Загальні відомості про вітамін K

Вітамін K (K₁ та K₂) — це група жиророзчинних сполук, що беруть участь у таких важливих процесах, як згортання крові, метаболізм кісткової тканини та нормальне функціонування серцево-судинної системи. Дефіцит вітаміну K в організмі людини може призвести до низки ускладнень, включно з порушеннями згортання крові, розвитком кісток та потенційними ризиками серцево-судинних захворювань.

Вітамін K існує у 2 біоактивних формах: вітамін K₁ та K₂. Вітамін K₁ (філохінон) міститься в рослинах і бере участь у фотосинтезі. Він найпоширеніший у зелених листових овочах.

Вітамін K₂ виробляється бактеріями в кишечнику. Кишкова мікрофлора перетворює вітамін K₁ на вітамін K₂ (менахінон). Може формуватися низка форм вітаміну K₂. Це перетворення відбувається завдяки подовженню ізопреноїдного бічного ланцюга кишковими бактеріями. Бактерії є основними продуцентами менахінонів, які використовують при анаеробному диханні. Їх структура відрізняється від структури філохінону 3-заміщеним ліпофільним бічним ланцюгом. Найбільш важливі форми менахінонів містять 4–10 повторюваних ізопреноїдних ланок і позначаються як MK-4 — MK-10.

Що таке дефіцит вітамін K-залежних факторів згортання?

Існує спадковий та набутий дефіцит вітамін K-залежних факторів згортання. Набутий дефіцит вітаміну K-залежних факторів може проявлятися як у дорослих, так і дітей.

Спадковий комбінований дефіцит вітамін K-залежних факторів згортання — це рідкісне вроджене порушення згортання крові, яке може фіксуватися у новонароджених. Це рідкісне аутосомно-рецесивне захворювання.

Дефіцит вітамін K-залежних факторів згортання: причини

Набутий дефіцит вітаміну K може бути викликаний різними факторами, включно з такими, як:

недостатнє споживання продуктів, багатих на вітамін K, зокрема листова зелень і ферментовані продукти;
захворювання, що впливають на всмоктування жирів (целіакія, хвороба Крона, виразковий коліт);
порушення мікрофлори кишечнику на тлі тривалого застосування антибіотиків, сульфаніламідів;
прийом лікарських засобів, які порушують метаболізм вітаміну K (варфарину);
хвороби печінки;
обструкція жовчовивідних шляхів (жовчнокам’яна хвороба, стриктури, фістули);
прискорене руйнування факторів згортання (наприклад при синдромі дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові);
вплив інгібіторів згортання (як-от антифосфоліпідних антитіл);
інші причини (лейкемія, поліцитемія, нефротичний синдром та ін.).

Причини геморагічної хвороби новонароджених:

недоношеність (недостатня функція печінки і, як наслідок, дефіцит синтезу вітамін K-залежних факторів згортання);
недостатня кількість вітаміну K у грудному молоці матері;
затримка колонізації кишечнику мікрофлорою, особливо під час лікування антибіотиками;
блювання , діарея;
прийом матір’ю під час вагітності варфарину, барбітуратів, ацетилсаліцилової кислоти, протисудомних засобів.

Спадковий комбінований дефіцит вітамін K-залежних факторів згортання — це рідкісне або нечасте аутосомно-рецесивне захворювання, яке призводить до зниження рівня факторів згортання крові II, VII, IX і X, а також білків C, S і Z. Патологія пов’язана з мутаціями в гені гамма-глутамілкарбоксилази 1-го типу або в комплексі вітамін K 2,3-епоксидредуктази 2-го типу. Ці мутації призводять до недостатнього карбоксилювання та зниження активності вітамін K-залежних білків.

Які фактори згортання залежать від вітаміну K?

