Біль

Содержание

Що таке біль?

Біль — це найпоширеніша скарга, з якою пацієнти звертаються по медичну допомогу. Виділяють гострий і хронічний (тривалістю більше 3 міс, тобто відмічається довше за звичайний період загоєння ушкоджених тканин) біль.

Ефективне лікування болю часто включає поєднання фармакологічної терапії та нефармакологічних втручань. Мультимодальне комбіноване лікування забезпечує більш значне зменшення вираженості болю, ніж застосування лише одного методу терапії.

Супутня депресія та тривожність часто супроводжують хронічний біль і нерідко залишаються недіагностованими та нелікованими.

Які бувають види болю залежно від його тривалості?

Гострим називають біль, який розвивається внаслідок активації ноцицепторів при ушкодженні тканини, пропорційний ступеню тяжкості ушкодження тканини, а його тривалість відповідає тривалості дії ушкоджувальних факторів / існування ушкодження. Гострий біль регресує після загоєння.

Хронічний біль — це стан, що охоплює широкий спектр постійного дискомфорту, який триває >3–6 міс, і виникає внаслідок різних причин, включно з травмами, хворобами або невідомими причинами. Може супроводжуватися алодинією та гіпералгезією. Хронічний біль може значно знизити якість життя людини, призводить до фізичних обмежень, емоційного стресу та соціальної ізоляції.

Види болю

Чотири основні патогенетичні види болю — нейропатичний, м’язово-скелетний, механічний та запальний.

Біль: причини різних його видів

Ноцицептивний біль є фізіологічним. Цей вид болю виникає за активації больових рецепторів (ноцицепторів).

Хронічний біль є патологічним, у його патогенезі починає відігравати роль не тільки первинний соматогенний патологічний процес, а й функціональні зрушення в нервовій системі, і навіть зміни у психоемоційній сфері.

Нейропатичний біль розподіляється на 2 групи:

• периферичний нейропатичний біль: постгерпетична невралгія та діабетична нейропатія.
• Центральний нейропатичний біль: наслідки церебральних судинних катастроф.

Ноцицептивний біль: біль унаслідок ушкоджень тканин, таких як опіки, забиття, розтягнення, а також хірургічні рани.

Скелетно-м’язовий біль (біль у спині, включно з радикулярним болем, у відповідному дерматомі, міофасціальний біль).

Запальний біль розвивається, наприклад, при аутоімунних захворюваннях (ревматоїдному артриті, фіброміалгії та подагрі).

Психогенний біль — спричинений психологічними факторами, такими як головний біль або біль у животі, спричинені емоційними, психологічними чи поведінковими причинами.

Механічний біль — пов’язаний із злоякісними новоутвореннями, що ростуть, або доброякісними пухлинами, асцитом, переломами тощо.

Віддзеркалений біль відчувається далеко від місця виникнення причинного патологічного процесу. Наприклад, біль у нижній щелепі та лівій руці при стенокардії або інфаркті міокарда.

Що спричиняє біль?

Гострий біль — ноцицептивний біль. Цей тип болю розвивається при подразненні больових рецепторів. Імпульс проходить через синапси в задньому розі спинного мозку, потім больові імпульси переміщаються спиноталамічним трактом до синапсів у таламусі. Коли больовий сигнал досягає центральної нервової системи при досягненні порогу виникнення потенціалу дії, виникає біль. Біль є адаптивною реакцією на больовий стимул.

Як пов’язані біль та запалення? Біль за різних запальних процесів є прикладом ноцицептивного болю. Ушкодження клітин та запалення призводять до зростання концентрації прозапальних медіаторів (гістаміну, брадикініну, простагландинів), які сприяють підвищенню швидкості передачі больових імпульсів сенсорними аферентними волокнами.

Біль може стати централізованим при хронізації. При централізованому болю необхідний нижчий поріг його  відчуття. Нижчий поріг для болю суб’єктивно означає, що біль може відчуватися від небольових стимулів (алодинії) або помірно болісні стимули можуть відчуватися як значно виражений біль (гіпералгезія). Централізований біль є неадаптивною формою болю.

Що таке нейропатичний біль?

Нейропатичний біль є дисфункцією соматосенсорного тракту нервової системи, а не спіноталамічного. Централізований та невропатичний біль часто збігаються, але не є взаємовиключними. Нейропатичний біль може бути як периферичним, так і централізованим.

Діагностика болю

Ретельний збір анамнезу є першим кроком у діагностиці, диференціації та оцінці пацієнтів із больовим синдромом.

Анамнез має включати дату виникнення, опис болю (наприклад пекучий, пульсуючий, корінцевий, поверхневий або глибокий), потенційні механізми травми, локалізацію болю та ступінь його тяжкості. Крім того, важливо визначити фактори, що зменшують або збільшують його вираженість. Також слід з’ясувати, чи є біль постійним або виникає періодично.

Розуміння того, чи є біль постійним чи переривчастим (проривний біль), чи поєднанням того й іншого, допомагає визначити відповідні варіанти лікування.

