Геморагічні діатези, що залежать від порушень тромбоцитарного гемостазу

Содержание

Визначення, етіологія, патогенез

Геморагічні діатези, пов’язані з порушеннями тромбоцитарного гемостазу, часто зумовлені або змінами кількості тромбоцитів, такими як тромбоцитопенія або рідше тромбоцитоз, або порушеннями їхньої функціональної активності. Ці стани можуть призводити до підвищеної кровоточивості та інших, пов’язаних з нею захворювань, тому що тромбоцити відіграють ключову роль у процесі згортання крові та підтримці цілісності судинної стінки.

Тромбоцитопенія, яка характеризується зменшенням кількості тромбоцитів у периферичній крові до рівня <150 000/мкл, може бути спричинена різними факторами, що розподіляються на вроджені та набуті причини.

1. У вроджених причин тромбоцитопенії часто сімейний характер і зазвичай вони виявляються вже в дитячому віці. До таких захворювань належать, наприклад, анемія Фанконі та синдром Альпорта.
2. Набуті причини тромбоцитопенії більш поширені й можуть бути спричинені різноманітними факторами, такими як:

• • вплив лікарських засобів, наприклад, мієлосупресивних препаратів, тіазидних діуретиків, естрогенів та інтерферонів.
  • Хронічний алкоголізм.
  • Вірусні інфекції.
  • Нестача вітаміну В₁₂ або фолієвої кислоти.
  • Інфільтрація кісткового мозку внаслідок захворювань, таких як лейкози, лімфоми, хвороба Гоше та туберкульоз.
  • Мієлофіброз та пароксизмальна нічна гемоглобінурія.
  • Вплив іонізуючого випромінювання.
  • При апластичній анемії та селективній мегакаріоцитарній аплазії.
  • Циклічна тромбоцитопенія, що характеризується регулярним зниженням рівня тромбоцитів кожні 21–39 днів, часто діагностують у жінок молодого віку.

Класифікація

Тромбоцитопенія може бути класифікована за декількома типами залежно від механізмів, які викликають зміну кількості тромбоцитів у плазмі крові:

1. Змішані тромбоцитопенії — ці випадки характеризуються як надмірною елімінацією тромбоцитів з кровообігу, так і зменшеною їх продукцією. Прикладом є імунна тромбоцитопенічна пурпура (ІТП), при якій імунна система атакує власні тромбоцити, зменшуючи їх кількість та зменшуючи тривалість їх життя.
2. Периферичні тромбоцитопенії – спричинені переважно надмірною елімінацією тромбоцитів:

а) до імунних причин належать посттрансфузійна та медикаментозна тромбоцитопенія, особливо після застосування гепарину (гепарин-індукована тромбоцитопенія), яка може виявлятися у вигляді тромбозу. Також виявляються випадки при інфекційних та аутоімунних захворюваннях, таких як системний червоний вовчак та антифосфоліпідний синдром, неходжкінські лімфоми, а також тромбоцитопенія у вагітних на пізніх термінах;

б) неімунні причини, які не пов’язані з імунною відповіддю, до них належать інші фізіологічні чи патологічні стани.

3. Пов’язані із секвестрацією тромбоцитів — як, наприклад, у випадках гіперспленізму, при яких збільшена селезінка захоплює тромбоцити, зменшуючи їх доступність у кровообігу.
4. Тромбоцитопенії розвиваються після масивних переливань крові (>15–20 об’ємів донорської крові протягом доби), коли концентрація власних тромбоцитів пацієнта знижується через загальне збільшення об’єму циркулювальної крові.

Псевдотромбоцитопенія є лабораторним артефактом, який розвивається через аглютинацію тромбоцитів у пробірці, що містить етилендіамінтетраацетат (ЕДТА). Це призводить до значного зниження кількості тромбоцитів під час аналізу на гематологічному аналізаторі, іноді показники можуть знижуватися до нуля. Аглютинація тромбоцитів відбувається під впливом антитіл, які можуть бути у близько 0,2% здорових осіб і активуються при зниженні рівня іонів кальцію, що зв’язуються з ЕДТА.

Щоб уникнути цього артефакту, зразок крові можна взяти в пробірку з іншим антикоагулянтом, таким як гепарин або цитрат, при яких кількість тромбоцитів зазвичай виявляється у нормальних межах. Також при проведенні аналізу мазка периферичної крові під мікроскопом можна візуально підтвердити наявність тромбоцитів, тим самим виключаючи помилкове зниження їх рівня, спричинене взаємодією з ЕДТА.

Тромбоцитоз характеризується збільшеною кількістю тромбоцитів у периферичній крові, що перевищує 400 000/мкл. Цей стан може бути класифікований на первинний та вторинний:

1. Первинний тромбоцитоз належить до мієлопроліферативних новоутворень. Ці захворювання є результатом аномальної активності кісткового мозку, що виробляє надмірну кількість тромбоцитів.
2. Вторинний тромбоцитоз часто пов’язаний з іншими основними захворюваннями чи станами. На відміну від первинного, вторинний тромбоцитоз зазвичай не супроводжується серйозними симптомами, такими як геморагічний діатез або тромбоз. Як правило, цей тип тромбоцитозу усувається після ефективного лікування основної патології, яка стало його причиною.

Порушення функції тромбоцитів, або тромбоцитопатія, характеризуються подовженим часом кровотечі, який вимірюється за допомогою аналізатора PFA-100. До них належать порушення з агрегацією тромбоцитів, при цьому кількість тромбоцитів у периферичній крові зазвичай знаходиться в межах норми або незначно зменшена.

1. Вроджені тромбоцитопатії діагностуються рідко, до них належать:

• • вади поверхневих рецепторів тромбоцитів.
  • Порушення прокоагуляційної активності тромбоцитів.
  • Зміни у зернистості тромбоцитів.
  • Вади в структурі або цитоскелеті тромбоцитів.

2. Набуті тромбоцитопатії зазвичай пов’язані з:

• • медикаментозним впливом, наприклад, ацетилсаліциловою кислотою (АСК), тиклопідином і клопідогрелем, антагоністами GPIIb / IIIa, фібринолітичними засобами.
  • Станами, такими як уремія, захворювання печінки, мієлопроліферативні новоутворення, гострі лейкози, моноклональні гаммапатії.

Прояви набутих тромбоцитопатій зазвичай незначно виражені, але за наявності інтенсивного геморагічного діатезу може знадобитися застосування десмопресину в дозі 0,3 мкг/кг маси тіла (одноразова доза). У випадках неефективності десмопресину призначають транексамову кислоту (ТМ).

Клінічна картина

Крововиливи на шкірі та слизових оболонках можуть проявлятися у вигляді дрібних петехій на шкірі кінцівок та тулуба, рідше на обличчі, а також на слизовій оболонці порожнини рота. Також виникають кровотечі з ясен, носа, сечовивідних та статевих шляхів. У деяких випадках можуть розвиватися кровотечі, що загрожують життю, такі як кровотечі із шлунково-кишкового тракту (ЖКТ) або внутрішньочерепні кровотечі. Підвищена кровоточивість після травм та інших пошкоджень тканин також є найчастішим симптомом.

Прояви геморагічного діатезу при тромбоцитопенії зазвичай розвиваються, коли кількість тромбоцитів стає нижчою за 20–30 000/мкл. У разі наявності цих симптомів потрібне ретельне медичне спостереження та швидке реагування для запобігання серйозним ускладненням та підтримці здоров’я пацієнта.