Фебрильна нейтропенія

Содержание

Визначення, етіологія, патогенез

Нейтропенія є найпоширенішим гематологічним ускладненням, яке розвивається у процесі протипухлинного лікування. Вона виникає переважно через мієлотоксичну дію хімієтерапевтичних препаратів та променевого опромінення. Також нейтропенія може розвинутися внаслідок інфільтрації кісткового мозку пухлинними клітинами.

Найчастіше, зокрема у 70–80% пацієнтів, виявити конкретного збудника інфекції не вдається. Коли це можливо, найчастіше ідентифікуються грампозитивні коки. За ними по частоті слідують коліформні представники сімейства Enterobacterales (наприклад Escherichia coli, Klebsiella spp.), а також неферментувальні грамнегативні бактерії, такі як Pseudomonas aeruginosa.

Критерії нейтропенічної гарячки включають:

1. Одноразове підвищення температури тіла в ротовій порожнині до ≥38,3 °C або стійке підвищення температури тіла ≥38 °C, що триває не менше ніж 1 год;
2. Абсолютна кількість нейтрофілів <500 клітин у мкл або очікуване зниження їхнього рівня до <500/мкл протягом найближчих 48 год.

Алгоритм дій

1. Насамперед необхідно провести оцінку ймовірності розвитку ускладнень та летального результату. Це можна зробити за допомогою шкали Міжнародної асоціації з підтримки лікування раку (Multinational Association for Supportive Care in Cancer — MASCC) або спрощеної стратифікації ризику:

• • високий ризик встановлюється при очікуваній тривалій (≥7 діб) та вираженій нейтропенії (рівень нейтрофілів ≤100/мкл), а також за наявності клінічно значущих ускладнень.
  • Низький ризик надається всім іншим пацієнтам, які не підпадають під зазначені критерії.

Шкала MASCC — це інструмент оцінки ризику ускладнень у пацієнтів з нейтропенічною гарячкою (febrile neutropenia), який застосовується для визначення можливості амбулаторного лікування. Вона використовується в галузі онкології для стратифікації пацієнтів за ризиком, і за її допомогою лікарі можуть ухвалити рішення про тактику ведення хворого — амбулаторно або в умовах стаціонару.

Розшифровка шкали MASCC

MASCC Risk Index Score включає 7 критеріїв. Кожній ознаці надається певна кількість балів. Максимальна кількість — 26.

Інтерпретація результатів:

• ≥21 бал — низький ризик серйозних ускладнень. Можливість амбулаторного лікування за відповідних умов.
• <21 бал — високий ризик. Потрібна госпіталізація та інтенсивне спостереження.

Застосування

Шкала MASCC використовується лікарями-онкологами, гематологами, фахівцями з підтримувальної терапії. Це прогностичний інструмент, особливо важливий при розв’язанні питання про обсяг та місце надання медичної допомоги хворим з фебрильною нейтропенією.

2. Слід двічі виконати забір крові на бакпосів: 1 раз — з периферичної вени, другий — з судинного катетера. Додатково зразки беруться з інших можливих осередків інфекції залежно від передбачуваної причини захворювання.
3. Емпіричне призначення антибактеріальної терапії широкого спектра дії має бути розпочато без зволікання — не пізніше 2 год з моменту виникнення клінічних ознак інфекції.

Перелік показань для додавання ванкоміцину або альтернативних препаратів, активних щодо грампозитивної мікрофлори, до початкової схеми емпіричної антибактеріальної терапії включають:

1. Наявність гемодинамічної нестабільності чи інших ознак тяжкої форми сепсису.
2. Підтверджені за даними візуалізаційних методів (наприклад рентгенографії) ознаки пневмонії.
3. Виявлення грампозитивних бактерій у мікробіологічному посіві (до остаточної ідентифікації збудника та результатів чутливості до антибіотиків).
4. Серйозна клінічна підозра на катетер-асоційовану інфекцію, включно з ознобом під час інфузії через катетер або запальні зміни в місці встановлення катетера.
5. Інфекційні ураження шкіри та м’якотканинних структур.
6. Документально встановлена колонізація мікроорганізмами, стійкими до антибіотиків, такими як метицилінрезистентний золотистий стафілокок (methicillin-resistant Staphylococcus aureus — MRSA), ентерококи, стійкі до ванкоміцину (Vancomycin-Resistant Enterococci Streptococcus pneumoniae — VRE) або пеніцилінрезистентні штами Streptococcus pneumoniae).
7. Тяжка форма мукозиту у пацієнтів, які отримували фторхінолони як профілактику, якщо у складі емпіричної терапії застосовується цефтазидим.

