Гострий бронхіт

Содержание

Гострий бронхіт — запалення слизової оболонки бронхів. У США гострий бронхіт входить до десятки найчастіше діагностованих захворювань серед амбулаторних пацієнтів; близько 5% дорослих щорічно хворіють на гострий бронхіт. За оцінками експертів, 90% із них звертаються за медичною допомогою. Гострий бронхіт часто діагностують у дітей. При цьому у недоношених, а також дітей, що часто і довго хворіють, відзначають підвищений ризик розвитку ускладнень.

Гострий бронхіт викликається інфекцією, яка уражує великі дихальні шляхи, зазвичай вірусною. Бактеріальна інфекція відзначається рідко. За оцінками експертів, близько 95% гострих бронхітів мають вірусну етіологію. Також можлива алергічна, бактеріальна етіологія бронхіту. У деяких випадках бронхіт розвивається внаслідок дії тригерних факторів, таких як вдихання диму, забрудненого повітря, пилу та ін.

Як і більшість вірусних захворювань дихальних шляхів, гострий бронхіт зазвичай фіксують у сезон грипу. Бронхіт може розвинутися після будь-якої вірусної інфекції верхніх дихальних шляхів (гострі респіраторні вірусні інфекції — ГРВІ). Частими збудниками є респіраторно-синцитіальний вірус, віруси грипу А та В, парагрипу, риновірус та інші подібні віруси.

Такі фактори, як куріння в анамнезі, проживання у місці з високою забрудненістю повітря, скупченість та бронхіальна астма в анамнезі є факторами ризику гострого бронхіту.

У схильних осіб гострий бронхіт може бути викликаний певними алергенами, такими як пилок, парфуми та пари.

При бактеріальній етіології збудники зазвичай ті самі, що й збудники позалікарняної пневмонії, наприклад Streptococcus pneumonia та Staphylococcus aureus.

Гострий бронхіт: патофізіологія

Гострий бронхіт характеризується розвитком гострого запального процесу у бронхах, спричиненого різними збудниками, найчастіше вірусною інфекцією, алергенами, забруднювальними речовинами тощо. Запалення бронхіальної стінки призводить до набряку та потовщення слизової оболонки, десквамації епітеліальних клітин та денудації (оголення) базальної мембрани. Іноді вірусна інфекція верхніх дихальних шляхів може прогресувати до інфекції нижніх дихальних шляхів, що призводить до розвитку пневмонії.

Гострий бронхіт: діагностика

Гострий бронхіт: симптоми

Симптоми гострого бронхіту включають:

• характерна ознака гострого бронхіту — кашель. На початку захворювання можливий непродуктивний, потім — продуктивний кашель, мокротиння прозоре або жовтувате, хоча іноді воно може бути гнійним. Гнійне мокротиння не корелює з бактеріальною інфекцією і саме по собі не є показанням до застосування антибіотиків;
• загальне нездужання;
• утруднене дихання;
• часто відзначаються продромальні симптоми інфекції верхніх дихальних шляхів, такі як нежить, біль у горлі, лихоманка та нездужання;
• субфебрильна температура тіла. Висока температура тіла на тлі гострого бронхіту нетипова та потребує подальшого діагностичного обстеження;
• тахікардія може відзначатися при лихоманці та зневодненні внаслідок вірусної інфекції.

Зазвичай переважаючою скаргою є кашель. Кашель при гострому бронхіті зазвичай зберігається протягом 10–20 днів, але іноді може тривати 4 і більше тижнів. Середня тривалість кашлю при гострому бронхіті становить 18 днів. Кашель зазвичай непродуктивний (сухий) на початку захворювання, приблизно з 2-го тижня захворювання характерний продуктивний кашель з відходженням невеликої кількості слизового мокротиння.

Напади кашлю, що супроводжуються інспіраторним кашлем або посткашльовим блюванням, повинні викликати підозру на кашлюк.

Основна характеристика гострого обструктивного бронхіту — наявність бронхіальної обструкції (свистяче дихання, спазматичний характер кашлю, задишка, сухі, часто свистячі хрипи при аускультації).

Для гострого бронхіту нехарактерні симптоми інтоксикації та дихальної недостатності (виражена задишка, участь допоміжних м’язів в акті дихання, ціаноз). При виявленні у пацієнта цих симптомів слід запідозрити розвиток ускладнень та провести додаткові обстеження.

Гострий бронхіт: аускультація

• Визначаються жорстке дихання, подовження видиху.
• Характерна наявність хрипів. Хрипи двобічні, розсіяні, змінюються при кашлю. Зазвичай на початку захворювання сухі хрипи з подальшою зміною у вологі. Пневмонію слід запідозрити з появою крепітації чи ослаблення легеневого дихання.

При перкусії, пальпації, бронхофонії зміни не визначаються.

