Що таке бешиха (бешихове (рожисте) запалення)? Етіологія, патогенез

Бешиха, або бешихове (рожисте) запалення, — це гостра бактеріальна інфекція шкіри і поверхневих лімфатичних судин, частіше викликана стрептококами групи А. Зазвичай захворювання проявляється яскравим почервонінням, набряком, болем і підвищенням температури тіла, що швидко розвивається. Найчастіше уражуються ноги, рідше — обличчя та руки.

Етіологія

Основними збудниками бешихи є β-гемолітичні стрептококи групи А, насамперед Streptococcus pyogenes. Рідше патологія може бути пов’язана зі стрептококами груп C і G. При ускладненому перебігу можливе поєднання стрептококової та стафілококової інфекції, а також приєднання вторинної стафілококової інфекції.

Патогенез

Вхідними воротами інфекції зазвичай є пошкодження шкіри або слизових оболонок. Після проникнення збудника інфекційний процес переважно поширюється лімфатичними шляхами.

Перенесені лімфангіт та тромбофлебіт можуть порушувати лімфовідтік та спричиняти формування хронічного набряку. Порушення лімфатичного дренажу вважається одним із найбільш значущих факторів ризику бешихи і багато в чому пояснює схильність захворювання до повторного розвитку на тій самій кінцівці. При хронічному набряку для проникнення збудника іноді достатньо мінімального пошкодження шкіри, наприклад, укусу комахи.

Стрептококові токсини беруть участь у розвитку місцевої запальної реакції та системних проявів патології, включно з гарячкою, ознобом та блюванням. При приєднанні стафілококової інфекції екзотоксини, що виробляються бактеріями, можуть зумовлювати відшарування епідермісу та появу пухирів.

Резервуар та джерела інфекції

Джерелом стрептококів може бути їх носійство в носоглотці або періанальній ділянці. Певну роль можуть відігравати предмети, контаміновані бактеріями.

Чинники ризику

Імовірність розвитку бешихи підвищується при хронічному набряку та лімфедемі кінцівок, у тому числі після мастектомії, перенесеному тромбозі глибоких вен, варикозних виразках гомілок, операціях з приводу варикозного розширення вен, а також після аортокоронарного шунтування. Додатковими факторами ризику є мікоз стоп, пошкодження шкірного бар’єру та недостатня гігієна.

Інкубаційний період та заразність

Інкубаційний період зазвичай становить 1–4 дні. Бешихове запалення, як правило, не передається безпосередньо від людини до людини.

Бешиху зазвичай не розглядають як захворювання, що легко передається. Інфекція розвивається, коли бактерії проникають через пошкодження бар’єру шкіри. При цьому самі стрептококи можуть передаватися між людьми, тому важливо дотримуватися правил гігієни, особливо за наявності пошкоджень шкіри.

Клінічна картина бешихи

Основні симптоми

Клінічні прояви бешихи зазвичай розвиваються досить швидко. Протягом перших 48 год у ділянці ураження шкіри виникають біль та інші ознаки місцевого запального процесу. При локалізації бешихи на нижній кінцівці біль може також відчуватися у пахвинній ділянці.

Уже в першу добу хвороби нерідко приєднуються загальні симптоми, що нагадують грип: погіршення самопочуття, гарячка, озноб та інші прояви інтоксикації.

Об’єктивні ознаки бешихи

Більш ніж у 80% випадків бешихове запалення уражує гомілку. Рідше патологічний процес локалізується на обличчі або верхній кінцівці, зокрема у жінок, які перенесли мастектомію з приводу раку грудної залози.

Характерною ознакою патології є яскраво-червоне запальне вогнище з чіткою межею між ураженою та здоровою шкірою. Шкіра в цій зоні набрякла, напружена, блискуча та болісна при пальпації.

Усередині вогнища запалення або на його периферії іноді з’являються дрібні петехіальні крововиливи, що зовні нагадують елементи висипу при скарлатині. При залученні поверхневих лімфатичних судин можуть відмічатися лінійні смуги почервоніння, що поширюються впродовж запалених судин.

Регіонарні лімфатичні вузли, розташовані поблизу інфекційного вогнища, часто збільшуються та стають болісними. При ураженні обличчя зазвичай реагують привушні та нижньощелепні лімфатичні вузли, а при бешиховому запаленні нижньої кінцівки — пахвинні.

Класично бешиха розглядається як інфекція верхніх шарів дерми із залученням поверхневих лімфатичних судин, на відміну від глибшого ураження при целюліті.

Клінічні форми бешихи

Еритематозна форма характеризується:

• яскравою еритемою;
• набряком;
• болісністю;
• чіткими межами;
• локальною гіпертермією.

