Етіологія та патогенез

Госпітальна пневмонія визначається як запальний процес у легенях, що розвинувся через 48 год після госпіталізації у пацієнтів, які не були інтубовані на момент надходження. На відміну від цього, вентиляторасоційована пневмонія (ВАП) характеризується розвитком запалення легень мінімум через 48 год після початку використання ендотрахеальної інтубації та механічної вентиляції легень. Ще одна форма — пневмонія, пов’язана з наданням медичних послуг, виникає у пацієнтів, які мали певний досвід медичного обслуговування за останні місяці перед зараженням. Це включає попередню госпіталізацію на термін більше 2 днів, перебування в будинку для людей похилого віку або хоспісі, застосування внутрішньовенних антибіотиків, хіміотерапії або обробку ран протягом останніх 30 днів, а також відвідування лікарні або центру гемодіалізу з інших причин.

Етіологія госпітальної пневмонії варіює залежно від тривалості перебування пацієнта у медичному закладі. У перші 4 дні після госпіталізації запалення легень найчастіше викликають ті самі збудники, що і у випадках негоспітальної пневмонії, включаючи грамнегативні палички, як E. coli, K. pneumoniae, Enterobacter, Proteus і Serratia. Ці мікроорганізми зазвичай зберігають чутливість до антибіотиків.

Однак починаючи з 5-го дня перебування в лікарні, домінуючу роль починають відігравати полірезистентні штами. Серед них виділяються аеробні грамнегативні бактерії, такі як P. aeruginosa, Е. coli, K. pneumoniae та Acinetobacter sp., а також L. pneumophila. У той же час серед грампозитивних збудників особливу небезпеку становлять штами S. aureus, багато з яких можуть бути стійкими до метициліну, що робить лікування більш складним і потребує застосування специфічних підходів до антибіотикотерапії.

У кожному медичному закладі характер бактеріальної мікрофлори та її стійкість до антибіотиків можуть відрізнятися. Це зумовлює необхідність розробки індивідуальних профілів мікроорганізмів, відповідальних за нозокоміальні інфекції, у кожному випадку, з особливою увагою до відділень інтенсивної терапії. Визначення чутливості цих мікроорганізмів до лікарських засобів дозволяє оптимізувати вибір терапевтичних підходів.

Мікроорганізми можуть передаватися через медичні прилади, а також через елементи довкілля, такі як вода, повітря, медичне обладнання та одяг. Крім того, передача збудників також відбувається при контактах між пацієнтами та медичним персоналом, а також між пацієнтами. У зв’язку з цим вжиття суворих заходів щодо контролю за інфекцією та дотримання протоколів дезінфекції є критично важливими для запобігання поширенню інфекційних агентів усередині лікарняних стін.

Клінічна картина

Клінічна картина госпітальної пневмонії часто нагадує симптоми пневмонії, що розвинулася поза стінами лікарні. Однак результати для пацієнтів можуть значно відрізнятися, особливо за певних умов. Наприклад, смертність серед пацієнтів, які перенесли операції і потім у них розвинулися післяопераційні ускладнення у вигляді пневмонії, досягає близько 20%. Якщо пневмонія розвивається в умовах відділення інтенсивної терапії (ВІТ), смертність може підвищитися до 30–40%.

Це підкреслює необхідність уважного моніторингу та адекватного лікування пацієнтів у післяопераційний період та при знаходженні у відділенні інтенсивної терапії, враховуючи високі ризики розвитку серйозних ускладнень та підвищену летальність.

Діагностика

Допоміжні дослідження

Для всіх пацієнтів, у яких підозрюється госпітальна пневмонія, рекомендується проведення забору зразків секрету з нижніх дихальних шляхів. Перевага зазвичай надається методам, таким як аспірація через просвіт трахеї з напівкількісним аналізом або бронхоскопічними підходами, включаючи бронхоальвеолярний лаваж (БАЛ), міні-БАЛ або щиткову біопсію з подальшим кількісним бакпосівом. Наявність у якісно взятому зразку домінуючих грамнегативних паличок, забарвлених за методом Грама, підтверджує діагноз пневмонії, викликаної цими видами бактерій, що як ферментують, так і не ферментують глюкозу.