Вітамін K необхідний для синтезу протромбіну та факторів згортання крові II, VII, IX та X. Вітамін K необхідний для карбоксилювання залишків глутамінової кислоти, що входить до складу вищезгаданих факторів згортання. Ця модифікація необхідна для ефективного зв’язування кофакторів із фосфоліпідами мембрани тромбоцитів. Недостатнє карбоксилювання факторів згортання крові призводить до зниження активності білків та рясної кровотечі.

Вітамін K також необхідний для активації інших білків, включно з антикоагулянтами C, S та Z, остеокальцину та матриксних GLA-білків. Зниження рівня деяких підтипів вітаміну K призводить до підвищення кальцифікації артерій. Недостатній рівень карбоксилювання остеокальцину викликає зниження щільності кісток та підвищення ризику переломів.

Вітамін K не проникає через плаценту ефективно, що призводить до народження немовлят з низькою або невизначеною концентрацією вітаміну K та підвищеним рівнем неповністю карбоксильованої форми протромбіну.

Що відбувається при дефіциті вітамін K-залежних факторів згортання у новонароджених?

У такому разі розвивається геморагічна хвороба новонароджених.

Кровотеча, спричинена дефіцитом вітаміну K, у новонароджених розподіляється на 3 групи залежно від часу прояву. Рання розвивається протягом 24 год після народження, класична — протягом 1-го тижня, а пізня — в період 1 тиж — 6 міс життя, з піком захворюваності в період 2 тиж — 8 тиж.

Ранній синдром мальабсорбції вітаміну K пов’язаний з призначенням матерям, які годують грудним молоком, протисудомних або інших препаратів, що перешкоджають метаболізму вітаміну K. Частота раннього синдрому мальабсорбції вітаміну K без його профілактичного введення новонародженим досягає 12%.

Пізня кровотеча, викликана дефіцитом вітаміну K, пов’язана з високою частотою неврологічних ускладнень, зумовлених внутрішньочерепним крововиливом.

Дефіцит вітамін K-залежних факторів згортання: діагностика

Насамперед слід зібрати детальний анамнез кровотеч, які раніше відбувалися. Також важливо дослідити лікарський анамнез, включно з антибіотиками, протисудомними препаратами, варфарином. За підозри на дефіцит вітамін K-залежних факторів згортання в неонатальний період слід зібрати детальний анамнез, що включає лікарські засоби, які приймала матір у період вагітності.

Дефіцит вітамін K-залежних факторів згортання: симптоми

Кровотечі (носова, шлунково-кишкова);
легке виникнення синців;
кровоточивість слизових оболонок.

При фізикальному обстеженні часто виявляються екхімози чи петехії.

Те, як виявляється дефіцит вітамін K-залежних факторів згортання, значною мірою залежить від причин і вираженості дефіциту, а також віку пацієнта.

Спадковий комбінований дефіцит вітамін K-залежних факторів згортання у новонароджених проявляється кровотечами та синцями. У немовлят зазвичай відзначається інтенсивна внутрішньочерепна, інтраторакальна або внутрішньочеревна кровотеча.

Дефіцит вітамін K-залежних факторів згортання у новонароджених

Геморагічна хвороба новонароджених зазвичай розвивається на 2–3-й день життя немовляти і проявляється тяжким перебігом геморагічного синдрому. Рання кровотеча внаслідок дефіциту вітамін K-залежних факторів згортання часто пов’язана з прийомом матір’ю в період вагітності лікарських засобів, що пригнічують метаболізм вітаміну K. Можуть фіксуватися множинні крововиливи в підшкірно-жирову клітковину, кефалогематома, кровотеча з культі пуповини, носові кровотечі, кровотеча у внутрішні органи та крововиливи в надниркові залози та головний мозок. Відзначається високий ризик смерті.

При класичному варіанті проявляється кровотечею з пупкової ранки, шлунково-кишкового тракту (характерна мелена, криваве блювання). Пізня кровотеча внаслідок дефіциту вітаміну K-залежних факторів згортання часто проявляється тяжким внутрішньочерепним крововиливом і частіше діагностується у немовлят, що знаходяться виключно на грудному вигодовуванні. Часто в анамнезі відзначається легке виникнення синців, кровоточивість слизових оболонок, а також аномалії розвитку та скелета.

