Дисфазія

Визначення

Дисфазія — це порушення мовленнєвої функції, при якій знижується здатність розуміти та/або відтворювати усне мовлення. У деяких випадках можуть також розвиватися порушення процесу читання, письма та невербальної комунікації (жестів).

При дисфазії погіршується перетворення думок в усні висловлювання, що призводить до порушення вербальної комунікації (Johns P. et al., 2014).

Причини дисфазії

Дисфазія розвивається внаслідок пошкодження зон головного мозку (ГМ), відповідальних за продукцію та розуміння мовлення. Ці пошкодження можуть бути зумовлені низкою патологічних станів, що призводять до порушення кровопостачання, запалення, дегенерації або механічного руйнування нейронів.

Найчастішою причиною дисфазії є інсульт, особливо з локалізацією в домінантній (зазвичай лівій) півкулі ГМ. Однак пошкодження мовленнєвих центрів може бути пов’язане з іншими патологічними станами, зокрема:

• черепно-мозковою травмою;
• пухлинами ГМ;
• нейроінфекціями (наприклад енцефалітом);
• нейродегенеративними захворюваннями (зокрема хворобою Альцгеймера, хворобою Паркінсона);
• транзиторними ішемічними атаками (ТІА);
• мігрень з аурою, що супроводжується минущими неврологічними симптомами;
• судомні напади (постіктальна дисфазія).

Модифіковані фактори ризику дисфазії:

• артеріальна гіпертензія;
• гіперхолестеринемія;
• серцево-судинні захворювання (включно з аритміями, особливо фібриляцією передсердь);
• цукровий діабет;
• малорухливий спосіб життя та ожиріння;
• куріння та надмірне споживання алкоголю.

Контроль та корекція цих факторів дозволяє суттєво знизити ризик інсульту, а отже, і ризик розвитку дисфазії (Johns P. et al., 2014).

Класифікація дисфазії

Існує кілька типів та підтипів дисфазії, кожен з яких пов’язаний з ураженням певних ділянок ГМ. Насправді межі з-поміж них нерідко розмиті, оскільки осередки пошкодження часто захоплюють кілька функціональних зон. Виділяють експресивні, рецептивні та змішані форми дисфазії.

Експресивні форми дисфазії

Експресивна (моторна) дисфазія характеризується порушенням продукції мовлення при збереженні або за відносного збереження розуміння. Пацієнти усвідомлюють власні труднощі і зазвичай відчувають фрустрацію, намагаючись висловити свої думки:

• дисфазія Брока — один з найчастіших типів, зумовлений ураженням зони Брока (нижня лобова звивина домінантної півкулі). Характеризується вираженими труднощами для формування фраз і речень, редукованої, телеграфної промовою; відносним збереженням розуміння зверненого мовлення; характерне усвідомлення мовленнєвих порушень;
• транскортикальна моторна дисфазія — розвивається при пошкодженні лобових ділянок ГМ, що оточують зону Брока. Характеризується порушенням спонтанного мовлення, збереженою здатністю до повторення, розуміння мовлення відносно збережено.

Рецептивні форми дисфазії

Рецептивна (сенсорна) дисфазія проявляється порушенням розуміння мовлення при збереженні здатності говорити. Однак мовлення може бути безглуздим або нелогічним, з порушеннями семантики та синтаксису:

• дисфазія Верніке — виникає при ураженні зони Верніке (задня частина верхньої скроневої звивини ГМ). Основні прояви — швидке, але змістовно порожнє мовлення; часте використання парафазій та неологізмів; тяжкі порушення розуміння та відсутність усвідомлення мовленнєвого дефіциту;
• транскортикальна сенсорна дисфазія — схожа з дисфазією Верніке, але при цьому зберігається здатність до повторення.

Змішані форми дисфазії

Змішана транскортикальна дисфазія — елементи моторного та сенсорного типів. Пацієнт не здатний говорити спонтанно і слабо розуміє звернене мовлення, але при цьому зберігається здатність до повторення фраз.

Провідникова дисфазія — характеризується порушенням повторення слів і фраз при відносно збереженому розумінні, можливе спонтанне мовлення. Розвивається при ураженні дуги між зонами Брока та Верніке.