Гострий бронхіт — це клінічний діагноз, що базується на анамнезі, фізикальному огляді та аускультації легень.

Сатурація кисню відіграє важливу роль в оцінці тяжкості захворювання поряд із частотою пульсу, температурою тіла та частотою дихання. Подальше обстеження не потрібно, якщо життєві показники в нормі і немає результатів фізикального обстеження, що вказують на пневмонію. Винятком із цього правила є пацієнти похилого віку (віком старше 75 років). Крім того, подальше обстеження необхідне при підозрі на пневмонію, грип або кашлюк.

Додаткові методи обстеження

• Рентгенографія органів грудної клітки. Зазвичай не виявляють змін чи виявляють неспецифічні зміни. Іноді на рентгенограмі грудної клітки відзначають посилення легеневого малюнка, потовщення стінок бронхів, розширення, нечіткість тіні коренів легень. Рентгенографія органів грудної клітки дозволяє відрізнити пневмонію (наявність інфільтратів). Згідно з рекомендаціями Американського коледжу торакальних лікарів (ACCP), рекомендується проводити рентгенологічне дослідження лише в тому випадку, якщо частота серцевих скорочень >100/хв, частота дихання >24 вдихів/хв, температура тіла у ротовій порожнині >38 °C, а також при виявленні егофонії , голосового тремтіння або при підозрі на інфільтративні зміни в легенях після огляду/аускультації. Рентгенографія органів грудної клітки показана при збільшенні вираженості симптомів, погіршенні загального стану хворого для виключення/виявлення пневмонії, спонтанного пневмотораксу.
• Загальний аналіз крові та біохімічні дослідження можуть бути призначені як обстеження при лихоманці. У деяких випадках гострого бронхіту кількість лейкоцитів може бути трохи підвищена або знижена, можливе підвищення швидкості осідання еритроцитів. При цьому зміни гемограми непостійні. Біохімічний аналіз крові може відображати зміни, спричинені зневодненням.
• Спірометрія: виявляють минущу бронхіальну гіперреактивність у 40% хворих на гострий бронхіт. Про зворотність об’єму форсованого видиху (ОФВ1) >15% повідомляється у 17% пацієнтів. Обструкція повітряного потоку та гіперреактивність бронхів зазвичай минають протягом 6 тиж.
• Визначення рівня прокальцитоніну для ухвалення рішення про застосування антибіотиків. При підвищеному рівні прокальцитоніну показано застосування антибіотиків.

Гострий бронхіт: лікування

Гострий бронхіт у більшості випадків минає самостійно, і лікування зазвичай являє собою симптоматичну та підтримувальну терапію.

Як лікувати гострий бронхіт? Значною мірою лікування гострого бронхіту залежить від індивідуальних особливостей перебігу захворювання у пацієнта.

Для зменшення вираженості кашлю рекомендують нефармакологічну та фармакологічну терапію. Нефармакологічна терапія включає гарячий чай, мед, імбир тощо.

Догляд при гострому бронхіті включає забезпечення режиму сну та відпочинку, рясне пиття, вітамінізоване калорійне харчування. Догляд за пацієнтами із гострим бронхітом здійснюється зазвичай у домашніх умовах.

Дані щодо ефективності застосування муколітичних засобів суперечливі. У той же час муколітичні препарати (ердостеїн, N-ацетилцистеїн, бромгексин, амброксол) можуть бути рекомендовані для зниження в’язкості та полегшення відхаркування бронхіального секрету.

Гострий обструктивний бронхіт: для лікування бронхообструктивного синдрому показані бронхолітики. Бета-агоністи (наприклад сальбутамол) зазвичай застосовують у пацієнтів з гострим бронхітом та свистячим диханням/сухими свистячими хрипами при аускультації. При гострому необструктивному бронхіті препарати цієї групи є неефективними.

Анальгетики та жарознижувальні засоби показані для симптоматичного лікування грипоподібного синдрому, міалгії та лихоманки. При гострому бронхіті у дітей віком до 18 років протипоказане застосування ацетилсаліцилової кислоти. Препаратами вибору для симптоматичного лікування лихоманки є парацетамол та ібупрофен.

Глюкокортикостероїди показані пацієнтам із супутньою хронічною обструктивною хворобою легень (ХОЗЛ) або бронхіальною астмою.

Експерти ACCP не рекомендують застосовувати антибіотики при простому гострому бронхіті у дорослих без супутніх захворювань, враховуючи низьку ефективність у терапії гострого бронхіту, вартість антибіотиків, зростаючу глобальну проблему стійкості до антибіотиків та можливі побічні ефекти. Розглянути необхідність негайного призначення антибіотиків при гострому бронхіті слід у пацієнтів:

• із симптомами розвитку ускладнень/пневмонії;
• у тяжкому стані;
• що належать до групи високого ризику розвитку ускладнень через наявність супутніх захворювань та/або літнього та старечого віку;
• які приймають системні глюкокортикостероїди.