Бульозна форма. Характеризується появою великих, зазвичай понад 1 см, пухирів. Спочатку вони містять прозору серозну рідину, яка згодом може ставати каламутною або набувати геморагічного характеру. Формування пухирів зумовлює виражений набряк запалених тканин.

Геморагічна форма. Виявляється петехіальними крововиливами безпосередньо у зоні еритеми чи поруч із нею. За наявності пухирів їх вміст може бути кров’яним.

Гангренозна форма. Є тяжким варіантом захворювання, який може супроводжуватися приєднанням вторинної анаеробної інфекції. Запальний процес поширюється більш глибокі тканини з недостатнім розвитком некрозу ураженої шкіри підшкірної клітковини. Системна запальна реакція при цій формі виражена значніше, а загальний стан пацієнта, як правило, тяжчий, ніж при інших варіантах бешихи.

Діагностика бешихи

Діагноз бешихи встановлюють переважно на підставі характерної клінічної картини. У типових випадках виділення збудника безпосередньо із вогнища ураження не проводиться.

Бактеріологічне дослідження може знадобитися за підозри на бактеріємію, приєднання інфекції, спричиненої іншими мікроорганізмами, а також при ускладненні бешихи абсцесом або флегмоною. Мікробіологічна діагностика також є доцільною при розвитку патології в умовах медичного закладу.

Американське товариство інфекційних хвороб (Infectious Diseases Society of America — IDSA) рекомендує використовувати бакпосів / мікробіологічне дослідження насамперед при певних особливих ситуаціях, включно з:

• тяжкою імуносупресією;
• нейтропенією;
• деякими пошкодженнями, пов’язаними з водою;
• укусами тварин;
• вираженою системною інфекцією.

В окремих випадках додатково проводять ультразвукове дослідження (УЗД) вен ураженої кінцівки, насамперед за необхідності виключити супутню венозну патологію.

Диференційна діагностика бешихи

Порівняння симптомів хвороби зі схожими захворюваннями наведено в таблиці.

Таблиця. Диференційна діагностика бешихи

Бешихове запалення необхідно диференціювати з інфекційними та неінфекційними захворюваннями, що супроводжуються еритемою шкіри та у низці випадків системними симптомами.

Інфекційні захворювання. Насамперед слід виключити інфекційне ураження шкіри та підшкірної клітковини (целюліту). На відміну від бешихи, при целюліті еритема зазвичай немає чітких меж, запальний процес поширюється глибше, а характерні ознаки залучення лімфатичних судин можуть бути відсутні.

При флегмоні запалення також торкається глибоких тканин, при цьому місцева болісність і системні прояви, як правило, більш виражені, а загальний стан пацієнта може бути значно тяжчим.

Диференційну діагностику також проводять з оперізувальним лишаєм та мігруючою еритемою, що виникає при інфекції, спричиненій Borrelia burgdorferi.

Неінфекційні захворювання. Подібні зміни шкіри можуть відмічатися при тромбозі глибоких вен, вузлуватій еритемі та контактному дерматиті. Крім того, слід враховувати можливість так званої неопластичної бешихової еритеми — запальних змін шкіри, пов’язаних з пухлинним процесом, і найчастіше трапляються при раку грудної залози.

Ознаки, що змушують підозрювати некротичну інфекцію:

• біль, непропорційний зовнішнім змінам;
• швидке прогресування;
• булли;
• некроз;
• крепітація;
• тяжка системна токсичність.

Лікування бешихи

Основним методом лікування бешихи є антибіотики. Вибір препарату залежить від тяжкості захворювання, передбачуваного збудника, наявності алергії та супутніх захворювань. Схему лікування призначає лікар.

Етіотропна терапія

Основу лікування бешихи становить антибактеріальна терапія, спрямована першочергово на стрептококову інфекцію.

Препарати першої лінії

Препаратами вибору є пеніциліни. При неускладненому перебігу тривалість лікування зазвичай становить 5–7 днів, тоді як при тяжких формах захворювання терапія може тривати ≥14 днів.

Можливі схеми:

• феноксиметилпеніцилін (пеніцилін V) — всередину по 3–4,5 млн МО кожні 6–8 год;
• прокаїн-пеніцилін — внутрішньом’язово 1,2–2,4 млн МО/добу;
• бензилпеніцилін — внутрішньовенно по 3–5 млн МО кожні 4–6 год.

Альтернативна антибактеріальна терапія

В якості альтернативи пеніцилінам можуть застосовуватися цефалоспорини: цефалексин внутрішньо, а також цефазолін або цефтріаксон внутрішньовенно.

