактори. Очевидно, існує зв’язок між холестатичними властивостями статевих гормонів у генетично схильних жінок та розвитком внутрішньопечінкового холестазу вагітних.

Ризик розвитку внутрішньопечінкового холестазу вагітних підвищений у жінок, у яких він розвивався за попередніх вагітностей, а також якщо у родичок 1-ї лінії спорідненості відзначалася ця патологія. Виявлено низку генетичних мутацій, пов’язаних із підвищеним ризиком розвитку внутрішньопечінкового холестазу вагітних.

Підвищений рівень естрогену пов’язаний з такими станами, як багатоплідна вагітність, ефект гіперстимуляції яєчників та виникнення внутрішньопечінкового холестазу у ІІ триместр. Внутрішньопечінковий холестаз найчастіше розвивається на 5–6-му місяці вагітності. Саме наприкінці II триместру рівні естрогену є найвищими за всю вагітність.

Також експерти наголошують на ролі прогестерону у розвитку цієї патології, оскільки сульфатовані метаболіти прогестерону є частковими агоністами фарнезоїдного рецептора X ((farnesoid X receptor — FXR), також званого рецептором жовчних кислот). Сульфатовані метаболіти прогестерону змінюють гепатобіліарну транспортну систему, порушуючи функціонування основного печінкового рецептора жовчних кислот.

Також на ризик розвитку внутрішньопечінкового холестазу вагітних впливає низка інших факторів, включно з низьким рівнем селену та вітаміну D, хронічними захворюваннями печінки.

Ризик розвитку внутрішньопечінкового холестазу також вищий узимку, при багатоплідній вагітності, у разі старшого віку вагітної.

Чому виникає холестаз вагітних?

Естроген сприяє підвищенню рівня лужної фосфатази. Водночас при нормальному перебігу вагітності активність аспарагінової та аланінової амінотрансфераз, гамма-глутамілтрансферази та рівень білірубіну не підвищуються. За оцінками експертів, важливу роль у розвитку холестазу вагітних відіграє вплив естрогену на ядерні рецептори жовчних кислот печінки та транспортні білки жовчних канальців печінки у генетично схильних жінок. Естроген викликає їх зниження, призводячи до порушення гомеостазу жовчних кислот у печінці та подальшого підвищення рівня жовчних кислот. Також відзначається зниження експресії у плаценті транспортерів жовчних кислот та органічних аніонних транспортних поліпептидів OATP1A2 та OATP1B3.

Відбувається розширення жовчних канальців з утворенням жовчних пробок, і навіть розвивається центрилобулярний холестаз із запаленням.

Діагностика холестазу вагітних

Класично холестаз вагітних проявляється наприкінці ІІ — початку ІІІ триместру. Найбільш поширена скарга — генералізований інтенсивний свербіж. Характерний свербіж долонь і підошв, вираженість якого збільшується вночі. Можуть фіксуватися й інші симптоми.

Холестаз вагітних: симптоми

Нудота;
анорексія;
невмотивована втома;
біль у правому верхньому квадранті живота;
темна сеча;
світлі випорожнення;
жовтяниця (рідко, розвивається через 1–4 тиж після розвитку свербежу).

Холестаз вагітних: ознаки

При фізикальному огляді можна виявити сліди розчісування.

Холестаз вагітних: аналізи

При холестазі вагітних у лабораторних аналізах виявляється низка змін.

Підвищення загальної кількості жовчних кислот у плазмі крові матері >10 мкмоль/л. Ризик ускладнень для плода зростає при тяжкій формі холестазу з підвищенням рівня жовчних кислот у плазмі крові >40 мкмоль/л.
Підвищення рівня аланінамінотрансферази (АлАТ) та аспартатамінотрансферази (АсАТ) у 2 рази щодо верхньої межі норми.
Підвищення рівня лужної фосфатази в плазмі крові в 4 рази вище за верхню межу норми.
Підвищення рівня білірубіну.
Збільшення протромбінового часу (може бути зумовлене дефіцитом вітаміну K).
Підвищена активність сироваткового аутотаксину.

Лікування холестазу вагітних

Основною метою терапії є зниження ризику перинатальної захворюваності та ризику летального результату, а також зменшення вираженості симптомів у матері.