Інші форми дисфазії:

• аномічна дисфазія — найлегша форма захворювання. Основна особливість — проблеми підбору слів, особливо іменників та імен. Мовлення загалом граматично правильне, розуміння та повторення збережені;
• глобальна дисфазія — це найбільш тяжка форма, що розвивається при широкому ураженні мовленнєвих зон ГМ (зон Брока, Верніке та прилеглих структур). Пацієнти зазнають труднощів як в експресії, так і в розумінні мовлення. Характерне значне зниження здатності до повторення, часто втрачені навички письма та читання; несприятливий прогноз мовленнєвої реабілітації (Johns P. et al., 2014).

Симптоми дисфазії

Пацієнти з дисфазією можуть відчувати порушення моленнєвої продукції та сприйняття мовлення. Симптоматика залежить від локалізації та об’єму ураження ГМ, а також індивідуальних нейропсихологічних особливостей.

Симптоми порушення мовлення (експресивні порушення):

• аномія — труднощі у підборі слів (особливо власних іменників);
• повільне, утруднене мовлення (моторна дисфазія);
• мовлення окремими словами чи короткими фразами;
• телеграфне мовлення — пропуски граматичних слів (артиклів, сполучень, прийменників);
• порушення граматичної структури (аграматизм);
• перестановка слів у реченні;
• парафазії — заміна слів або звуків (лексичні та фонематичні);
• використання неологізмів чи безглуздих слів;
• швидке, але змістовно порожнє мовлення (характерна для сенсорної дисфазії / афазії).

Порушення сприйняття мовлення (рецептивні симптоми):

• труднощі зі сприйняттям зверненої промови;
• затримка чи необхідність у часі на обробку почутого;
• помилкові відповіді на прості питання;
• труднощі з розумінням складних синтаксичних конструкцій;
• знижена здатність сприймати швидке мовлення;
• буквальне сприйняття метафор, іронії, фразеологізмів;
• анозогнозія — відсутність усвідомлення мовленнєвого дефіциту (часто відзначається при сенсорній дисфазії).

Крім основних мовленнєвих порушень, у пацієнтів із дисфазією часто відзначаються:

• алексія — труднощі при читанні;
• аграфія — порушення письма;
• зниження уваги, робочої пам’яті та виконавчих функцій, що збільшує вираженість мовленнєвих порушень (Bonda C. et al., 2024).

Діагностика дисфазії

Дисфазія часто розвивається раптово, наприклад, після черепно-мозкової травми. У випадках, коли мовленнєві порушення виникають без очевидної причини, це може бути клінічним проявом інсульту, пухлини ГМ або інфекційного процесу.

Пацієнтам із симптомами дисфазії рекомендується якнайшвидше звернутися до лікаря. Для уточнення діагнозу використовують комплексний підхід:

• фізикальне обстеження;
• неврологічне обстеження — оцінка стану черепних нервів, рефлексів, координації, м’язової сили; визначення чутливості та мозочкові проби (Wills A. et al., 2008);
• мовленнєва оцінка — проводиться логопедом чи неврологом. Оцінка мовлення включає перевірку розуміння, артикуляції, повторення, читання та письма;
• інструментальні методи діагностики — магнітно-резонансну томографію (МРТ) ГМ (з контрастом за потреби) або комп’ютерну томографію (КТ) ГМ — за необхідності швидкої візуалізації, особливо при гострих станах. За показаннями — ангіографія, електроенцефалографія (ЕЕГ) або позитронно-емісійна томографія (ПЕТ) / однофотонна емісійна комп’ютерна томографія (ОФЕКТ).

Диференційна діагностика дисфазії

Дисфазію важливо відрізняти від інших порушень, які можуть мати схожі прояви (таблиця).

Лікування дисфазії

У легких випадках дисфазії мовленнєві функції можуть відновлюватися самостійно без специфічного лікування. Однак у більшості випадків для відновлення мовленнєвих навичок потрібна спеціалізована логопедична терапія.