Для оцінки ступеня тяжкості болю зазвичай застосовується вербальна числова шкала оцінки або шкала інтенсивності болю в діапазоні 0–10.

Гострий біль: симптоми

Гострий біль має раптовий початок, коротку тривалість та чітку локалізацію.

Може супроводжуватися такими симптомами, як:

• прискорене серцебиття;
• підвищене потовиділення;
• підвищення артеріального тиску;
• блідість шкірних покривів;
• безсоння.

Які симптоми можуть супроводжувати хронічний біль?

• М’язові спазми;
• зміни температури тіла;
• обмежений діапазон рухів;
• ранкова скутість;
• слабкість, зміни м’язової сили;
• зміни чутливості;
• аномалії шкіри, волосся чи нігтів;
• депресія, тривога;
• безсоння.

Важливо оцінити, як хронічний біль впливає на повсякденне функціонування та якість життя пацієнта. Розуміння того, як біль впливає на відносини, хобі та емоційне благополуччя, має життєво важливе значення. Слід поставити питання про якість сну, переносимість фізичних навантажень, продуктивність праці та здатність виконувати основні завдання, такі як відвідування туалету, одягання, купання, ходьба або прийом їжі без обмежень. Ці фактори стосуються всебічного розуміння стану пацієнта.

Фізичне обстеження має включати ретельне неврологічне обстеження.

Оцінка болю

Короткий опитувальник болю (Brief Pain Inventory — BPI) — це цінний інструмент для оцінки сприйняття болю пацієнтами та його впливу на їхнє повсякденне життя.

Опитувальник болю Макгілла (McGill Pain Questionnaire — SF-MPQ-2) включає рисунок локалізації болю, питання щодо попереднього застосування знеболювальних препаратів та анамнезу болю.

Нейропатичний біль можна оцінити за допомогою шкали нейропатичного болю.

Лабораторні аналізи та візуалізація (ультразвукове дослідження, рентгенографія, комп’ютерна, магнітно-резонансна томографія) можуть бути рекомендовані за підозри на конкретні причини розвитку хронічного больового синдрому.

Крім того, лабораторні дослідження можуть бути рекомендовані для оцінки функції печінки на тлі застосування лікарських засобів із потенційними побічними ефектами на печінку.

Психіатричні розлади та емоційні порушення можуть призводити до збільшення вираженості больових симптомів.

Великий депресивний розлад та генералізовані тривожні розлади є найбільш поширеними супутніми захворюваннями, пов’язаними із хронічним болем. Крім того, в осіб із хронічним болем підвищений ризик суїцидальних думок.

Пацієнтам, які мають хронічний біль, рекомендується пройти скринінг на депресію. Основними інструментами оцінки, що використовуються для цієї мети, є багатофазний Міннесотський особистісний опитувальник II (Minnesota Multiphasic Personality Inventory-II — MMPI-2) і шкала депресії Бека (Beck Depression Scale).

Лікування болю

Вибір тактики лікування гострого болю проводиться з урахуванням ступеня тяжкості больового синдрому та його етіології.

При незначній та помірній формі болю застосовують парацетамол та нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП). При тяжкій формі болю можна приймати опіоїдні препарати.

Також при помірному та вираженому болю можна застосовувати ад’юванти — речовини, що впливають на моторні та мотиваційно-когнітивні компоненти болю: фінлепсин, баклофен, тизанідин та ін.

Адекватне лікування та оцінка гострого болю є основними методами профілактики хронічного болю.

Хронічний біль: терапія

Як лікують хронічний біль, залежить як від характеристик самого болю, причин його розвитку, так і наявності супутніх психоемоційних розладів. Важливо купірувати біль, скоригувати супутні стани, особливо психічні розлади. За оцінками експертів, усунення як болю, так і психічних розладів зумовлює значне зниження ступеня тяжкості болю і пов’язаних із ним симптомів.

Важливим аспектом контролю болю є роль гігієни сну, стресу, фізичних вправ і дієти у відновленні після травм.

Фармакологічне лікування болю

Зазвичай застосовуються неопіоїдні анальгетики (НПЗП, парацетамол та ацетилсаліцилова кислота).

У разі їхньої неефективності застосовують трамадол, опіоїди та протиепілептичні препарати (габапентин або прегабалін), антидепресанти, такі як трициклічні антидепресанти (ТЦА) та селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну (СІОЗСН), місцеві анальгетики), а також агоністи альфа-2-адренорецепторів.

Хронічний м’язово-скелетний біль, що характеризується як ноцицептивний, зазвичай лікується поетапно. Препаратами першої лінії є парацетамол та НПЗП. Застосування цих лікарських засобів є ефективним у купіруванні болю при остеоартриті та хронічному болю в спині. НПЗП відносно протипоказані особам з анамнезом серцево-судинних захворювань, перенесеним інфарктом міокарда, захворювань нирок, виразковою хворобою шлунка або дванадцятипалої кишки або тим, хто приймає антикоагулянти. За відсутності ефективності парацетамолу та різних НПЗП можна розглянути застосування опіоїдних анальгетиків.

