Гострий холангіт

Содержание

Визначення, етіологія, патогенез

Гостре запалення жовчних шляхів, відоме як холангіт, може бути як сегментарним, так і дифузним. Це захворювання розвивається внаслідок інфекції, спричиненої перешкодою чи блокуванням жовчного відтоку. У більшості випадків інфекцію викликають такі бактерії, як Escherichia coli, Klebsiella, Enterococcus, Enterobacter, Streptococcus та Pseudomonas aeruginosa, причому близько 15% випадків пов’язані з анаеробними бактеріями.

Фактори ризику розвитку холангіту зазвичай пов’язані зі станами, що призводять до холестазу — застою жовчі. До таких причин належать холелітіаз (жовчнокам’яна хвороба), наявність пухлин, які можуть механічно блокувати відтік жовчі за рахунок інфільтрації жовчних проток або тиску на них. Інші причини включають післязапальні та ятрогенні стенози жовчовідвідних шляхів, первинний склерозуючий холангіт, а також тиск на жовчні протоки з боку кісти підшлункової залози або збільшених лімфатичних вузлів.

При цьому захворюванні потрібні своєчасна діагностика та адекватне лікування, щоб запобігти серйозним ускладненням, таким як сепсис або хронічне запалення, які можуть серйозно погіршити якість життя пацієнта.

Клінічна картина

Типові ознаки гострого бактеріального холангіту часто включають так звану тріаду Шарко, яка складається з інтенсивного болю в шлунку, схожого на жовчну кольку, зазвичай локалізується в правому підребер’ї або в центральній частині епігастрію, лихоманки з ознобом і жовтяниці. У випадках погіршення стану, коли до симптомів додаються ознаки шоку та порушення свідомості, говорять про пентаду Рейнольдса, що вказує на дуже тяжкий перебіг захворювання.

При фізикальному огляді зазвичай відмічається пальпаторна болючість у районі правого підребер’я, що часто супроводжується підвищеним тонусом черевних м’язів. Ускладнення можуть включати розвиток септичного шоку, що суттєво погіршує прогноз, і може знадобитися негайне медичне втручання. Гострий бактеріальний холангіт без адекватного лікування може призвести до летального результату, що підкреслює важливість своєчасної діагностики та комплексного підходу до терапії.

Діагностика

Допоміжні дослідження

Для діагностики та оцінки стану при підозрі на холангіт використовуються різні допоміжні дослідження:

1. Лабораторні дослідження: типові для холедохолітіазу аналізи доповнюються показниками, що характеризують запальний процес. Серед ключових індикаторів — лейкоцитоз з лівим зсувом лейкоцитарної формули та підвищений рівень C-реактивного білка (СРБ) у крові, що вказує на активне запалення. У випадках тяжкого холангіту в аналізах можуть виявлятися ознаки сепсису, що потребує негайного та інтенсивного лікування.
2. Візуалізаційні методи дослідження: ультразвукове дослідження (УЗД) ефективне для виявлення розширення як внутрішньо-, так і позапечінкових жовчовідвідних шляхів, а також наявності холедохолітіазу (жовчного каменя в жовчній протоці). Однак найбільш інформативним методом при гострому холангіті вважається ургентна ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (ЕРХПГ), за допомогою якої можливо не тільки точно діагностувати стан, але відразу провести необхідне терапевтичне втручання, таке як видалення каменів з жовчних проток або встановлення стенту для забезпечення дренажу.

Ці дослідження є важливими компонентами комплексної діагностики холангіту, дозволяючи своєчасно виявити та локалізувати запальний процес, а також оцінити його тяжкість та призначити адекватне лікування.

Діагностичні критерії

Для діагностики гострого холангіту широко застосовуються так звані Токійські критерії, які враховують три основні аспекти захворювання:

А. Генералізована запальна реакція:

• А1: наявність лихоманки (температура тіла вище 38 °C) та/або сильного ознобу;
• А2: лабораторні ознаки запалення, включаючи підвищення або зниження рівня лейкоцитів (менше 4000/мкл або більше 10 000/мкл), підвищену концентрацію СРБ понад 1 мг/дл або інші маркери запалення.