Урсодезоксихолева кислота є препаратом вибору для лікування внутрішньопечінкового холестазу вагітних. Зазвичай рекомендується починати з 300 мг двічі на добу та підвищувати до 300 мг тричі на добу до пологів. Максимальна доза 21 мг/кг/добу застосовується за неефективності стандартних доз. Клініко-лабораторне поліпшення стану зазвичай настає через 2–3 тиж лікування.

При резистентності до терапії урсодезоксихолевою кислотою застосовуються рифампін, колестірамін та S-аденозил-L-метіонін. Рифампін посилює детоксикацію та виведення жовчних кислот, і може застосовуватися у комбінації з урсодезоксихолевою кислотою. Колестирамін — це аніонообмінна смола, яка знижує всмоктування жовчних солей у здухвинній кишці, тим самим збільшуючи їх виведення з калом.

S-аденозил-L-метіонін дещо менш ефективно, ніж урсодезоксихолева кислота, сприяє підвищенню показників функції печінки, але однаково ефективна у зменшенні вираженості свербежу.

Також для зменшення вираженості свербежу може застосовуватися антигістамінний засіб хлорфенірамін.

Терміни розродження повинні залежати від балансу між ризиком внутрішньоутробної загибелі плода та потенційними ризиками передчасних пологів. Зазвичай рекомендується проводити дострокові пологи терміном до 35–36-го тижня вагітності у жінок із загальною концентрацією жовчних кислот ≥100 мкмоль/л.

Розглянути можливість розродження до 37-го тижня вагітності у жінок із внутрішньопечінковим холестазом вагітних рекомендується, якщо у них відзначається одна з наступних ознак:

материнські симптоми поєднано з жовтяницею, вираженість яких не зменшується при медикаментозному лікуванні, та необхідність підвищення дози урсодезоксихолевої кислоти;
в анамнезі внутрішньоутробна загибель плода до 37-го тижня внаслідок внутрішньопечінкового холестазу вагітних;
загальна концентрація жовчних кислот у плазмі крові >100 мкмоль/л.

Внутрішньопечінковий холестаз вагітних не є протипоказанням до годування грудьми. Рекомендується провести функціональні тести печінки через 4–6 тиж.

Диференційна діагностика

Гестаційний пемфігоїд.
Свербіж вагітних.
Пруріго під час вагітності.
Атопічний дерматит.
Алергічні реакції.
HELLP-синдром.
Гостра жирова дистрофія печінки під час вагітності.
Вірусний гепатит В, С.
Цироз печінки.
Лікарсько-індуковане ураження печінки.

Холестаз вагітних: наслідки

Материнський прогноз при внутрішньопечінковому холестазі вагітності сприятливий, а відхилення у біохімічних показниках функції печінки швидко усуваються після пологів.

Так, свербіж зазвичай зникає протягом доби, жовтяниця (якщо є) — протягом декількох днів, а біохімічні порушення — через кілька місяців.

Водночас у жінок із внутрішньопечінковим холестазом вагітних відзначається висока частота гепатобіліарних розладів (хронічний гепатит, цироз печінки, жовчнокам’яна хвороба, холангіт) у подальшому житті.

Крім того, при холестазі вагітних, особливо при його лікуванні колестираміном, можливе порушення всмоктування жиророзчинних вітамінів, у тому числі вітаміну K. Це може призвести до патологічної післяпологової кровотечі.

Чи може повторитися холестаз вагітних при наступній вагітності?

У ²/₃ випадків у вагітних діагностують внутрішньопечінковий холестаз при наступних вагітностях.

Холестаз вагітних: вплив на плід

При холестазі вагітних існує ризик наступних ускладнень:

раптова внутрішньоутробна загибель плода;
дистрес плода;
забарвлена меконієм навколоплідна рідина, аспірація меконію;
спонтанні передчасні пологи;
ятрогенні передчасні пологи.

Ризик цих ускладнень тим вищий, що раніше розвинувся холестаз вагітних.

Профілактика холестазу вагітних

Через високий ризик рецидиву цього захворювання пацієнток слід ретельно спостерігати за наступних вагітностей.

Важливо, що у жінок, які перенесли внутрішньопечінковий холестаз вагітних, введення препаратів естрогенів може призвести до холестазу.