Гемоторакс — це скупчення крові в просторі між вісцеральною та парієтальною плеврою (плевральна порожнина). При цьому гематокрит плевральної рідини становить не менше половини гематокриту крові. Клінічні прояви у таких пацієнтів включають респіраторний дистрес та прискорене дихання. Найчастіше патологія розвивається як наслідок травматичних ушкоджень грудної клітки. Найбільш частим механізмом травми є тупе або проникаюче поранення, що призводить до кровотечі в плевральну порожнину. Кровотеча може виникнути з грудної стінки, міжреберних або внутрішніх молочних артерій, магістральних судин, середостіння, міокарда, паренхіми легень, діафрагми або черевної порожнини. Гемоторакс може розвиватися як ускладнення терапії антикоагулянтами та внаслідок різних патологічних процесів та захворювань.

Гемоторакс: етіологія

Що таке гемоторакс та пневмоторакс? Гемоторакс — наявність крові в плевральній порожнині, пневмоторакс – наявність повітря в плевральній порожнині. Обидва стани можуть розвиватися при травмах грудної клітки, крім того, можливе їх поєднання.

Гемоторакс — частий прояв травматичного пошкодження (тупого або проникаючого) структур грудної клітки. Нетравматичні причини зустрічаються рідше і включають ятрогенію, секвестрацію легень, розрив судин, неоплазії, коагулопатії (гемофілію, тромбоцитопенію), ускладнення антикоагулянтної терапії (наприклад при тромбоемболії легеневої артерії, фібриляції або тріпотінні передсердь) і інфекційні процеси.

Ушкодження грудної клітки фіксують у близько 60% випадків поєднаної травми і вони є причиною 20–25% летальних наслідків від травм. За оцінками експертів, травма є основною причиною летальних наслідків у осіб віком 30–40 років. На частку автомобільних аварій припадає 70–80% тупих травм грудної клітки.

Травма структур грудної клітки може розвинутися внаслідок прямого удару чи сил швидкого гальмування. При тупій травмі грудної клітки типові переломи грудного скелета, забій легень та ушкодження діафрагми. У 30–50% пацієнтів з тяжкою тупою травмою грудної клітки виявляють супутній забій легень, пневмоторакс та травматичний гемоторакс.

Призводять до розвитку гемотораксу наявні судинні аномалії та мальформації. Етіологія розвитку патології представлена в таблиці.

Гемоторакс: патогенез

Кровотеча в гемоторакс може розвинутися при травмах діафрагми, середостіння, легень, плеври, грудної стінки та черевної порожнини. Кожен гемоторакс може містити 40% об’єму циркулюючої крові пацієнта. У дослідженнях встановлено, що ушкодження міжреберних судин (наприклад внутрішніх грудних артерій та легеневих судин) призводить до значної кровотечі, яка потребує інвазивного лікування.

У фізіологічній реакції на розвиток гемотораксу виділяють гемодинамічний та респіраторний компоненти. Вираженість патофізіологічної реакції залежить від місця травми, функціонального резерву пацієнта, об’єму крові та швидкості її накопичення в гемотораксі.

Гостра гіповолемія призводить до зниження переднавантаження, серцевого викиду та дисфункції лівого шлуночка. Кров у плевральній порожнині зменшує функціональну життєву ємність легень, спричиняє альвеолярну гіповентиляцію. Гемоторакс великих розмірів може призвести до підвищення гідростатичного тиску, чинити тиск на порожнисту вену і легеневу паренхіму, зумовлюючи зниження переднавантаження та підвищення легеневого судинного опору. Ці механізми призводять до розвитку напруженого гемотораксу та викликають гемодинамічну нестабільність, серцево-судинний колапс та смерть.

Гемоторакс, що згорнувся, — що це? Кров, що надходить у плевральну порожнину, зазвичай швидко коагулюється. У такому разі в ексудаті виявлятимуть тромботичні маси. Можлива коагуляція всього ексудату, і тоді ексудат при пункції неможливо набрати — згусток знаходиться між листками плеври і покриває легені. Водночас можлива дефібринація згустку.

При гемотораксі характерне раннє осумкування ексудату і можливий розвиток емпієми.

Гемоторакс може розвиватися як ускладнення терапії антикоагулянтами — варфарином, новими оральними антикоагулянтами та препаратами групи гепарину.

Можливий також розвиток ятрогенного гемотораксу як ускладнення при черезшкірній катетеризації центральної вени внаслідок її перфорації, проведення торакоцентезу, при трансбронхіальній біопсії легень, реанімаційних заходах, виконанні транслюмбальної аортографії, ендоскопічної склерозуючої терапії варикозних вен стравоходу.

Як діагностувати гемоторакс?

