Київ
Нозологічний довідник лікаря

Гастринома

Що таке гастринома?

Гастринома — це функціональна нейроендокринна пухлина, яка автономно секретує гастрин. При цьому розвивається стійка гіпергастринемія, що не залежить від ацидності шлункового соку, і подальше надмірне вироблення шлункової кислоти та розвиток синдрому Золлінгера — Еллісона. Гастриноми переважно розвиваються в межах «гастриномного трикутника» — ділянки, обмеженої зверху місцем впадання міхурової жовчної протоки в загальну жовчну протоку, знизу — другою та третьою частинами дванадцятипалої кишки, а медіально — шийкою підшлункової залози. Найчастіше гастриноми поєднуються із множинною ендокринною неоплазією 1-го типу (МЕН1).

Понад 60% гастрином є злоякісними.

Причини гастриноми

Гастриноми розвиваються з ентероендокринних G-клітин у більшості випадків спорадично. Водночас 20–30% випадків пов’язані із синдромом МЕН1, аутосомно-домінантним захворюванням, спричиненим мутаціями в гені — супресорі пухлин МЕН1.

За оцінками експертів, у розвитку та прогресуванні пухлини відіграють роль порушення регуляції шляху MEN1, хромосомна нестабільність та зміни у ключових сигнальних шляхах.

Патогенез

Гастриноми автономно секретують значно підвищені рівні гастрину. Гіпергастринемія стимулює парієтальні клітини шлунка за допомогою активації рецепторів холецистокініну B (CCK-B) для збільшення вироблення соляної кислоти. При цьому розвиваються тяжка форма виразкової хвороби шлунка, гастроезофагеальний рефлюкс та діарея. Розвиток діареї переважно пояснюється опосередкованою кислотою інактивацією ферментів підшлункової залози та жовчних солей, що порушує перетравлення та всмоктування ліпідів. Важливо, що гастриноми секретують гастрин незалежно від pH просвіту шлунка, таким чином розвивається стійка гіперацидність.

При синдромі MEN1 гастриноми зазвичай розвиваються вдруге внаслідок мутацій із втратою функції у гені – супресорі пухлин MEN1, що призводить до неопластичної трансформації. Згодом хронічна гіперсекреція кислоти викликає гіперплазію парієтальних клітин дна шлунка. Крім того, надмірне кислотоутворення послаблює захисні функції слизової оболонки стінок шлунка та дванадцятипалої кишки. Це призводить до розвитку рефрактерних виразок, перфорації виразки, шлунково-кишкової кровотечі та може призводити до метастазування пухлини.

Як діагностувати гастриному?

Важливо враховувати дані анамнезу та клінічні особливості гастрином.

У пацієнтів з гастриномами зазвичай проявляється клінічний синдром Золлінгера — Еллісона:

Крім того, розвивається синдром мальабсорбції.

Гастринома: симптоми

Больовий синдром зазвичай виражений.

Виразки можуть утворюватися в будь-якому відділі шлунково-кишкового тракту від клубової кишки до стравоходу. Найчастіше вони локалізуються у шлунку та постбульбарному відділі дванадцятипалої кишки.

Спочатку вираженість симптомів може зменшуватися при терапії інгібіторами протонної помпи. Надалі характерне рецидивування симптомів на тлі консервативної терапії.

У пацієнтів з МЕН1 при гастриномі часто відзначається гіперкальціємія, пов’язана з первинним гіперпаратиреозом.

Гастринома: ознаки, що виявляються під час фізичного огляду

  • Болісність в епігастральній ділянці при пальпації;
  • ознаки недоїдання;
  • гепатомегалія.

Додаткові методи обстеження

  • Рівень гастрину у плазмі крові натще. Дуже важливо припинити прийом інгібіторів протонної помпи як мінімум за 1 тиж і антагоністів H2-гістамінових рецепторів за 48 год до лабораторних досліджень, щоб запобігти фармакологічному впливу на рівень гастрину. Рівень гастрину, що перевищує 1000 пг/мл (в 10 разів вище за верхню межу норми), є діагностичною ознакою гастриноми.
  • Вимірювання pH шлунка.
  • Тест стимуляції секретином.
  • Рівень хромограніну А.
  • Фіброезофагогастродуоденоскопія: множинні виразки, особливо дванадцятипалої кишки.
  • Візуалізація рецепторів соматостатину: позитронно-емісійна томографія з 68 Ga-дотатом.
  • Комп’ютерна томографія.
  • Магнітно-резонансна томографія.
  • Ендоскопічне ультразвукове дослідження.
  • Тонкоголкова аспірація.

Як лікувати гастриному?

Лікування гастриноми є комплексним:

  • хірургічне видалення пухлини;
  • медикаментозна терапія;
  • таргетне лікування.

Хірургічна резекція є основним методом лікування локалізованих гастрином. При великих або поширених пухлинах можуть проводитися великі втручання, наприклад, панкреатодуоденектомія.

При MEN1, що проявляється синдромом Золлінгера — Еллісона та первинним гіперпаратиреозом, рекомендується супутня паратиреоїдектомія.

Медикаментозне лікування

Високі дози інгібіторів протонної помпи (наприклад омепразол 60 мг на добу) є наріжним каменем медикаментозної терапії.

Аналоги соматостатину (наприклад октреотид та ланреотид) знижують секрецію гастрину. Їх застосування особливо ефективне у пацієнтів із позитивними результатами візуалізації рецепторів соматостатину.

Хімієтерапія показана у випадках метастатичного чи неоперабельного захворювання. Застосовують стрептозоцин, 5-флуороурацил чи схеми на основі темозоломіду.

Таргетна терапія (еверолімус та сунітиніб) показані для лікування поширених нейроендокринних пухлин, включно з гастриномами.

Радіонуклідна терапія пептидних рецепторів (PRRT) із застосуванням радіоактивно мічених аналогів соматостатину (наприклад 177Lu-дотатата) може проводитися при прогресуючому метастатичному захворюванні, наявності експресії високих рівнів рецепторів соматостатину.

Диференційна діагностика

Прогноз

Існує високий ризик метастазування в регіонарні лімфатичні вузли, печінку або віддалені органи та летального наслідку.

Гастринома після видалення може рецидивувати, тому показане наступне спостереження.

Гастринома: ускладнення

  • Тяжкий перебіг виразкової хвороби;
  • мальабсорбція та дефіцит нутрієнтів;
  • кишкова кровотеча;
  • перфорація виразки шлунка;
  • стеноз після загоєння виразки;
  • тромбоемболічні ускладнення;
  • метастазування.
ГоловнаКошикОбране