Додатково рекомендується аналіз кров’яних культур (якщо є підозра на циркулюючу інфекцію в кровотоку) для кожного пацієнта з підозрою на ВАП. Позитивний результат бакпосіву крові може вказувати не тільки на пневмонію, але і на наявність інфекційного процесу за межами дихальної системи. Ці дані допомагають у визначенні загального обсягу інфекційного навантаження та виборі відповідного лікування.

Діагностичні критерії

Діагностика госпітальної пневмонії полягає в наступних умовах, які виходять з її визначення:

1. Виявлення нових або збільшення вираженості вже існуючих інфільтратів у легеневій тканині на рентгенівських знімках.
2. Виконання мінімум двох із трьох клінічних умов:

а) підвищення температури тіла до 38 °C або вище;

б) наявність лейкоцитозу або лейкопенії, що вказують на зміну імунної відповіді;

в) наявність гнійного секрету в бронхах, що виявляється як збільшення обсягу секрету або зміна його властивостей до гнійного стану.

Встановлення діагнозу проводиться з урахуванням цих клінічних даних без урахування рівнів прокальцитоніну (ПКТ) чи С-реактивного білка (СРБ), що підкреслює переважно клінічний підхід до діагностики цього захворювання.

Диференційна діагностика

Диференційна діагностика при підозрі на госпітальну пневмонію повинна містити розгляд інших можливих ускладнень або станів, які можуть імітувати її клінічну картину. Серед них наступні:

1. Тромбоемболія легеневої артерії та інфаркт легені — ці стани можуть виникати як ускладнення іммобілізації пацієнта та тромбозу глибоких вен. Вони проявляються схожою симптоматикою, включаючи біль у грудях, задишку та гіпоксію.
2. Сепсис — може розвиватися на тлі будь-якої інфекції та ускладнитися гострим респіраторним дистрес-синдромом (ГРДС), при якому також відмічають тяжкі порушення дихання.
3. Альвеолярні крововиливи можуть виникати при системних захворюваннях, таких як васкуліти або аутоімунні розлади, і виявлятися кашлем, гемоптизою і погіршенням газообміну.

При діагностиці необхідно ретельно зібрати анамнез, провести клінічний огляд та використовувати інструментальні методи дослідження для точного визначення причин симптомів, що дозволить обрати адекватну стратегію лікування.

Лікування

При антибіотикотерапії госпітальної пневмонії потрібен індивідуальний підхід, що ґрунтується на знанні локальної епідеміології та чутливості патогенів до антибіотиків у конкретній медичній установі. Підхід до вибору антибіотиків повинен враховувати ризики інфікування певними мікроорганізмами, а також доступні дані щодо резистентності мікрофлори.

1. Початок терапії — лікування слід розпочинати з внутрішньовенного введення антибіотиків, вибір яких спирається на їх фармакокінетичні та фармакодинамічні характеристики. Це забезпечує максимально ефективне та швидке досягнення терапевтичних концентрацій в осередку інфекції.
2. Корекція терапії — як тільки стають доступними результати мікробіологічних посівів, слід адаптувати терапію. Це може включати перехід на препарати більш вузького спектра дії або монотерапію, що дозволяє знизити ризик розвитку резистентності та мінімізувати побічні ефекти.

Такий підхід не тільки підвищує шанси на успішне лікування, а й сприяє боротьбі з антибіотикорезистентністю, покращуючи загальні наслідки лікування інфекційних ускладнень у лікарняному середовищі.

У лікуванні госпітальної пневмонії, не пов’язаної з використанням штучної вентиляції легень (не ВАП), після досягнення первинного клінічного поліпшення можна переходити на пероральне застосування фторхінолонів та лінезоліду. Для пацієнтів з ВАП-інфікуванням, спричиненим грамнегативними бактеріями, стійкими тільки до аміноглікозидів або поліміксину, рекомендується розглянути як системне, так і інгаляційне застосування антибіотиків. Це може бути використано як терапію останньої надії для пацієнтів, які не реагують на стандартне внутрішньовенне лікування. Важливо уникати призначення аміноглікозидів як монотерапії на початковому етапі без підтримки інших антибіотиків.

Тривалість антибіотикотерапії зазвичай становить 7–8 днів, але залежно від динаміки поліпшення стану пацієнта та даних візуалізаційних та лабораторних досліджень терміни можуть бути скориговані. Рішення про закінчення терапії має спиратися на клінічні показники покращення стану та зниження рівня прокальцитоніну в плазмі крові, що свідчить про регрес інфекційного процесу.