Логопедія включає такі цілі:

• відновлення порушених мовленнєвих навичок залежно від характеру та ступеня ураження;
• навчання компенсаторним стратегіям, що дозволяють підтримувати ефективну комунікацію навіть при залишкових порушеннях;
• освоєння альтернативних способів спілкування, таких як використання жестів, піктограм, комунікативних карток або електронних засобів.

Логопедичні заняття підбираються індивідуально з урахуванням клінічної картини, віку, когнітивного статусу та мотивації пацієнта.

Ключовими факторами успішної терапії є:

• ранній початок занять (бажано протягом перших тижнів після розвитку симптомів);
• міждисциплінарний підхід (що включає невролога, психолога, логопеда, сім’ю);
• регулярність та тривалість терапії.

Основний метод реабілітації — вербальна комунікативна терапія, спрямована на відновлення лексичних та граматичних навичок. Заняття проводяться логопедом індивідуально чи в малих групах.

Цілі терапії:

• покращення пошуку слів (лексичний доступ);
• розвиток розуміння мовлення;
• корекція граматичних структур;
• підвищення ефективності комунікації.

Когнітивно-лінгвістична терапія — фокус спрямований на відновлення когнітивних функцій, критично важливих для мовлення, таких як увага, робоча пам’ять, розв’язання завдань та виконавчі функції. Така терапія особливо ефективна при супутніх когнітивних порушеннях, які впливають на мовленнєву продуктивність.

Мовленнєва терапія, індукована обмеженнями, — методика включає навмисне обмеження використання компенсаторних стратегій (наприклад жестів, письма), щоб стимулювати пацієнта активно використовувати вербальну мовлення. Мета — реактивація порушених мовленнєвих ланцюгів за допомогою інтенсивної практики.

Мелодична інтонаційна терапія (MIT). У MІT використовують музичні елементи мовлення — ритм, інтонацію та мелодію. Пацієнти співають або інтонують прості фрази, що сприяє поліпшенню артикуляції, відновленню мовлення, зниженню мовленнєвої напруги. МІТ особливо необхідна при тяжких експресивних порушеннях.

Групова терапія — забезпечує соціальну підтримку та комунікативну практику в безпечному середовищі. Пацієнти навчаються використовувати мовленнєві навички в реальних ситуаціях, застосовувати компенсаторні стратегії, взаємодіяти з іншими учасниками.

Комп’ютерна терапія — використовуються інтерактивні програми та додатки, спрямовані на розвиток лексичного запасу, аудіювання, письмового та усного мовлення.

Скриптова терапія — метод заснований на багаторазовій практиці заздалегідь підготовлених фраз та діалогів, пов’язаних із повсякденними ситуаціями. Мета — підвищити швидкість мовлення, автоматизувати відтворення типових лексичних конструкцій і знизити залежність від зусиль при спілкуванні (Bonda C. et al., 2024).

Прогноз дисфазії

Прогноз при дисфазії залежить від ряду факторів, включаючи причину захворювання, локалізацію та об’єм ураження ГМ, вік пацієнта, своєчасність початку терапії; інтенсивність та регулярність логопедичної реабілітації, супутні когнітивні та неврологічні порушення.

В цілому при адекватному лікуванні можливе значне поліпшення мовних функцій, особливо при легких та помірних формах дисфазії.

Чинники, які зумовлюють сприятливий прогноз:

• ранній початок терапії (протягом перших тижнів після розвитку симптомів);
• невеликий об’єм ураження ГМ;
• задовільний загальний когнітивний стан пацієнта;
• висока мотивація та участь у реабілітаційному процесі;
• підтримка з боку сім’ї та оточення.

Несприятливі прогностичні ознаки:

• велике двостороннє чи глибинне ураження мовленнєвих центрів;
• супутній нейрокогнітивний дефіцит (наприклад деменція);
• відсутність динаміки протягом 6–12 міс після початку терапії;
• літній вік за наявності соматичних та судинних захворювань.

Згідно з результатами дослідження, у перші 3–6 міс фіксується найбільш інтенсивне відновлення мовленнєвих функцій. Після 6–12 міс — прогрес може сповільнюватися, але при активній терапії зберігається позитивна динаміка. У деяких пацієнтів можливе часткове або повне відновлення мовлення навіть через ≥1 рік.