Що таке гіпервітаміноз вітаміну D?

Вітамін D — це жиророзчинний вітамін, що міститься в деяких продуктах тваринного походження, а також синтезується ендогенно в організмі людини під впливом сонячного світла.

Роль вітаміну D в організмі людини не обмежується здоров’ям кісток. Його дефіцит пов’язаний з аутоімунними захворюваннями, онкопатологією, серцево-судинними захворюваннями, депресією, деменцією, інфекційними захворюваннями та погіршенням стану опорно-рухового апарату.

Чому розвивається гіпервітаміноз вітаміну D?

Гіпервітаміноз вітаміну D діагностують рідко, і зазвичай його розвиток пов’язаний з прийомом надмірних доз вітаміну D, часто через неправильне вживання дієтичних добавок, тобто основна причина гіпервітамінозу D — передозування вітаміну D. Гіпервітаміноз вітаміну D з гіперкальціємією також може бути проявом надмірної продукції 1,25(OH)₂D при гранулематозних захворюваннях, лімфомах та при ідіопатичній дитячій гіперкальціємії. Гіпервітаміноз вітаміну D викликає порушення обміну кальцію: розвивається гіперкальціємія та порушення регуляції метаболізму кісткової тканини.

За оцінками експертів, гостра токсичність може бути викликана дозами вітаміну D, які, ймовірно, перевищують 10 000 МО/добу, що призводить до концентрації 25(OH)D у плазмі крові >150 нг/мл (>375 нмоль/л). Хронічний гіпервітаміноз вітаміну D може розвиватися при тривалому застосуванні доз >4000 МО/добу. У дітей гіпервітаміноз вітаміну D може розвиватися при неправильному дозуванні цього вітаміну для лікування чи профілактики рахіту.

Причини гіпервітамінозу вітаміну D

Неправильний прийом дієтичних добавок, що містять вітамін D;
усвідомлений прийом надмірних доз вітаміну D;
лікарська помилка (неправильний вибір дози лікарем без частого контролю рівня вітаміну D);
застосування високих доз вітаміну D для лікування таких захворювань, як остеопороз, ниркова остеодистрофія, псоріаз, операція шлункового шунтування, целіакія чи запальні захворювання кишечнику без регулярного контролю рівня вітаміну D у плазмі крові;
вживання рекомендованих доз вітаміну D разом із вживанням великої кількості збагачених вітаміном D молочних продуктів;
отруєння родентицидами, що містять холекальциферол;
надмірного утворення 1,25(OH)₂D при таких захворюваннях, як гранулематозні хвороби та лімфоми.

Природними джерелами вітаміну D є риба, м’ясо, молочні продукти, проте їх вживання не призводить до розвитку гіпервітамінозу.

Надмірна дія сонячного світла у здорових осіб також не викликає розвитку гіпервітамінозу вітаміну D через регуляцію та перетворення вітаміну D на його неактивні метаболіти.

Гіпервітаміноз вітаміну D: патогенез

Вітамін D — це жиророзчинний вітамін, що депонується в печінці та жировій тканині. Він надходить з екзогенних джерел та синтезується ендогенно.

Фізіологічна потреба у цьому вітаміні у дорослих коливається в межах 600–800 МО/добу залежно від віку. Максимальна добова потреба, що рекомендується, становить 4000 МО/добу для всіх осіб віком старше 8 років.

Вітамін D метаболічно неактивний, тому необхідна низка метаболічних перетворень для набуття ним активної форми.

Ендогенно в шкірі відбувається перетворення 7-дегідрохолестеролу (провітамін D₃) на холекальциферол (вітамін D₃). Ця реакція каталізується ультрафіолетовим випромінюванням типу B. Вітамін D₃ (з харчових джерел та сонячного світла) переноситься білком, що зв’язує вітамін D (VDBP), у плазмі крові. Надалі він за допомогою ферменту вітамін D-25-гідроксилази в печінці перетворюється на 25-гідроксивітамін D₃ [25(OH)D], який транспортується в нирки через VDBP. У проксимальних звивистих канальцях він перетворюється за допомогою 25(OH)D-1-α-гідроксилази на кальцитріол (1,25-дигідроксивітамін D₃ [1,25(OH)₂D]). Кінцевий продукт, 1,25(OH)₂D, потім транспортується організмом за допомогою VDBP. Вітамін D відіграє важливу роль в метаболізмі кальцію: в резорбції кальцію з кісток, підвищуючи активність остеокластів.