В. Ознаки холестазу:

• В1: концентрація білірубіну дорівнює або перевищує 2 мг/дл (34 мкмоль/л);
• В2: підвищена активність печінкових ферментів — лактатдегідрогенази (ЛДГ), гамма-глутамілтрансферази (ГГТ), аспартатамінотрансферази (АсАТ) та аланінамінотрансферази (АлАТ) більш ніж в 1,5 раза вище за верхню межу норми.

C. Візуалізаційні дослідження:

• C1: виявлення розширення жовчних проток;
• C2: виявлення причин захворювання в процесі візуалізаційних досліджень, таких як стеноз, конкременти (камені) або наявність стенту.

Для точного встановлення діагнозу гострого холангіту необхідна відповідність за одним критерієм кожної групи (A, B і C). Якщо ж відмічається по одному критерію з груп А або В, або С, діагноз вважається можливим. Ці критерії забезпечують стандартизований підхід до діагностики, що дозволяє ефективно оцінювати та керувати станом пацієнтів із підозрою на холангіт.

Визначення ступеня тяжкості гострого холангіту здійснюється згідно з Токійськими клінічними рекомендаціями і включає наступні категорії:

1. Тяжкий ступінь (III ступінь): цей стан характеризується порушенням функції однієї чи кількох життєво важливих систем організму. Критерії включають:

• • серцево-судинну систему: гіпотензія, при якій потрібне введення дофаміну в дозі ≥5 мкг/кг/хв або норадреналіну в будь-якій дозі;
  • дихальну систему: співвідношення PaO₂/FiO₂ менше 300;
  • нервову систему: наявність розладів свідомості;
  • кровотворну систему: кількість тромбоцитів менше 100 000/мкл;
  • нирки: олігурія або підвищення рівня креатиніну в плазмі крові більше 2 мг/дл (177 мкмоль/л);
  • печінку: міжнародне нормалізоване відношення (МНВ) понад 1,5.

2. Середній ступінь тяжкості (II ступінь): діагностується, якщо є дві або більше з наступних ознак:

• • лейкоцитоз >12 000/мкл або лейкопенія <4 000/мкл у периферичній крові;
  • висока температура тіла, що досягає або перевищує 39 °C;
  • вік пацієнта 75 років і старше;
  • підвищений рівень білірубіну в плазмі крові ≥5 мг/дл (85 мкмоль/л);
  • зниження рівня альбуміну в плазмі крові нижче 0,7 від нижньої межі норми.

3. Легкий ступінь (I стадія): визначається відсутністю критеріїв для діагностики тяжкого чи середнього ступеня тяжкості.

Ці категорії допомагають лікарям в оцінці стану пацієнта та виборі найбільш відповідного методу лікування, а також у прогнозуванні можливих наслідків захворювання.

Диференційна діагностика

Диференційна діагностика гострого холангіту включає розгляд інших можливих причин, що викликають лихоманку та біль в епігастральній ділянці. Це важливий етап, оскільки симптоми можуть бути схожими, але підходи до лікування суттєво відрізняються. Ось деякі захворювання, які слід враховувати під час диференціювання:

1. Гострий холецистит — запалення жовчного міхура, часто спричинене жовчним каменем, проявляється сильним болем у правому підребер’ї, який може іррадіювати в епігастральну ділянку, супроводжуватися лихоманкою та ознобом.
2. Гострий біліарний панкреатит — запалення підшлункової залози, спричинене обструкцією жовчних шляхів, наприклад, каменем. Характеризується сильною хворобливістю у верхній частині живота, нудотою, блюванням та швидким погіршенням загального стану.
3. Абсцес печінки — обмежене скупчення гною в печінці, може проявлятися жаром, болем у правому підребер’ї та загальною слабкістю.
4. Гострий вірусний гепатит — інфекційне захворювання печінки, симптоми якого включають стомлюваність, жовтяницю, темну сечу, світле випорожнення та біль у животі.
5. Дивертикуліт — запалення одного або декількох дивертикул кишечнику, проявляється болем у животі, часто в лівому нижньому квадранті, лихоманкою та змінами випорожнень.
6. Перфорація кишечнику — прорив стінки кишечнику, що призводить до виходу вмісту кишечнику в черевну порожнину, викликаючи гострий біль і перитоніт.

