Гострий вірусний гепатит С

Содержание

Етіологія та патогенез

Гострий вірусний гепатит С — це інфекційне захворювання, спричинене вірусом гепатиту C (HCV), який представлений 6 основними генотипами. Ці генотипи відрізняються за географічним поширенням та чутливістю до антивірусних препаратів, що робить лікування цього патологічного стану складним, і тому потрібний індивідуалізований підхід.

HCV є РНК-вірусом, який передається через заражену кров. Це може статися через використання загальних голок при вживанні наркотиків, небезпечні медичні процедури, трансфузію крові, а також рідше — внаслідок незахищеного сексуального контакту або від матері до дитини під час пологів.

Генотипи вірусу відіграють важливу роль у визначенні прогнозу захворювання та виборі лікування. Наприклад, генотип 1 традиційно вважається більш стійким до лікування, ніж деякі інші генотипи, хоча з розвитком нових прямих антивірусних препаратів ця різниця стає меншою.

Пошкодження печінки за наявності гепатиту С відбувається не стільки через вірус, скільки через реакції імунної системи організму на інфіковані клітини печінки (гепатоцити). Імунна відповідь спрямована на знищення вірусу, але при цьому також ушкоджуються здорові тканини печінки. Це може призвести до таких наслідків, як запалення, фіброз і, зрештою, до цирозу печінки.

Хронічна інфекція: якщо імунна система неспроможна повністю усунути вірус, інфекція набуває хронічної форми. Хронічний вірусний гепатит С може протікати безсимптомно протягом багатьох років, поки не почнуть виявлятися серйозні пошкодження печінки.

Гострий вірусний гепатит С є захворюванням, що передається в основному через прямий контакт з інфікованою кров’ю. Важливо розуміти основні резервуари та шляхи передачі цього вірусу для розробки ефективних стратегій профілактики та контролю патологічного стану.

Резервуар вірусу

Основним резервуаром HCV є особи, інфіковані вірусом, включно як із хворими в активній фазі, так і з безсимптомними носіями. Інфекція часто протікає без явних симптомів, що робить пацієнтів необізнаними про свій статус носія та сприяє поширенню вірусу.

Шляхи трансмісії

1. Через кров та її похідні: найчастіший шлях передачі HCV — через контакт із зараженою кров’ю. Це може відбуватися через використання загальних голок та шприців при вживанні наркотиків, трансфузії крові та кровопродуктів, під час медичних процедур з використанням нестерильного інструментарію.
2. Статевий шлях: хоча статева передача HCV вважається менш поширеною, вона можлива, особливо серед осіб з високоризикованою сексуальною поведінкою, зокрема наявністю множинних партнерів і супутніх інфекцій, що передаються статевим шляхом.
3. Перинатальне (вертикальне) зараження: HCV може передаватися від зараженої матері до дитини під час пологів. Хоча немає достовірних даних про передачу HCV через плаценту, найвищий ризик передачі існує під час процесу народження.

Це захворювання зберігає загальні риси з гострим вірусним гепатитом В у плані факторів ризику, наявних у менш ніж 50% усіх хворих. Однією з основних груп ризику є споживачі ін’єкційних наркотиків, серед яких близько 40% усіх інфіковано HCV, і у багатьох з них також діагностовано супутню інфекцію вірусу імунодефіциту людини (ВІЛ).

Сексуальна передача HCV, хоч і менш ймовірна порівняно з іншими шляхами, проте існує: ризик зараження сексуального партнера оцінюється у близько 1,5% протягом року статевих відносин. У довгострокових гетеросексуальних відносинах цей показник може варіювати в діапазоні 1–11%, особливо підвищуючись при частій зміні сексуальних партнерів.