Етіотропне лікування гострого бронхіту показане при грипі. Пацієнтам з грипом слід негайно розпочати прийом осельтамівіру або занамівіру. Макроліди є препаратами вибору при кашлюку. Пацієнтам із кашлюком також рекомендується 5-денна ізоляція.

Модифікація способу життя, така як відмова від куріння та уникнення алергенів та забруднювальних речовин, відіграє важливу роль у запобіганні рецидивам та ускладненням. Вакцинація проти грипу та пневмонії особливо рекомендується у групах ризику, включаючи осіб віком старше 65 років, дітей віком до 2 років (старше 6 міс), резидентів будинків для людей похилого віку та установ тривалого догляду.

На сьогодні дані щодо застосування бета-агоністів, глюкокортикостероїдів та муколітичних засобів, особливо у пацієнтів без ХОЗЛ та бронхіальної астми, відсутні. Лікування має ґрунтуватися на індивідуальній реакції та оцінці потенційного ризику та користі в кожному випадку.

При непродуктивному, нав’язливому, болісному кашлю можуть бути рекомендовані протикашльові лікарські засоби (преноксдіазин, бутамірат, леводропропізин). Протикашльові засоби, такі як декстрометорфан і кодеїн, часто застосовуються в клінічній практиці для зменшення вираженості кашлю, ґрунтуючись на їх ефективності при хронічному бронхіті та гострих респіраторних вірусних інфекціях (ГРВІ). Рандомізованих досліджень щодо оцінки їх ефективності при гострому бронхіті не існує. Застосування кодеїну слід уникати через потенційне звикання.

Для зниження інтенсивності кашлю, полегшення відходження мокротиння також можуть бути рекомендовані фітопрепарати, що містять екстракт кореня солодки, екстракт трави чебрецю, екстракт кореня первоцвіту, екстракт ісландського моху, екстракт плюща, екстракт кореня пеларгонії очиткової, екстракт кореня алтею та інші. Ефективність цих фітопрепаратів у лікуванні гострого бронхіту та симптоматичної терапії кашлю показана у низці досліджень.

При гострому бронхіті зазвичай не показані спеціальні фізичні вправи. Можливе здійснення постурального дренажу для полегшення відходження бронхіального секрету.

Госпіталізація до стаціонару рекомендована пацієнтам з:

• частотою дихання понад 30 дихальних рухів за хвилину;
• частотою серцевих скорочень понад 130/хв;
• зниженням рівня артеріального тиску менше 90/60 (за умови, що це не є індивідуальною нормою цього пацієнта);
• зниженням сатурації кисню <92%;
• наявністю центрального ціанозу;
• зміною свідомості;
• фебрильною температурою тіла, що не коригується жарознижувальними препаратами;
• наявністю вираженої дихальної недостатності;
• віком старше 65 років;
• за соціальними показаннями (нездатність до самообслуговування, проживання у закладах інтернатного типу тощо).

Гострий бронхіт: диференційна діагностика

Слід зважати на інші можливі причини гострого кашлю, особливо якщо кашель зберігається більше 3 тиж.

• Бронхіальна астма. У близько ⅓ пацієнтів із гострим кашлем загострення бронхіальної астми помилково діагностується як гострий бронхіт.
• Гострий/хронічний синусит, у тому числі гайморит.
• Синдром постназального затікання (кашель внаслідок синдрому постназального затікання при риніті та риносинусіті особливо характерний для дітей, тому потрібна ретельна диференціація його з гострим бронхітом).
• Бронхіоліт.
• ХОЗЛ.
• Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ).
• Вірусний фарингіт.
• Серцева недостатність.
• Легенева емболія.
• Пневмонія.

Гострий бронхіт: ускладнення

• Вторинна пневмонія. Характеризується збільшенням вираженості симптомів, продуктивним кашлем, лихоманкою. У таких випадках показана рентгенографія грудної клітки. Це особливо важливо для дорослих з ослабленим імунітетом, осіб похилого віку, немовлят і новонароджених, а також курців.
• Гострий респіраторний дистрес-синдром.
• Дихальна недостатність.
• Спонтанний пневмоторакс чи спонтанний пневмомедіастинум.
• Тимчасова непрацездатність (дні, пропущені на роботі/у навчальному закладі).

Ризик ускладнень підвищений у:

• осіб, які часто і довго хворіють;
• пацієнтів з тяжкими хронічними захворюваннями (захворюваннями серцево-судинної системи, нирок, печінки, легень, муковісцидозом, імунодефіцитом, нервово-м’язовими захворюваннями, цукровим діабетом);
• пацієнтів віком від 65 років, особливо з хронічними захворюваннями та госпіталізацією до стаціонару за минулий рік в анамнезі;
• пацієнтів, які приймають системні глюкокортикостероїди.