Опіоїди є засобом другої лінії для лікування болю. Вони можуть бути рекомендовані при значно вираженому постійному або нейропатичному болю, викликаному злоякісною пухлиною. За оцінками експертів, при хронічному м’язовому болю знеболювальний ефект опіоїдів не перевершує такий неопіоїдних анальгетиків.

Нейропатичний біль: лікування

Фармакологічний підхід першої лінії до терапії нейропатичного болю включає габапентин або прегабалін. Ці препарати застосовують для усунення больового синдрому за постгерпетичної невралгії, діабетичної нейропатії та змішаної нейропатії. Карбамазепін показаний для лікування невралгії трійчастого нерва та інших форм хронічного нейропатичного болю.

При нейропатичному болю також можуть бути рекомендовані крем з лідокаїном, 5% лідокаїновий пластир, крем із капсаїцином.

Антидепресанти застосовують для терапії нейропатичного болю, центральних больових синдромів та хронічного м’язово-скелетного болю. Так, СІОЗСН дулоксетин ефективний при лікуванні хронічного болю при остеоартриті та фіброміалгії. Також застосовують венлафаксин та нортриптилін. Однак важливо відзначити, що терапевтичний ефект ТЦА розвивається через 6–8 тиж прийому.

Місцеві НПЗП ефективні при симптоматичному лікуванні гострого м’язово-скелетного болю, водночас їхня ефективність при хронічному болю обмежена. Місцеві НПЗП можна застосовувати при хронічному болю, пов’язаному з остеоартритом колінного суглоба.

Креми з капсаїцином можуть бути показані при хронічному нейропатичному або м’язово-скелетному болю.

Лікування хронічного болю завжди тривале, і вибір медикаментозної тактики проводиться з урахуванням можливих побічних ефектів.

При виборі лікування слід пам’ятати, що габапентин або прегабалін можуть спричиняти седацію, набряк, зміну настрою, сплутаність свідомості та пригнічення дихання в осіб похилого віку. Їх слід призначати з обережністю пацієнтам похилого віку із діабетичною нейропатією.

Дулоксетин може бути пов’язаний з розвитком таких побічних ефектів, як зміна настрою, головний біль, нудота та інші, і його застосування слід уникати у осіб із захворюваннями нирок або печінки.

Ускладнення опіоїдної терапії включають залежність, толерантність та передозування, що призводять до дихальної недостатності, а також гіпералгезію. Інші побічні ефекти застосування опіоїдів включають запор, нудоту, диспепсію, аритмію (пролонгацію інтервалу Q–T при лікуванні метадоном) та ендокринну дисфункцію, яка може зумовити розвиток аменореї, імпотенції, гінекомастії та зниження лібідо.

Нефармакологічна медична допомога при болю

Спектр нефармакологічних методів лікування хронічного болю обширний і включає терапію теплом і холодом, когнітивно-поведінкову, релаксаційну терапію, біологічний зворотний зв’язок, ультразвукову стимуляцію, голковколювання, аеробні вправи, хіропрактику, фізіотерапію, остеопатичну маніпулятивну медицину, трудотерапію та використання приладів для транскутанної електричної стимуляції нервів.

Інтервенційні методи лікування хронічного болю включають стимуляцію спинного мозку, епідуральні ін’єкції глюкокортикостероїдів, радіочастотну абляцію нервів, ін’єкції ботулотоксину, блокади нервів (із застосуванням лідокаїну, глюкокортикостероїдів та ін.), інтратекальні насоси.

Глибоку стимуляцію головного мозку проводять при постінсультному та лицьовому болю, а також для вираженого болю, рефрактерного до інших методів лікування.

Стимулятори спинного мозку можуть бути рекомендовані при хронічному болю внаслідок невдалої операції на хребті та при інших причинах хронічного болю, регіонарному больовому синдромі, захворюванні на периферичні судини, діабетичній нейропатії, вісцеральному абдомінальному та болю в зоні промежини.

Диференційна діагностика

Диференційна діагностика хронічного болю передбачає визначення його етіології. Виявлення основного ушкодження чи патологічного процесу, що викликає біль, має значення, оскільки ефективне лікування залежить від розуміння етіології. Наприклад, необхідно розрізняти периферичний та центральний нейропатичний біль, оскільки це визначає найбільш ефективний метод терапії.

Диференційна діагностика генералізованого хронічного болю охоплює різні стани, включно з пацієнтами, у яких розвивається алодинія через хронічне вживання опіоїдів, унаслідок великого депресивного розладу та інших психічних розладів, таких як біполярний розлад та шизофренія. Крім того, причиною генералізованого хронічного болю можуть бути аутоімунні захворювання (системний червоний вовчак, псоріатичний артрит), фіброміалгія та центральні больові синдроми.

Ускладнення

Виділяють ускладнення основного захворювання, що призводить до розвитку больового синдрому, та ускладнення, власне, болю. До останніх належать зниження якості життя, депресивні розлади, підвищена тривожність та суїцидальні тенденції.