Моніторинг

Моніторинг ефективності антибіотикотерапії є важливим для підтвердження правильності обраного лікування при госпітальній пневмонії. Рекомендується оцінити результати терапії через 48–72 год після її початку. Критерії успішності включають відсутність лихоманки, зниження рівня лейкоцитів, покращення параметрів оксигенації крові та загальне покращення стану пацієнта.

Якщо ж поліпшення немає, слід провести повторні мікробіологічні дослідження для виявлення можливого інфікування іншими патогенами, такими як мікобактерії туберкульозу чи патогенні гриби. Також варто розглянути можливість інших діагнозів, не пов’язаних з пневмонією. Ці кроки допоможуть адаптувати лікувальний підхід та уточнити діагноз, що є критично важливим для успіху терапевтичного процесу.

Профілактика

Неспецифічна профілактика госпітальних інфекцій, включаючи пневмонію, охоплює широкий спектр заходів, спрямованих на мінімізацію ризику інфікування у медичних закладах. Важливі компоненти такої профілактики включають:

• навчання медичного персоналу — регулярне підвищення кваліфікації та інформування про останні стандарти інфекційного контролю;
• дотримання гігієни рук — використання антисептиків на спиртовій основі для дезінфекції рук перед та після контакту з кожним пацієнтом;
• деконтамінація медичного обладнання — ретельне очищення і стерилізація інструментів та апаратури після використання;
• дотримання асептики при медичних маніпуляціях, зокрема, при аспірації секретів з дихальних шляхів;
• рання мобілізація та реабілітація пацієнтів — стимуляція швидкого відновлення та зменшення часу перебування у стаціонарі;
• обмеження часу застосування інвазивної вентиляції — за можливості скорочення періоду використання механічної вентиляції легень для зниження ризику ВАП;
• ізоляція інфікованих пацієнтів — запобігання поширенню інфекцій серед пацієнтів та персоналу.

Ці заходи суттєво сприяють зниженню ймовірності виникнення та поширення інфекцій, покращують результати лікування та підвищують безпеку як пацієнтів, так і медичного персоналу.

Профілактика аспірації — ключовий елемент у запобіганні розвитку пневмоній та інших респіраторних ускладнень у госпіталізованих пацієнтів, особливо при використанні штучної вентиляції. Важливі заходи включають наступне:

1. Положення пацієнта — рекомендується підтримувати напівлежаче положення пацієнта під кутом 30–45°, щоб мінімізувати ризик аспірації. Положення лежачи на спині підвищує цей ризик і не рекомендується.
2. Тиск у балоні інтубаційної трубки — підтримка тиску понад 20 см вод. ст. допомагає забезпечити герметичність та запобігти витоку шлункового вмісту в дихальні шляхи.
3. Використання спеціалізованих трубок — застосування ендотрахеальних трубок з додатковим каналом для аспірації секрету, що накопичується вище рівня балона, дозволяє ефективно видаляти секрет і запобігти його потраплянню в нижні дихальні шляхи.

Ці заходи сприяють зниженню ризику аспіраційної пневмонії та покращують загальні результати лікування пацієнтів, які перебувають на штучній вентиляції.

Ентеральне харчування є кращим методом підтримки пацієнтів, коли оральне харчування неможливе, але травний тракт зберігає свою функціональність. Ось ключові рекомендації щодо його застосування:

• переваги ентерального харчування — за відсутності медичних протипоказань, таких як серйозні порушення в роботі шлунково-кишкового тракту, ентеральне харчування переважніше за парентеральне, оскільки воно підтримує фізіологічну активність травної системи та сприяє кращій засвоюваності поживних речовин;
• застосування у пацієнтів з дисфагією — у хворих з діагностованими порушеннями ковтання важливо забезпечити адекватне харчування через зонд, щоб уникнути ризику аспірації та забезпечити достатній рівень поживних речовин.

За допомогою ентерального харчування можна підтримувати цілісність кишкового бар’єру, запобігати розвитку дисбактеріозу та знижувати ризик інфекційних ускладнень, що робить його особливо важливим в управлінні станом пацієнтів у стаціонарних умовах.