Диференційна діагностика потребує комплексного підходу, включаючи анамнез, фізикальний огляд, лабораторні дослідження та візуалізаційні методи, щоб точно визначити причину симптомів та обрати відповідне лікування.

Лікування

Для ефективного лікування захворювання важливо своєчасно оцінити кожного пацієнта щодо наявності тяжкого сепсису і розробити відповідну стратегію лікування.

Консервативне лікування включає такі кроки:

1. Лікувальне голодування — це міра, спрямована на зниження навантаження на шлунково-кишковий тракт та жовчовідвідні шляхи, що може сприяти зменшенню вираженості запалення та болю.
2. Гідратація пацієнта — внутрішньовенне введення 0,9% розчину NaCl необхідно для підтримки водно-електролітного балансу та забезпечення адекватної гідратації, що особливо важливо за наявності блювання або поганого вживання рідини.
3. Застосування анальгетиків і спазмолітиків — для зменшення вираженості болю, що часто можна порівняти з жовчною колікою, застосовуються лікарські засоби, здатні зменшити вираженість спазму гладких м’язів та забезпечити аналгезію.
4. Емпіричне антибактеріальне лікування — застосування антибіотиків широкого спектра дії, активних проти грамнегативних та анаеробних бактерій. Ципрофлоксацин у комбінації з метронідазолом часто застосовується через його ефективність та здатність підтримувати терапевтичну концентрацію в жовчі, особливо у пацієнтів з обструкцією жовчовідвідних шляхів. Альтернативні варіанти включають цефалоспорини ІІ та ІІІ поколінь, іміпенем, та аміноглікозиди, хоча їх застосування і повинно бути обмежене у випадках, коли ципрофлоксацин менш ефективний.

Ці методи лікування спрямовані на швидке зменшення вираженості симптомів, запобігання ускладненням та підтримання загального стану здоров’я пацієнта, що є ключовим аспектом успішного відновлення.

Інвазивне лікування гострого холангіту передбачає такі методи:

1. ЕРХПГ з ендоскопічною сфінктеротомією — це кращий метод лікування, який включає не тільки діагностику, але і лікувальне втручання. Процедура дозволяє ефективно видаляти камені із жовчовідвідних шляхів (евакуація конкрементів) та/або встановлення стенту для забезпечення вільного відтоку жовчі. Залежно від тяжкості стану пацієнта ЕРХПГ проводиться з різною терміновістю:

• • при тяжкому стані, особливо якщо у пацієнта розвинувся септичний шок, процедуру слід провести якомога швидше, бажано протягом перших 12 год;
  • при середній тяжкості захворювання процедура може бути виконана протягом 48–72 год;
  • при легкій формі холангіту ЕРХПГ можна запланувати як рутинну процедуру.

2. Черезшкірний дренаж під контролем УЗД або КТ — цей метод використовується, якщо проведення ЕРХПГ неможливе або не принесло очікуваного результату у відновленні прохідності жовчовідвідних шляхів. Черезшкірний дренаж забезпечує альтернативний маршрут для відведення жовчі, що є критично важливим для зменшення вираженості обструкції та симптомів запалення.

Ці інвазивні методи лікування спрямовані на швидке усунення причин захворювання та відновлення нормальної функції жовчовідвідних шляхів, що значно знижує ризик ускладнень та прискорює процес одужання пацієнта.