Епіретинальна мембрана (ЕРМ) — поширене захворювання сітківки, яке характеризується клітинною проліферацією та метаплазією, що призводять до утворення патологічної фіброцелюлярної мембрани, котра безпосередньо покриває внутрішню поверхню сітківки. Для опису цього стану раніше використовувалися терміни «епімакулярна мембрана», «макулярна складка», «целофанова макулопатія» та «преретинальний макулярний фіброз».

У більшості випадків ЕРМ вважається ідіопатичним захворюванням і не пов’язаним з іншими системними хворобами чи захворюваннями очей. ЕРМ діагностують після 50 років, клінічна поширеність становить 7—11,8%. Більшість випадків розвитку ЕРМ мають безсимптомний перебіг, ЕРМ є двосторонньою у 20–30% випадків. У 90% випадків при ЕРМ діагностують заднє відшарування склоподібного тіла (ЗВСТ), при цьому причинним фактором вважається спонтанне відділення задньої гіалоїдної оболонки. Згідно з результатами дослідження ураження другого ока діагностують протягом 5-річного періоду у 13,5% пацієнтів (Matoba R. et al., 2021).

Патогенез ЕРМ

У механізмі формування ідіопатичного ЕРМ існує кілька можливих теорій:

• деякі дослідники припустили, що дефекти внутрішньої пограничної мембрани (ВПМ), створювані ЗВСТ, дозволяють гліальним клітинам сітківки (клітинам Мюллера і астроцитам) мігрувати на внутрішню поверхню сітківки, де вони утворюють ідіопатичну ЕРМ;
• інші дослідники припускають, що внаслідок вітреошизису і вітреоретинальної тракції, спричиненої аномальною ЗВСТ, гіалоцити в кортикальних залишках склоподібного тіла в макулярній зоні стимулюються різними цитокінами, такими як основний фактор росту фібробластів і фактор росту нервів, після чого вони проліферують і диференціюються в міофібробласти, що призводить до утворення ідіопатичної ЕРМ.

Неідіопатичні (вторинні) ЕРМ пов’язані з кількома вітреоретинальними захворюваннями, зокрема такими, як:

• судинні захворювання сітківки (наприклад діабетична та гіпертонічна ретинопатія, венозна оклюзійна хвороба, ангіоми, телеангіектазії, хвороба Коутса, артеріолярна макроаневризма сітківки, радіаційна ретинопатія, серповидноклітинна ретинопатія);
• вітреоретинальні запальні стани (наприклад інфекційний або неінфекційний увеїт);
• післяопераційні посттравматичні стани;
• спадкові та вроджені аномалії;
• синдром заднього сегмента;
• внутрішньоочні пухлини (гемангіобластома сітківки, вазопроліферативна пухлина, меланома хоріоідеї, комбінована гамартома сітківки та пігментного епітелію сітківки, астроцитарна гамартома сітківки);
• розриви та відшарування сітківки;
• вікова дегенерація жовтої плями;
• дистрофія сітківки (пігментний ретиніт);
• нейрофіброматоз II типу;
• патологічна міопія (Fung A.T. et al., 2021).

Патогенез вторинних ЕРМ відрізняється від патогенезу ідіопатичних ЕРМ через центральну роль запалення, яке індукує клітинну проліферацію та трансдиференціювання, зумовлюючи утворення та скорочення ЕРМ. При вторинних ЕРМ підвищується експресія цитокінів, таких як інтерлейкін-6 та інтерлейкін-8 та моноцитарний хемоатрактантний білок-1.

ЕРМ, що розвиваються після розривів та відшарування сітківки, крім запалення, має патогенний механізм: клітини пігментного епітелію сітківки (ПЕМ) проникають у порожнину склоподібного тіла через розрив сітківки та осідають на поверхні макули, згодом розвиваючись у мембрану. Ці мембрани структурно посилені завдяки наявності фібробластів та макрофагів, які частково стимулюються запаленням, пов’язаним із крововиливом у склоподібне тіло та/або хірургічним втручанням.

Причини ЕРМ

Етіологія ЕРМ невідома і може розглядатися як ідіопатичний стан. Вторинну ЕРМ діагностують при травмах, внутрішньоочних, постмакулярних лазерних операціях, діабетичній ретинопатії, оклюзії вен сітківки, хронічному макулярному набряку, хронічному внутрішньоочному запаленні, відшаруванні сітківки та внутрішньоочних пухлинах.

Факторами ризику ЕРМ є літній вік, ЕРМ на іншому оці та ЗВСТ.

ЕРМ прогресивно впливає на центральний зір і викликає метаморфопсію.

Симптоми ЕРМ

ЕРМ зазвичай протікають безсимптомно або у пацієнта розвиваються незначно виражені симптоми метаморфопсії (суб’єктивний симптом, що характеризується спотворенням видимих об’єктів), мікропсії або макропсії, фотопсії, а також диплопія, втрата центрального зору та/або помірне зниження гостроти зору.