На окрему увагу заслуговує ризик вертикальної передачі вірусу від інфікованої матері до дитини, яка становить близько 2% і може зрости до 4–7%, якщо у матері в день пологів виявлено РНК HCV у плазмі крові. Цей ризик підвищується до 15% у разі коінфекції з ВІЛ. У цих даних акцентовано увагу на важливості ретельного медичного спостереження вагітних для запобігання передачі інфекції новонародженим.

Інкубаційний період гострого вірусного гепатиту С — це час від моменту зараження до перших проявів захворювання. Він варіює в діапазоні 15–160 днів, середній показник становить близько 50 днів. Цей період може сильно відрізнятися у різних осіб, що залежить від багатьох факторів, включно зі станом імунної системи індивіда та вірусного навантаження.

Період заразності гепатитом С тісно пов’язаний із наявністю РНК HCV у плазмі крові інфікованої людини. Як тільки в плазмі крові виявляється РНК HCV, хворий стає потенційним джерелом зараження для інших. Заразність може бути особливо високою, якщо рівень вірусу в плазмі крові завищений, що підвищує ймовірність передачі вірусу через кров або інші біологічні рідини при контакті з пошкодженою шкірою або слизовими оболонками.

Важливо усвідомлювати, що люди можуть не знати про своє зараження, оскільки вірусний гепатит може протікати безсимптомно на ранніх стадіях. Через це регулярне тестування на наявність HCV особливо важливе для осіб, які перебувають у групі підвищеного ризику, включно з тими, хто має або мав досвід вживання ін’єкційних наркотиків, а також для медичних працівників та осіб, які отримують часті переливання крові.

Клінічна картина

Гострий вірусний гепатит часто протікає в прихованій формі, не проявляючи явних симптомів на початкових стадіях. У тих випадках, коли симптоми все ж таки з’являються, їх можна порівняти з проявами легкої форми гострого вірусного гепатиту А або В. Типові ознаки можуть включати стан, схожий на сироваткову хворобу, коли в крові формуються імунні комплекси, що викликають різні реакції організму. Зазвичай ці симптоми зникають після розвитку жовтяниці.

У процесі діагностики гострого вірусного гепатиту С важливою ознакою є помірне збільшення печінки, яке виявляється під час фізичного огляду пацієнта. Хоча в деяких пацієнтів вірус може самостійно елімінуватися з організму, що відбувається у близько 15–50% інфікованих, найчастіше при симптоматичному перебігу хвороби. У таких пацієнтів можливе повне відновлення життєвої активності та працездатності протягом 6 міс після перенесеного гострого стану.

Тим не менш, для більшості інфікованих гепатит С переходить у хронічну форму. Серед осіб з хронічним гепатитом С 5–20% протягом наступних 20–25 років стикаються з розвитком цирозу печінки, серйозного та необоротного стану, що суттєво погіршує якість та тривалість життя. У цих даних наголошено на важливості ранньої діагностики та своєчасного лікування гострого вірусного гепатиту С, щоб мінімізувати ризики та ускладнення, пов’язані з цим патологічним станом.

Діагностика

Допоміжні дослідження

До визначення етіологічного фактора для діагностики гострого вірусного гепатиту С належать декілька ключових методів:

1. Визначення РНК HCV: для виявлення РНК HCV використовується метод якісної чи кількісної полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР). РНК вірусу може бути виявлена вже через 1–3 тиж після зараження. Однак, оскільки РНК HCV може періодично зникати з плазми крові, один негативний результат ПЛР не виключає наявність інфекції, тому для підтвердження або виключення діагнозу потрібне проведення повторних тестів. Додаткове визначення серцевинного антигену HCV (HCVcAg) може бути підтвердженням активної реплікації вірусу в організмі.
2. Серологічні дослідження: визначення антитіл анти-HCV дозволяє виявити відповідь імунної системи на інфекцію. Ці антитіла зазвичай виявляються через 4–10 тиж після зараження, середній час до формування антитіл становить близько 7 тиж. До початку клінічної маніфестації хвороби антитіла наявні у близько 50–70% усіх інфікованих, а через 3 міс їх можна виявити більш ніж у 90% усіх пацієнтів. Важливо відмітити, що у осіб з імунодефіцитними станами або тих, хто перебуває на гемодіалізі, результати серологічного тестування можуть бути помилково негативними.