Вітамін D переважно депонується у печінці. При його надмірному надходження існує слабкий, недостатній для попередження гіпервітамінозу, зворотний зв’язок за допомогою зміни активності ферменту вітамін D-25-гідроксилази. Надходження в організм високих доз вітаміну D призводить до його накопичення в печінці та жировій тканині. Відбувається насичення рецепторів, що зв’язують вітамін D, внаслідок чого підвищується концентрація інших метаболітів вітаміну D: 25(OH)D; 24,25(OH)₂D; 25,26(OH)₂D; і 25(OH)D-26,23-лактон і відбувається вивільнення вільного 1,25(OH)₂D. Саме підвищення рівня 25(OH)D та вільного 1,25(OH)₂D призводить до розвитку клінічної картини гіпервітамінозу.

Гіперкальціємія, викликана передозуванням вітаміну D, теоретично може зберігатися до 18 міс після припинення прийому вітаміну D. Це пов’язано з повільним вивільненням накопиченого вітаміну D з жирових відкладень.

Діагностика гіпервітамінозу вітаміну D

Насамперед слід зібрати докладний анамнез, включно з лікарським (препарати і дієтичні добавки, що приймає пацієнт), інформацію про хронічні захворювання (особливо важливо з’ясувати, чи є у пацієнта остеопороз, ниркова остеодистрофія, псоріаз, перенесена операція шлункового шунтування, целіакія або запальні хвороби кишечнику), особливості харчування (особливо вживання великої кількості молока, збагаченого вітаміном D).

Гіпервітаміноз вітаміну D: клінічна картина

Клінічні ознаки та симптоми інтоксикації вітаміном D розвиваються внаслідок впливу гіперкальціємії та можуть мати різну вираженість.

Гіпервітаміноз вітаміну D: симптоми

Загальна слабкість;
невмотивована втома;
біль у кістках;
сплутаність свідомості;
апатія;
збудження;
дратівливість;
проблеми з концентрацією уваги;
сонливість;
депресія;
атаксія;
ступор;
кома;
біль у животі;
нудота та рецидивне блювання;
зниження апетиту;
запор;
поліурія;
полідипсія;
підвищення артеріального тиску;
аритмічне серцебиття.

На тлі тривалого гіпервітамінозу вітаміну D може розвиватися виразкова хвороба шлунка та панкреатит (викликаний злоякісними кальцифікаціями). Гіпервітаміноз вітаміну D уражує нирки: призводить до розвитку нефролітіазу. Також можуть розвиватися стрічкова кератопатія, втрата слуху та болісний періартикулярний кальциноз. Нейропсихіатричні ураження можуть мати різну вираженість: можливий розвиток психозу.

Ознаки гіпервітамінозу вітаміну D, що виявляються при фізичному огляді:

зниження тургору шкіри;
сухість слизових оболонок;
зміни психічного стану;
при пальпації живота відзначається болісність без ригідності чи захисної напруги м’язів.

Як розпізнати гіпервітаміноз вітаміну D?

Для встановлення клінічного діагнозу достатньо виявлення характерних симптомів та ознак, а також детального збору анамнезу. Для підтвердження діагнозу та визначення тяжкості наслідків потрібні додаткові методи обстеження.

Які аналізи здають при гіпервітамінозі вітаміну D?

Для підтвердження гіпервітамінозу слід визначити:

рівень кальцію в плазмі крові (часто >11 мг/дл), іонізованого кальцію;
рівень паратиреоїдного гормону (ПТГ) (зазвичай значно знижений внаслідок негативного зворотного зв’язку);
рівень вітаміну D — концентрація 25(OH)D у плазмі крові може перевищувати 150 нг/мл (375 нмоль/л) і зазвичай супроводжується нормальними або підвищеними показниками концентрації 1,25(OH)₂D. У пацієнтів із супутніми гранулематозними захворюваннями може відмічатися зниження або нормальна концентрація 25(OH)D та підвищення рівня 1,25(OH)₂D;
біохімічний аналіз крові з визначенням функції нирок та рівня калію, натрію, хлориду, магнію.

Як виявляють гіпервітаміноз вітаміну D за допомогою додаткових обстежень?

За підозри на гіпервітаміноз або виявлення рівня вітаміну D >50 нг/мл рекомендуються додаткові обстеження:

електрокардіограма (укорочення інтервалу Q–T, подовження інтервалу PR, укорочення сегмента ST, сплощення зубців T, хвилі J, елевація сегмента ST та брадіаритмії з блокадою серця I ступеня);
рентгенографія скелета (періостальні кальцифікації);
комп’ютерна томографія (КТ) / ультразвукове дослідження органів черевної порожнини, заочеревинного простору (нефролітіаз);
КТ головного мозку показано за наявності порушень свідомості, неврологічних та психіатричних симптомів для виключення внутрішньочерепної патології чи альтернативних причин.