Серед пацієнтів з ідіопатичним ЕРМ ²/₃ пацієнтів мають гостроту зору 20/30 або вище, а 85% мають гостроту зору 20/70 або вище. У близько 5% пацієнтів діагностують гостроту зору 20/200 та нижче.

У пацієнтів з ЕРМ метаморфопсія розвивається внаслідок зміщення фоторецепторів через тракцію сітківки та/або реорганізації зорової кори, а також перцептивну адаптацію у відповідь на порушення сенсорної інформації від сітківки. Метаморфопсія кількісно оцінюється з використанням M-CHARTS. Тяжкість спотворення зору у здорових очах дорівнює 0 як у вертикальному, так і горизонтальному напрямках.

Метаморфопсія особливо погіршує якість життя, впливаючи на читання, письмо та більшу частину повсякденної діяльності. Як правило, труднощі у повсякденному житті починають виникати, коли тяжкість спотворення зору перевищує 0,5, і на цьому етапі може бути показано оперативне втручання.

Пацієнтам без наявності симптомів рекомендовано проводити періодичний самоконтроль з використанням таблиць Амслера (Kanukollu V.M. et al., 2023).

Діагностика ЕРМ

Для всіх пацієнтів із спотворенням зору рекомендовано оцінити гостроту зору, використовувати таблицю Амслера та дослідити очне дно. Щоб відрізнити повношаровий макулярний отвір від псевдодири, рекомендовано провести офтальмологічний тест Ватцке — Аллена (Watzke — Allen).

При дослідженні очного дна за допомогою щілинної лампи ЕРМ виглядає як аномальна відбивна здатність макулярної зони із втратою нормального опуклого контуру та дрібними зморшками на поверхні.

ЕРМ класифікується на:

• ранню легку форму (целофановий макулярний рефлекс) — проявляється як тонка прозора мембрана, що покриває макулу, без спотворень чи порушень зору. Фундоскопія візуалізує блискучий рідкий шовковистий світловий рефлекс над макулою;
• тяжку пізню форму (преретинальний макулярний фіброз) — розвивається в деяких випадках, коли целофанова мембрана потовщується, стискається, викликаючи складки сітківки та лінії розтягування, що призводить до погіршення зору та метаморфопсії. При фундоскопії преретинального макулярного фіброзу виявляють напівпрозору мембрану, що приховує деталі сітківки з її складками, тракційними лініями і звивистістю судин. У тяжких випадках можна фіксувати крововилив у сітківку, ексудати, набряк макули, дірки макули та псевдодири. Дефект ЕРМ проявляється у вигляді псевдодири.

Оптична когерентна томографія (ОКТ) відіграє важливу роль у клінічній оцінці пацієнта з ЕРМ. На ОКТ лікар може виявити ЕРМ, чітку топографічну локалізацію патологічного процесу, вітреомакулярний тракційний синдром, пластинчасті або повношарові макулярні отвори та складки сітківки, а також провести кількісну оцінку товщини та об’єму макули.

На ОКТ ЕРМ виглядає як гіперрефлексивна куля, часто нерівномірної форми, на внутрішній поверхні сітківки. Вона виглядає гофрованою та прикріпленою до сітківки у вигляді кілочків. Збільшення фовеальної депресії відмічають через натяг ЕРМ. У тяжких випадках на внутрішній сітківці фіксують складки з потовщенням макули та кістозними просторами.

Крім своєї цінності в клінічній характеристиці, ОКТ має терапевтичну цінність при передопераційному плануванні. Співіснування макулярного отвору, наявність біламінарної ЕРМ або значного макулярного набряку може спонукати хірурга змінити свій підхід. ОКТ також має значну прогностичну цінність стосовно консультування пацієнтів щодо зорового потенціалу ураженого ока. ОКТ може допомогти в післяопераційному веденні пацієнта за допомогою оцінки товщини макули та відновлення росту мембрани.

Система оцінок ЕРМ Андреа Говетто (Andrea Govetto) на основі OKT:

• стадія 1: ЕРМ м’які та тонкі, діагностують фовеальну депресію;
• стадія 2: ЕРМ з розширенням зовнішнього ядерного шару та втратою фовеальної депресії;
• стадія 3: ЕРМ з безперервними ектопічними внутрішніми фовеальними шарами, що перетинають усю фовеальну ділянку;
• стадія 4: ЕРМ товсті, з безперервними ектопічними внутрішніми фовеальними шарами та зруйнованими шарами сітківки.

Доктор Альтавіл (Dr. Altaweel) нещодавно запропонував докладні стадії ЕРМ, засновані на дослідженні ОКТ:

• стадія ІА: розщеплення фовеоли з розвитком псевдокісти;
• стадія IB: збільшення розміру псевдокісти та поширення на зовнішню сітківку з інтактним покриттям;
• стадія IIA: макулярний отвір на всю товщину (діаметр <400 мікрон) із задньою гіалоїдною поверхнею, що залишається прикріпленою до оболонки псевдокісти;
• стадія IIВ: повношаровий макулярний отвір (діаметр <400 мкм) з оболонкою;
• стадія III: макулярний отвір на всю товщину (діаметр >400 мікрон) з навколишньою стовщеною сітківкою, зокрема інтраретинальними кістоїдними просторами. Перифовеальний та префовеальний гіалоїд відокремлюється від макулярної сітківки;
• стадія IV: отвір ІІІ стадії з повною ЗВСТ. На ОКТ часто немає можливості візуалізувати задній гіалоїдний відросток, оскільки він знаходиться надто попереду.