Ці методи діагностики відіграють важливу роль у визначенні стадії захворювання та виборі відповідної стратегії терапії. Вони також важливі для ідентифікації потреби у подальшому спостереженні та моніторингу пацієнтів, особливо у випадках, коли є ризик хронізації процесу або розвитку ускладнень, таких як цироз або рак печінки.

При діагностиці гострого вірусного гепатиту С, інших лабораторних дослідженнях, включно з аналізами крові та функціональними печінковими пробами, у результатах часто зафіксовані менш виражені зміни порівняно з результатами аналізу на гострий вірусний гепатит А. Це зумовлено відмінностями у механізмах ураження печінки та характером імунної відповіді організму на різні типи вірусів.

Морфологічне дослідження

Морфологічні зміни в печінці при гострому вірусному гепатиті С можуть бути схожі на ті, що відмічаються при гострому вірусному гепатиті А, проте є ключові відмінності в клінічному перебігу та наслідках захворювання. У разі гострого вірусного гепатиту С не рекомендується рутинне виконання біопсії печінки, оскільки цей метод є інвазивним і може не надати значної інформації для спостереження хворого у гострій фазі. Біопсія печінки зазвичай резервується для випадків, коли діагноз залишається невизначеним або є потреба в оцінці ступеня фіброзу або цирозу печінки, що може бути актуально при хронічному перебігу захворювання.

Так, при підозрі на гострий вірусний гепатит С важливо спиратися на комплексний підхід у діагностиці, включно із серологічними тестами на наявність антитіл та вірусу РНК, а також оцінку функції печінки через біохімічні аналізи крові. Морфологічні дослідження печінки можуть бути потрібними у складних або сумнівних випадках для додаткового підтвердження діагнозу або оцінки ступеня ураження печінки.

Діагностичні критерії

Диференціація гострого та хронічного вірусного гепатиту С відіграє критично важливу роль у діагностиці та подальшому лікуванні. Однак чітка відмінність між цими 2 формами патологічного стану можлива лише в разі виконання певних критеріїв, особливо в поодиноких та специфічних випадках. Нижче представлені основні критерії для діагностики гострого вірусного гепатиту С:

1. Доказ нещодавньої експозиції до HCV: це включає ідентифікацію факторів ризику за останні 4 міс, які можуть вказувати на можливе зараження HCV. До факторів ризику можуть належати використання загальних голок, нестерильні медичні процедури та інші сценарії, що піддають індивідуума впливу інфікованої крові.
2. Сероконверсія антитіл анти-HCV: для підтвердження гострого інфікування слід отримати 2 результати серологічних досліджень: 1-й має бути негативним, а 2-й — позитивним. Це свідчить про недавнє зараження, оскільки антитіла до HCV розвиваються у відповідь на інфекцію.
3. Позитивний результат на РНК HCV: виявлення РНК HCV у плазмі крові свідчить про наявність активної вірусної інфекції. Цей тест дозволяє підтвердити, що вірус перебуває в активній реплікації.
4. Підвищена активність аланінамінотрансферази (АЛАТ): рівень АлАТ повинен перевищувати в 10 разів верхню межу норми, при цьому підтверджені значення повинні бути в межах норми за останні 12 міс до проведення тестування. Це вказує на нещодавнє пошкодження печінки, пов’язане із гострим гепатитом.

Отже, ретельне дотримання цих критеріїв потрібне для правильної діагностики гострого вірусного гепатиту С, що, зі свого боку, визначає підхід до лікування та моніторингу стану пацієнта.