Коригування емпіричної антибактеріальної терапії за наявності підозри або підтвердженої інфекції, спричиненої резистентними мікроорганізмами, здійснюється з урахуванням рекомендацій Американського товариства інфекційних захворювань (Infectious Diseases Society of America — IDSA), 2011 р., та Європейської конференції з інфекцій при лейкозах (European Conference on Infections in Leukaemia — ECIL), 2013 р.:

1. При виявленні MRSA рекомендується застосування ванкоміцину, лінезоліду чи даптоміцину.
2. У разі інфікування штамами з проміжною чутливістю до ванкоміцину (Vancomycin-Intermediate Staphylococcus aureus — VISA) застосовують лінезолід, тигециклін, даптоміцин або комбінацію хінупристину з далфопристином.
3. За наявності VRE призначають лінезолід, тигециклін або даптоміцин (для E. faecalis), а також хінупристин з далфопристином (у випадку E. faecium).
4. При інфікуванні бактеріями, які продукують бета-лактамазу розширеного спектра (БЛРС), препаратами вибору є карбапенеми.
5. Щодо карбапенемрезистентних штамів сімейства Enterobacterales — перевагу віддають колістину, тигецикліну, аміноглікозидам або фосфоміцину.
6. Для лікування інфекцій, викликаних Klebsiella pneumoniae, що виробляє карбапенемазу, застосовують колістин або тигециклін.
7. У випадках стійкості Pseudomonas aeruginosa до β-лактамів можлива терапія колістином або фосфоміцином.
8. При інфікуванні резистентними штамами Acinetobacter spp., нечутливими до β-лактамів, також призначають колістин та тигециклін.
9. Для терапії Stenotrophomonas maltophilia призначаються котримоксазол, фторхінолони (наприклад ципрофлоксацин або моксифлоксацин) або тикарцилін з клавулановою кислотою.

Після визначення конкретного збудника інфекції доцільно перейти на прицільну антибактеріальну терапію, застосовуючи препарати із вужчим спектром дії. Це дозволяє підвищити ефективність лікування та знизити ризик розвитку медикаментозної резистентності.

Обов’язковим заходом є повторна клінічна оцінка стану пацієнта, особливо за збереження гарячки чи інших ознак інфекції.

Якщо нейтропенія зберігається, але курс антибіотиків уже завершено, пацієнта необхідно продовжувати госпітально спостерігати не менше 24–48 год, щоб вчасно виявити можливе погіршення стану або рецидив інфекції.

Для осіб із групи високого ризику, у яких гарячка не купірується через 4 дні з початку емпіричної антибактеріальної терапії, передбачено окремий алгоритм подальших лікувальних дій, до якого належать:

• уточнення діагнозу та повторні обстеження;
• оцінка наявності прихованих вогнищ інфекції;
• перегляд антибактеріальної схеми з можливим розширенням спектра дії;
• розгляд протигрибкової терапії за підозри на інвазивний мікоз.

Профілактика інфекційних ускладнень у пацієнтів із безсимптомною нейтропенією

1. Гігієнічні заходи:

• • строго дотримуйтеся правил гігієни рук;
  • використовуйте захисні маски, що прикривають рот та ніс; при показаннях пацієнта розміщують в ізольовану палату.

2. Медикаментозна профілактика

3. Екологічні поради:

• • уникайте тривалого перебування в місцях з високою концентрацією грибних спор, наприклад, при капітальному ремонті або будівельних роботах.

Ці заходи в комплексі дозволяють знизити ймовірність тяжких інфекційних ускладнень у пацієнтів, які перебувають у стані глибокої нейтропенії без клінічних ознак гарячки.