Гемоторакс: історія хвороби

Ретельний та точний збір анамнезу у пацієнта, свідків чи медичних працівників на догоспітальному етапі допомагає визначити пацієнтів, які належать до групи високого ризику розвитку гемотораксу.

У пацієнта необхідно уточнити, чи є біль у грудях, який його характер та локалізація, наявність задишки, механізм травми (падіння, напрямок та швидкість), анамнез вживання наркотиків/алкоголю, супутні захворювання, хірургічний анамнез та чи отримує пацієнт антикоагулянтну/антиагрегантну терапію.

Найчастіше гемоторакс розвивається при травмах внаслідок автомобільних аварій та падіння з висоти.

У пацієнтів без травматичного анамнезу необхідно уточнити наявність супутніх захворювань та застосовуваних препаратів.

Гемоторакс: симптоми

Клінічні прояви гемотораксу частково схожі на симптоми пневмотораксу: респіраторний дистрес, прискорене дихання, зниження або відсутність дихальних шумів, притуплення перкуторного звуку, асиметрія грудної клітки, відхилення трахеї, гіпоксія, зниження пульсового тиску та артеріальна гіпотензія.

При огляді виявляють ознаки забиття, садна, «ознаку ременя безпеки», проникаючого поранення, парадоксальних рухів («ланцюгова грудна клітка»), екхімози, деформації грудної клітки та локальну болісність. Підшкірна емфізема може бути ознакою розриву бронха чи паренхіми легень.

Набухання яремних вен може вказувати на пневмоторакс або тампонаду перикарда, ця ознака може бути відсутньою при гіповолемії.

Прискорене дихання, участь допоміжних м’язів в акті дихання можуть бути ознаками дихальної недостатності, що насувається.

Підвищення температури тіла впродовж 4–5 днів з моменту травми можна відмічати при інфікуванні гемотораксу та розвитку емпієми плеври.

Вкрай важлива швидка діагностика травм грудної клітки. Американський коледж хірургів (American College of Surgeons — ACS) розробив протокол Американського травматологічного життєзабезпечення (American Traumatic Life Support — ATLS). Цей протокол регламентує пріоритетність кардіопульмональної оцінки, оцінку травматичних ушкоджень ребер, ключиці, трахеї, бронхів, стравоходу та судин.

Гемоторакс: рентген-ознаки

При рентгенографічному обстеженні органів грудної клітки виявляють скупчення рідини в грудній порожнині. При гемотораксі рівень рідини визначають за допомогою лінії Дамуазо. Рівень рідини при гемопневмотораксі горизонтальний.

Важливо! При першому рентгенологічному дослідженні гемоторакс може не бути виявлений. У такому разі необхідно провести повторне дослідження через 24 год.

Рентгенографічне дослідження дозволяє також оцінити наявність супутніх травм ребер, хребта та ключиці.

Ультразвукове дослідження (УЗД) дозволяє оцінити наявність рідини в плевральній порожнині, стан перикарда, навколопечінкову та периселезінкову ділянки та порожнину тазу щодо скупчення патологічної рідини або повітря. УЗД у місцях надання допомоги при травмах забезпечує швидку та точну оцінку стану пацієнта із травмою. У дослідженнях зафіксовано ефективність цього методу для діагностики гемотораксу, пневмотораксу та забію легень.

Гемоторакс візуалізується як анехогенний (чорний) або слабоехогенний простір між діафрагмою та парієтальної плеврою в реберно-діафрагмальному заглибленні. Можна виявити неоднорідність ехо-сигналів від крові, що згорнулася, або частини розірваної легеневої тканини. За допомогою УЗД можна виявити лише 20 мл плевральної рідини порівняно зі 175 мл при рентгенографії. Метод УЗД на 100% чутливий до виявлення випоту об’ємом понад 100 мл. Завдяки УЗД можна також кількісно визначити об’єм випоту.

Ультразвуковою ознакою гемотораксу, що згорнувся, є поява вмісту неоднорідної структури з гіперехогенними включеннями (лінійного, пористого характеру).

Найбільш точну інформацію щодо об’єму випоту, його характеру, наявності гемотораксу, що згорнувся, можна отримати за допомогою комп’ютерної томографії (КТ). КТ інформативна за наявності емфіземи м’яких тканин, тоді як проведення УЗД легень та плеври утруднено внаслідок наявності підшкірної емфіземи. Водночас проведення КТ протипоказане гемодинамічно нестабільним пацієнтам.

Гемоторакс: пункція плевральної порожнини та дренування

Для підтвердження діагнозу показано пункцію плевральної порожнини.

При цьому вигляді пункції наявність в отриманому ексудаті дрібних тромботичних мас темно-червоного кольору свідчить про наявність гемотораксу, що згорнувся. При гемотораксі, що згорнувся, також можливий негативний результат пункції — коли не вдається отримати ексудат.