Діагностика вірусного гепатиту С зазнала значних змін у зв’язку з розвитком нових методів терапії. Раніше для діагностики хронічної фази гепатиту С потрібне було підтвердження наявності антитіл до HCV і РНК HCV (або серцевинного антигену HCV — HCVcAg) у плазмі крові пацієнта протягом 6 міс після зараження. Однак з появою прямодіючих противірусних препаратів (DAA), які ефективно діють на вірус під час будь-якої стадії, використання тимчасового критерію стало менш актуальним.

Сучасні підходи, рекомендовані Європейською асоціацією з вивчення печінки (European Association for the Study of the Liver – EASL), включають поняття «нещодавно набутого вірусного гепатиту C». Це дозволяє спростити діагностику та прискорити початок лікування. Діагностичні критерії для нещодавно набутого гепатиту С збігаються з критеріями для гострого вірусного гепатиту С, що полегшує процес диференціації стану.

Для диференційної діагностики між гострою та хронічною фазами гепатиту С хворого можна перевірити на наявність жовтяниці, яка фіксується у близько 20% усіх пацієнтів у гострій фазі. У хронічній фазі слід звернути увагу на інші симптоми більш тяжкої форми захворювання печінки, які пояснюються іншими причинами.

Такі зміни в діагностичних підходах дозволяють медичним фахівцям гнучкіше підходити до лікування вірусного гепатиту С, починаючи терапію DAA якомога раніше і тим самим знижуючи ризик розвитку серйозних ускладнень, таких як цироз або рак печінки.

EASL ввела в обіг термін «реінфекція HCV», який описує повторне зараження вірусом гепатиту С після того, як людина вже пройшла успішну терапію і досягла стійкої вірусологічної відповіді (Sustained virological response — SVR). Реінфікування може статися внаслідок нового контакту з HCV, особливо якщо попередню інфекцію повністю усунено, чи то спонтанно, чи то завдяки терапії.

Діагностика реінфекції проводиться шляхом виявлення РНК HCV або серцевинного HCV антигену після періоду, коли лікування визнано успішним і вірус не виявлявся. Додатковим підтвердженням реінфекції є філогенетичний аналіз, за допомогою якого виявлено, що джерелом нової інфекції є вірус, генотип чи штам якого відрізняється від вихідного.

Морфологічне дослідження печінки також може бути допоміжним критерієм при діагностиці реінфекції. Завдяки біопсії печінки, проведеної після закінчення гострої фази, можна виявити ознаки зменшення вираженості запальних процесів та відсутність фіброзу, що вказує на заключний етап гострого процесу. Однак наявність фіброзу може свідчити про розвиток чи наявність хронічної інфекції. У випадках реінфекції розрізнити нову інфекцію від продовження хронічної може бути важко, особливо якщо під час першої інфекції вже почався процес фіброзу.

Ці діагностичні методи та критерії критично важливі для визначення правильного терапевтичного підходу та запобігання подальшому розвитку більш серйозних станів, пов’язаних із гепатитом С.

Лікування

При лікуванні гострого вірусного гепатиту С потрібен індивідуалізований підхід, терапія залежить від стадії патології, загального стану пацієнта та наявності супутніх захворювань. Нижче представлені загальні рекомендації щодо лікування цієї інфекції:

1. Загальні рекомендації та симптоматична терапія: лікування початкових стадій гострого вірусного гепатиту С багато в чому схоже на підходи, що застосовуються під час терапії гострого вірусного гепатиту А, яка включає підтримку правильного режиму харчування, достатнього спокою та уникнення алкоголю або інших речовин, які можуть збільшити обсяг пошкодження печінки. Симптоматичне лікування може включати препарати для зменшення вираженості втоми, нудоти та інших симптомів.
2. Антивірусна терапія: сучасні підходи до лікування гострого вірусного гепатиту С включають застосування безінтерферонової терапії, у результатах якої відмічено високу ефективність у лікуванні вірусу та значно меншу кількість побічних ефектів порівняно з попередніми методами терапії. Лікування має починатися негайно після встановлення діагнозу, особливо у пацієнтів після трансплантації печінки, оскільки ця група особливо вразлива до агресивного перебігу інфекції та розвитку хронічного гепатиту.