Для виявлення захворювань сітківки, які викликають вторинну ЕРМ, таких як діабетична ретинопатія, хоріоїдальна неоваскулярна мембрана, телеангіектазії сітківки та оклюзії вен сітківки, рекомендована флюоресцентна ангіографія очного дна або оптична когерентна ангіографія (ОКТ-А) (Kanukollu V.M. et al., 2023).

Також рекомендована електроретинографія і мікропериметрія для оцінки функціональних порушень ЕРМ, які можуть пояснити зоровий дискомфорт, про який повідомляють пацієнти, хоча в іншому випадку його не можна було б діагностувати за допомогою визначення рівня гостроти зору з найкращою корекцією чи полів зору. Для дослідження сітківки у пацієнтів з ЕРМ рекомендовано провести сканувальну лазерну офтальмоскопію з адаптивною оптикою (Fung A.T. et al., 2021).

Лікування ЕРМ

Більшості пацієнтів з ЕРМ у лікуванні немає необхідності, якщо вона не впливає на зір або не спричиняє значну метаморфопсію.

Наразі не існує медикаментозної терапії ЕРМ, хоча макулярний набряк, пов’язаний з деякими вторинними причинами ЕРМ (діабетичною ретинопатією, оклюзією вен сітківки та увеїтом), може піддаватися лікуванню інтравітреальним анти-VEGF (фактором росту ендотелію судин), кортикостероїдами або нестероїдними протизапальними препаратами.

Консервативне лікування ЕРМ — застосування вітреофармаколізу з окриплазміном. Окриплазмін є рекомбінантним протеолітичним ферментом, схваленим Управлінням з контролю за продуктами та ліками США (Food and Drug Administration — FDA) для інтравітреального введення з метою лікування симптоматичної вітреомакулярної тракції (ВМТ).

Єдиний доступний варіант терапії ЕРМ — хірургічне лікування. Метою хірургічного втручання є покращення зорових порушень, спричинених тракцією, шляхом видалення ЕРМ, що полегшує макулярну тракцію. Вкрай важливо провести ретельний аналіз ризику/використання операції та ретельно оцінити, чи показане її проведення, ґрунтуючись на результатах суб’єктивних тестів зорових функцій, а також на способі життя пацієнта та навколишньому середовищі.

Хірургічне лікування ЕРМ показано при втраті зору або симптомах, що впливають на повсякденну діяльність. Хірург може виконати вітректомію, пілінг ЕРМ та внутрішньої обмежувальної мембрани (ВОМ). Вважається, що ВОМ забезпечує платформу для проліферації фібробластів, гліальних клітин та астроцитів сітківки з формуванням ЕРМ.

Для безпечної та відносно швидкої вітректомії хірурги використовують системи мікророзрізної вітректомії (microincision vitrectomy surgery — MIVS), щипці малого калібру та люстрове освітлення, удосконалені світлодіоди та інші джерела світла, а також мікроскопи з широкими полями зору. Для хромовітректомії використовують вітальні барвники для забарвлення прозорих мембран, які полегшують візуалізацію та видалення ЕРМ під час операції. Зазвичай барвники, що використовуються, включають ацетонід триамцинолону, який забарвлює склоподібне тіло, трипановий синій, що забарвлює ЕРМ, діамантовий синій G та індоціанін зелений, які забарвлюють ВОМ (Fung A.T. et al., 2021).

Якщо у пацієнта діагностують катаракту, вітректомію слід поєднувати з її видаленням, щоб забезпечити кращу візуалізацію, а також запобігти проведенню подальшої повторної операції.

Згідно з результатами дослідження, вітректомія з пілінгом ВОМ сприяє підвищенню гостроти зору у віддалений період дослідження та зниженню частоти розвитку рецидивів ЕРМ. У той час як вітректомія тільки з пілінгом ЕРМ ефективніша у зменшенні центральної товщини сітківки, ніж вітректомія з пілінгом ВОМ.

Прогноз ЕРМ

На ранній стадії ЕРМ — безсимптомна патологія зі сприятливим прогнозом. Згідно з результатами дослідження, у 39% випадків ЕРМ не прогресує. При прогресуванні ЕРМ у пацієнта знижується зір та розвивається метаморфопсія. При збільшенні вираженості ЕРМ вітректомія з пілінгом ЕРМ та ВОМ має дуже сприятливий прогноз як завдяки підвищенню гостроти зору, так і зменшенню вираженості метаморфопсії. Частота розвитку рецидиву ЕРМ коливається в межах 1–21%.

Рецидиви та неповне відновлення остаточної гостроти зору зумовлені неповним видаленням мембрани. Додатковий пілінг ВОМ видаляє платформу клітинної проліферації (Kanukollu V.M. et al., 2023).