Лікування гіпервітамінозу вітаміну D

Лікування спрямоване на зниження рівня кальцію у плазмі крові. Як лікувати гіпервітаміноз вітаміну D значною мірою залежить від вираженості гіперкальціємії.

Вживання дієтичних добавок вітаміну D та кальцію слід припинити.

Пацієнтам із гранулематозними захворюваннями, лімфомою та ідіопатичною внутрішньочерепною гіпертензією рекомендується уникати впливу сонячного світла та інших джерел ультрафіолетового випромінювання типу В.

Постільний режим не показаний, фізична активність може бути рекомендована, щоб запобігти гіперкальціємії, пов’язаній з іммобілізацією.

Для корекції зневоднення та підвищення ниркового кліренсу кальцію рекомендується ізотонічний розчин хлориду натрію.

При рівні кальцію в плазмі крові >14 г/дл рекомендуються кальцитонін (4 од/кг маси тіла внутрішньом’язово можна вводити і повторювати кожні 12 год протягом 48 год) і бісфосфонати (памідронову кислоту 90 мг внутрішньовенно протягом 2 год / золедронову кислоту). При цьому одночасне застосування кальцитоніну та бісфосфонатів підвищує ефективність кальцитоніну. На тлі терапії показаний ретельний контроль рівня кальцію.

У випадках поєднання гіпервітамінозу вітаміну D з гранулематозним захворюванням рекомендуються глюкокортикостероїди внутрішньовенно. Так, препарати цієї групи зменшують всмоктування кальцію в кишечнику, уповільнюють трансцелюлярні активні транспортні процеси та зменшують виведення кальцію із сечею. Глюкокортикостероїди також змінюють метаболізм вітаміну D у печінці, зумовлюючи синтез неактивних метаболітів. Зазвичай рекомендуються 100 мг на добу або преднізон 40 мг на добу протягом 5 днів. Водночас можливі побічні ефекти застосування глюкокортикостероїдів включають вторинний остеопороз, остеонекроз і м’язову слабкість.

При розвитку ниркової недостатності або рефрактерної гіперкальціємії показаний гемодіаліз.

В якості другої лінії лікування гіпервітамінозу вітаміну D можна застосовувати:

фенобарбітал сприяє зниженню концентрації 25(OH)D за рахунок індукції мікросомального ферменту печінки.
Кетоконазол неспецифічно знижує вироблення 1,25(OH)₂D активованими мононуклеарними клітинами шляхом інгібування цитохрому P450, CYP 27B1. Тривале застосування не рекомендується.
Амінохіноліни (хлорохін, гідрохлорохін) зменшують вироблення 1,25(OH)₂D активованими мононуклеарними клітинами при гранулематозних захворюваннях. Механізм дії при цьому невідомий.
Рифампіцин індукує неспецифічні ферменти печінкового цитохрому P450, що призводить до альтернативного катаболічного шляху метаболітів вітаміну D порівняно з шляхом 24-гідроксилювання та дозволяє здійснювати неспецифічне розщеплення надмірної кількості 1,25(OH)2D у пацієнтів з ідіопатичною внутрішньочерепною гіпертензією.

Диференційна діагностика гіпервітамінозу вітаміну D

Гіперкальціємія при злоякісних новоутвореннях.
Гіперкальціємія при гранулематозних захворюваннях.
Первинний, вторинний та третинний гіперпаратиреоз.
Токсична дія вітаміну А.
Тиреотоксикоз.
Хвороба Педжет а .
Гіперкальціємія, спричинена тривалою іммобілізацією.
Молочно-лужний синдром.

Прогноз

Найчастіше прогноз є сприятливим. Однак у деяких випадках тяжка форма гіперкальціємії може призвести до гострої ниркової недостатності, коли необхідний гемодіаліз, і навіть зрідка — до необоротного пошкодження нирок.

Чим небезпечний гіпервітаміноз вітаміну D?

Можливі ускладнення:

ниркова недостатність.
Виразкова хвороба шлунка.
П анкреатит.
Нефролітіаз.
Стрічкова кератопатія.
Глухота (втрата слуху).
Болісний періартикулярний кальциноз.
Остеопенія.
Психоз.

Крім того, за оцінками експертів, гіпервітаміноз вітаміну D може мати інші наслідки. Так, в осіб з гіпервітамінозом вищий ризик летального наслідку та розвитку деяких видів онкопатології (рака грудної, підшлункової та передміхурової залоз), а також падінь та переломів.