Важливо відмітити, що вибір конкретного препарату та режиму терапії повинен визначатися лікарем на основі детального аналізу генотипу вірусу, стадії патології, наявності супутніх захворювань та інших індивідуальних особливостей пацієнта. Регулярний моніторинг та адаптація терапії також дуже важливі для досягнення найкращих результатів лікування та мінімізації ризику розвитку ускладнень.

Моніторинг

Моніторинг стану пацієнтів із гострим вірусним гепатитом С є ключовим аспектом ефективного управління та лікування цього захворювання. Основні принципи моніторингу подібні до тих, що використовуються при гострому вірусному гепатиті А, але є важливі особливості, пов’язані зі специфікою гепатиту С.

Вірусологічний контроль

Для пацієнтів з діагнозом гострого вірусного гепатиту С одним із критично важливих аспектів моніторингу є вірусологічний контроль, який включає вимірювання рівня РНК HCV у плазмі крові. Цей аналіз рекомендується проводити через 6 міс після початку лікування або діагностики, щоб визначити, чи була досягнута вірусологічна відповідь, і виключити перехід інфекції в хронічну форму. Це особливо важливо, навіть якщо рівень АлАТ знаходиться в межах норми, оскільки нормалізація АлАТ не завжди корелює з відсутністю вірусу в організмі.

Значення моніторингу

Регулярний моніторинг РНК HCV допомагає лікарям оцінити ефективність застосовуваної терапії та своєчасно коригувати лікувальний підхід у разі потреби. Це особливо важливо для запобігання розвитку хронічного гепатиту, який може призвести до серйозних та довгострокових ускладнень, таких як цироз та рак печінки.

У результаті акуратний та систематичний моніторинг стану пацієнта не тільки сприяє більш точній діагностиці та оцінці стадії патологічного стану, а й забезпечує найбільш ефективну та безпечну терапію вірусного гепатиту С.

Ускладнення

Ускладнення, пов’язані з вірусним гепатитом С, можуть змінюватися від легких до надзвичайно серйозних і навіть небезпечних для життя станів. Нижче наведені 2 основні типи ускладнень, які можуть розвиватися у пацієнтів, інфікованих цим вірусом:

1. Надгострий, або фульмінантний гепатит: це вкрай рідкісне, але критично небезпечне ускладнення, що розвивається менш ніж у 1% усіх випадків. Фульмінантний гепатит характеризується блискавичним руйнуванням тканин печінки, що призводить до гострої печінкової недостатності. При цьому стані потрібна негайна медична допомога, оскільки ця патологія може призвести до загибелі без своєчасного лікування.
2. Ускладнення, пов’язані з наявністю імунних комплексів:

• вторинний гломерулонефрит: це стан, при якому відбувається ушкодження ниркових клубочків через осідання імунних комплексів. Гломерулонефрит може призводити до хронічної ниркової недостатності, тому потрібен комплексний підхід до лікування.
• Змішана кріоглобулінемія: найчастіше її діагностують у пацієнтів із хронічним гепатитом С. Кріоглобуліни — це білки крові, які випадають в осад за низьких температур. Наявність цих білків може призвести до розвитку різних симптомів, включно з втомою, болем у суглобах та висипом на шкірі. Змішана кріоглобулінемія також може вплинути на інші органи, зокрема нирки та судини, що погіршує загальний стан здоров’я.

У разі розвитку цих ускладнень слід провести ранню діагностику та активну терапію гострого вірусного гепатиту С, щоб мінімізувати ризик розвитку тяжких та довгострокових наслідків захворювання. Пацієнтам з хронічним вірусним гепатитом С рекомендується регулярно проходити обстеження для моніторингу стану здоров’я та запобігання ускладненням.