Для діагностики гемотораксу, що згорнувся, також використовують інвазивні методи діагностики: торакоцентез і торакоскопію.

Пацієнтам із гемотораксом також рекомендовані такі обстеження:

• загальний аналіз крові (зниження гематокриту, рівня гемоглобіну та еритроцитів; розвиток через 4–5 днів лейкоцитозу та зсуву лейкоцитарної формули вліво може свідчити про розвиток емпієми);
• біохімічний аналіз крові (креатинін);
• визначення рівня тропоніну та проведення електрокардіографії (ЕКГ) для оцінки можливого забою серця;
• коагулограма;
• визначення рівня лактату у плазмі крові. Його рівень >4 мг/дл корелює з підвищеним ризиком летального наслідку.

Як відрізнити гемоторакс від пневмотораксу? Достовірно відрізнити гемоторакс від пневмотораксу можна за допомогою рентгенографії та УЗД.

Гемоторакс: лікування

Гемоторакс: 1-ша допомога

Невідкладну допомогу при травматичному гемотораксі надають відповідно до протоколу ATLS. Згідно з цим протоколом показано кардіомоніторинг, моніторинг сатурації кисню та проведення ЕКГ у 12 відведеннях. Оцінку цих показників враховують при виборі тактики допомоги пацієнтові з гемотораксом. Клінічні рекомендації включають показання до проведення плевральної пункції та дренування плевральної порожнини, інфузійної терапії, аналгезії. Пацієнту рекомендується встановити крапельниці у 2 периферичні вени.

При ознаках респіраторної/гемодинамічної нестабільності показано негайне втручання, наприклад, декомпресійна голкова торакостомія та/або екстрена зондова торакостомія при великому пневмотораксі, а також початкове лікування гемотораксу.

Як лікувати гемоторакс визначають за тяжкістю стану хворого та виявленою кількістю ексудату в плевральній порожнині.

При мінімальному скупченні крові (<300 мл) у плевральній порожнині зазвичай лікування не потрібне; кров зазвичай реабсорбується протягом кількох тижнів. Якщо стан пацієнта стабільний і виявлений мінімальний респіраторний дистрес внаслідок гемотораксу, у хірургічному втручанні зазвичай немає потреби. Пацієнтам з невеликим гемотораксом показано динамічне спостереження, повторна візуалізація через 4–6 год та 24 год (переважно УЗД) та аналгезія (препаратами 1-ї лінії є парацетамол та нестероїдні протизапальні препарати).

Пацієнтам з великим об’ємом ексудату показано його евакуацію. Закрите невідкладне дренування забезпечує:

• евакуацію крові з плевральної порожнини;
• можливість точної оцінки об’єму гемотораксу;
• сприяє зниженню ризику розвитку фібротораксу;
• знижує ризик розвитку емпієми плеври.

Пацієнтам з гемотораксом рекомендовано консультацію хірурга-травматолога, кардіоторакального хірурга.

При асептичному підході трубку встановлюють у 4-му або 5-му міжребер’ї між передньою та середньою пахвовою лінією. Потім торакостомічну трубку підключають до водяного затвора і пристрою, що відсмоктує.

За оцінками експертів, показаннями до хірургічного втручання (термінової передньої торакотомії) є:

• через плевральну дренажну трубку за 24 год виділяється 1500 мл крові або 300–500 мл/год протягом 2–4 год поспіль після встановлення плевральної дренажної трубки.
• Травма великої судини або грудної клітки.
• Тампонада перикарда.
• Рузидуальний гемоторакс становить понад 30% гемотораксу, незважаючи на дренування.
• Триває внутрішньоплевральна кровотеча.

Дренування гемотораксу при коагулопатії слід проводити обережно з урахуванням основного захворювання. Корекцію коагуляційної функції перед хірургічним втручанням слід проводити за стабільного статусу пацієнта.

Неправильна евакуація гемотораксу може призвести до таких ускладнень, як емпієма та фіброторакс.

При персистуючому гемотораксі показано відеоторакоскопію.

Диференційна діагностика

• Розрив діафрагми.
• Забій легень.
• Пневмоторакс.
• Трахеобронхіальні травми.
• Травма стравоходу.
• Пневмомедіастінум.
• Скелетні травми.
• Серцево-судинні травми (розрив аорти, травма порожнистої вени, перикардіальний випіт/тампонада, травма великих артерій, розрив серця).
• Крововиливи в тканину легень.
• Пневмонія.
• Ателектаз легень.

Гемоторакс: ускладнення

• Дихальна недостатність.
• Гемодинамічна нестабільність.
• Шок.
• Гіпоксія.
• Летальний наслідок.
• Емпієма плеври.
• Фіброторакс.