Гіперчутливість до пеніцилінів

При алергічній реакції негайного типу на пеніциліни можливе застосування кліндаміцину внутрішньо або внутрішньовенно, або препаратів групи макролідів. За тяжкого перебігу хвороби як альтернатива може розглядатися ванкоміцин.

Супутня стафілококова інфекція

Якщо підтверджена або передбачається комбінована стафілококова інфекція, схема антибактеріальної терапії може включати клоксацилін. Іншим варіантом є додавання кліндаміцину до пеніциліну.

Симптоматичне та підтримувальне лікування

Для зменшення вираженості місцевого запалення можуть використовуватися компреси, що охолоджують, наприклад зі стерильним 0,9% розчином натрію хлориду. Накладати пов’язки, що здавлюють, на запалену ділянку не рекомендується.

При ураженні кінцівки їй бажано надати високе положення, що сприяє зменшенню вираженості набряку.

Для зниження температури тіла та зменшення вираженості болю застосовують парацетамол або нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП).

У госпіталізованих пацієнтів оцінюють індивідуальний ризик венозних тромбоемболічних ускладнень та необхідність стандартної тромбопрофілактики відповідно до загальних рекомендацій.

При ускладненому перебігу бешихи, наприклад формуванні гнійно-некротичних змін, може знадобитися хірургічне лікування.

Критерії тяжкості та показання до госпіталізації

• Виражена системна інтоксикація;
• гемодинамічна нестабільність;
• швидке поширення процесу;
• підозра на глибоку або некротичну інфекцію;
• тяжка імуносупресія;
• неможливість прийому препаратів внутрішньо;
• неефективність амбулаторної терапії.

Ускладнення бешихи

Бешихове запалення може супроводжуватися подальшим поширенням інфекції шкіри та м’яких тканин з розвитком абсцесу, флегмони, а в поодиноких випадках — гангрени.

До інших можливих ускладнень належать інфекції кісток, суглобів та навколосуглобових тканин унаслідок контактного поширення збудника, бактеріємія та сепсис. У поодиноких випадках можливий розвиток стрептококового токсичного шоку та ранової скарлатини.

Крім того, можуть виникати тромбофлебіт та вторинний дерматит, зокрема пов’язаний з місцевим застосуванням деяких компресів або дезінфекційних засобів.

Прогноз бешихи

Найчастіше прогноз при бешиховому запаленні сприятливий. Навіть ускладнені форми захворювання відносно рідко становлять безпосередню загрозу життю.

При своєчасній та адекватній терапії неускладнене бешихове запалення зазвичай усувається протягом 1–2 тиж. Після зникнення гострих проявів деякий час можуть зберігатися лущення та локальна зміна забарвлення шкіри. Еритема не завжди зникає відразу після ерадикації інфекції, тому залишкові шкірні зміни самі собою не обов’язково означають неефективність антибіотикотерапії.

Після ураження нижніх кінцівок у частини пацієнтів формується чи зберігається хронічний набряк, який, своєю чергою, може підвищувати ймовірність наступних рецидивів.

Профілактика бешихи

Специфічна профілактика

Наразі вакцини для профілактики бешихи немає. Перенесене захворювання також не призводить до формування стійкого захисного імунітету, тому можливі повторні епізоди інфекції.

При рецидивному перебігу може розглядатися тривала антибіотикопрофілактика. З цією метою застосовують:

• феноксиметилпеніцилін внутрішньо по 250 мг кожні 12 год;
• бензатин бензилпеніцилін внутрішньом’язово по 1,2 млн МО кожні 4 тиж.

Мета такої терапії — зниження ймовірності повторних епізодів бешихи.

Антибіотикопрофілактика не призначається автоматично кожній людині після одного епізоду бешихи.

При частих рецидивах бешихи після корекції сприятливих факторів лікар може розглянути профілактичну антибіотикотерапію. Необхідність такого лікування, препарат та тривалість курсу визначаються індивідуально.

Неспецифічна профілактика

Важливе значення має своєчасне усунення станів, що спричиняють проникнення та поширення бактеріальної інфекції. Необхідно лікувати міжпальцеві мікози стоп, варикозні виразки та інші хронічні пошкодження шкіри.

Особливу увагу слід приділяти профілактиці та корекції хронічного набряку кінцівок. Після перенесеного тромбозу глибоких вен за показаннями застосовують відповідну компресійну терапію. Жінкам зі стійкою лімфедемою верхньої кінцівки після мастектомії може бути рекомендована спеціалізована реабілітація, спрямована на покращення лімфатичного відтоку та зменшення вираженості набряку.