Прогноз

Прогноз для пацієнтів з гострим вірусним гепатитом С залежить від багатьох факторів і може значно варіювати. Хоча рівень загальної смертності від гепатиту С порівняно низький, існують певні умови, які можуть ускладнити перебіг захворювання та призвести до серйозніших наслідків, таких як:

1. Фульмінантний гепатит: це дуже тяжка форма гепатиту, яка розвивається рідко, але може спричинити смерть. Ризик фульмінантного гепатиту підвищується при комбінованих інфекціях, наприклад, коли HCV супроводжує інший вірусний гепатит, такий як вірус гепатиту А ( Hepatitis A virus — HAV) або вірус гепатиту B (Hepatitis B virus — HBV). При цьому стані потрібне негайне та інтенсивне лікування.
2. Фактори ризику розвитку хронічного гепатиту С:

• • трансфузія крові: особливо якщо трансфузію проведено до 1989 р., коли ще не запровадили суворі методи скринінгу крові на наявність вірусу HCV у розвинених країнах.
  • Безсимптомний перебіг гострої фази: якщо гостра фаза протікає без явних симптомів, це може затримати діагностику та лікування, підвищуючи ймовірність переходу у хронічну форму.
  • Багатофазний перебіг активності АлАТ: нерегулярне підвищення рівня АлАТ може вказувати на періодичну активацію вірусної інфекції.
  • Чоловіча стать та вік старше 40 років: ці демографічні фактори асоціюються з більш високим ризиком хронізації гепатиту С.
  • Імуносупресія: стани або терапія, що пригнічують імунну систему, можуть ускладнити перебіг HCV, роблячи організм менш здатним боротися з інфекцією.

Важливо наголосити, що з появою DAA прогноз для пацієнтів із гепатитом С значно покращився. При застосуванні цих лікарських засобів у більшості хворих досягається стійка вірусологічна відповідь, що значно знижує ризик розвитку цирозу та раку печінки, навіть у тих, хто вже має хронічну форму хвороби. Тим не менш рання діагностика та початок лікування залишаються ключовими для запобігання довгостроковим ускладненням.

Профілактика

Профілактика вірусного гепатиту С охоплює різні методи, які спрямовані як на запобігання первинного зараження, так і на зниження ризику поширення інфекції серед населення.

Специфічні методи профілактики

Наразі специфічної вакцинації проти вірусу гепатиту С не розроблено і немає пасивної імунопрофілактики, ефективної проти цього вірусу. Дослідження в галузі створення вакцини тривають, але поки що основний акцент робиться на неспецифічних методах профілактики.

Неспецифічні методи профілактики

Основним методом профілактики гепатиту С є дотримання загальних правил запобігання інфекціям, що передаються через кров. Важливі аспекти включають:

• уникнення контакту з кров’ю: необхідно уникати використання загальних предметів особистої гігієни, таких як зубні щітки, бритви, які можуть бути забруднені кров’ю.
• Безпечне використання медичних інструментів: використовувати лише стерилізовані або одноразові медичні інструменти.
• Інформація: пацієнти з HCV повинні бути поінформовані про те, як знизити ризик зараження інших осіб. Це включає правильне поводження з особистими предметами, які можуть бути джерелами інфекції.
• Використання презервативів при сексуальних контактах: хоча ризик HCV через сексуальний контакт нижчий, ніж через кров, використання презервативу допомагає знизити цей ризик.
• Період вагітності та годування груддю: жінки з HCV можуть годувати грудьми, оскільки ризик передачі вірусу через грудне молоко дуже низький. Проте за наявності тріщин на сосках чи кровотечі слід проконсультуватися з лікарем.

Ці заходи профілактики відіграють ключову роль у контролі поширеності вірусу гепатиту С і є важливими для захисту здоров’я як окремих осіб, так і суспільства загалом.