Дефіцит вітамін K-залежних факторів у дорослих: симптоми

Легке виникнення синців, гематом;
кровоточивість слизових оболонок;
носова кровотеча;
шлунково-кишкова кровотеча;
гематурія;
крововиливи в суглоби;
біль у животі;
блювання з домішкою крові або «кавовою гущею»;
мелена;
блідість шкірних покривів та ін.

Дефіцит вітамін K-залежних факторів згортання: лабораторні показники

Коагулограма: подовжений протромбіновий час (ПТЧ), який коригується при застосуванні вітаміну K. Збільшення активованого часткового тромбопластинового часу. Зниження протромбінового індексу. Нормальний розмір тромбінового часу.
Нормальна або підвищена кількість тромбоцитів із нормальним рівнем фібриногену та відсутністю продуктів розпаду.
Нормальний рівень у плазмі крові антигенів факторів II, VII, IX, X.
У загальному аналізі крові — ознаки постгеморагічної анемії.
Загальний аналіз сечі — гематурія.

Дефіцит вітамін K-залежних факторів згортання: лікування

Рекомендована доза для корекції дефіциту вітаміну K₁ у дорослих становить 1–2 мг, максимальна доза для внутрішнього прийому — 25 мг. Пацієнтам, які приймають антикоагулянти, зазвичай призначають 1–10 мг вітаміну K₁. Максимальний ефект прийому внутрішньо зазвичай відзначається через ≈24 год після прийому.

У випадках мальабсорбції вітаміну K рекомендується щоденний пероральний прийом вітаміну K₁ у високих дозах (0,3–15 мг на добу), парентеральне введення рекомендується при неефективності пероральних форм. У разі порушень мікрофлори можуть бути рекомендовані пре- і пробіотики.

Профілактика кровотеч у новонароджених: рекомендується внутрішньом’язове введення 0,5–1 мг вітаміну K₁ протягом 1 год після народження.

Лікування неонатальної кровотечі, пов’язаної з дефіцитом вітамін K-залежних факторів згортання, зазвичай включає введення 1–2 мг вітаміну K₁ шляхом повільної внутрішньовенної або підшкірної інфузії. У випадках рясної кровотечі може бути введена свіжозаморожена плазма крові в дозі 10–15 мл/кг маси тіла.

При спадковому дефіциті вітамін K-залежних факторів згортання рекомендується регулярний пероральний прийом 10 мг вітаміну K₁ 2–3 р/тиж.

Особам зі спадковим дефіцитом під час хірургічних операцій або при рясній кровотечі може застосовуватися свіжозаморожена плазма крові, яка зазвичай вводиться в дозі 15–20 мл/кг маси тіла. У деяких випадках за необхідності можуть бути введені концентрати протромбінового комплексу та рекомбінантний фактор VII.

Дефіцит вітамін K-залежних факторів згортання: харчування

Рекомендується вживати продукти, багаті на вітамін K: зелені листові овочі (шпинат, петрушка, селера, кріп, кінза, салат), брюссельську та цвітну капусту, броколі, кабачки. У меншій кількості вітамін K міститься в томатах, моркві, картоплі, апельсинах, бананах, персиках. Також він знаходиться в яловичій та свинячій печінці, молоці, яйцях.

Для підтримки нормальної мікрофлори кишечнику рекомендується вживати кисломолочні та ферментовані продукти.

Диференційна діагностика

Гемофілія А.
Гемофілія В.
Гемофілія С.
Хвороба Віллебранда.
Передозування варфарину.

Дефіцит вітамін K-залежних факторів згортання: ускладнення

Носова кровотеча.
Шлунково-кишкова кровотеча.
Синяки та гематоми.
Гематурія.
Гемартроз.
Внутрішньочерепний крововилив.