Атеросклероз ниркової артерії

Содержание

Клінічна картина

Підозра на реноваскулярну гіпертензію, зумовлену атеросклерозом, фіксується в низці клінічних ситуацій. Особливу увагу слід звернути на випадки, коли стабільна контрольована артеріальна гіпертензія раптово загострюється або стає важко піддаватися лікуванню. Тривожним сигналом також є розвиток тяжких чи злоякісних форм артеріальної гіпертензії, особливо при їх стійкості до стандартної терапії.

До додаткових симптомів належать також погіршення функції нирок при застосуванні таких препаратів, як інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту (іАПФ), блокатори рецепторів ангіотензину II або інгібітори реніну — особливо за наявності стенозу обох ниркових артерій або стенозу артерії єдиної нирки. Епізоди, що повторюються, набряк легень, відомий як синдром Пікерінга, також можуть вказувати на реноваскулярну природу артеріальної гіпертензії.

Слід також враховувати наявність гіпокаліємії, особливо у пацієнтів, які приймають діуретики, а також наявність судинного шуму в ділянці живота та значну асиметрію розмірів нирок — понад 1,5 см за довжиною осі або наявність зменшеної нирки без чіткої причини.

Важливо розуміти, що атеросклеротичне ураження ниркових артерій не просто локальне судинне захворювання. Воно суттєво підвищує ризик серцево-судинних ускладнень, і тому потрібний комплексний підхід до діагностики та лікування.

Діагностика

У діагностиці атеросклерозу ниркових артерій найважливішим першим кроком є неінвазивне ультразвукове дослідження (УЗД) ниркових артерій з доплерівським картуванням кровотоку. При збереженні клінічної підозри на значний стеноз навіть за нормальних результатів УЗД необхідно провести КТ- або МР-ангіографію для уточнення діагнозу.

Індекс резистентності, що оцінюється в процесі УЗД з доплером, має важливе значення, оскільки дозволяє визначити гемодинамічну значущість виявленого стенозу, прогнозувати ефективність втручання, а також відстежувати динаміку стану у пацієнтів, які пройшли корекцію стенозу або отримують консервативне лікування.

КТ- та МР-ангіографія ниркових судин є високоінформативними методами візуалізації,  їхні нормальні результати виключають наявність гемодинамічно значущого стенозу основної ниркової артерії.

У тих випадках, коли результати неінвазивних методів дослідження виявляються суперечливими або недостатньо переконливими, рекомендується розглянути проведення артеріографії ниркових судин, яка найбільш чітко візуалізує ниркове кровопостачання.

Також у діагностичному алгоритмі може використовуватися сцинтиграфія нирок із каптоприловою пробою. Якщо результати дослідження в нормі, то можна впевнено виключити значний гемодинамічний стеноз ниркової артерії. Важливою перевагою сцинтиграфії є її неінвазивний характер та відсутність нефротоксичного ефекту, характерного для досліджень із застосуванням контрастних речовин.

Катетеризація ниркових вен — це допоміжний діагностичний інструмент, який застосовується у клінічній практиці для уточнення показань до нефректомії. За допомогою цього методу можливо визначити функціональну значущість ураження нирки та ухвалити рішення про необхідність її видалення, особливо в ситуаціях, коли за допомогою інших діагностичних методів однозначної відповіді не отримано.

Диференційна діагностика

У диференційній діагностиці необхідно враховувати такі стани, як первинний та вторинний гіперальдостеронізм, які також можуть супроводжуватися гіпокаліємією. Крім того, слід виключати захворювання ниркової паренхіми, що призводять до хронічної ниркової недостатності. Особлива увага приділяється виключенню фібром’язової дисплазії, оскільки клінічні прояви цього захворювання часто подібні до атеросклеротичного стенозу ниркових артерій.

Лікування

Основними завданнями лікування реноваскулярної гіпертензії є досягнення цільових показників артеріального тиску та поліпшення чи стабілізація функції нирок. Терапія також спрямована на усунення факторів ризику атеросклерозу та контроль супутніх захворювань.

Медикаментозна терапія включає такі напрямки:

1. ІАПФ та блокатори рецепторів ангіотензину II — показані для ефективного контролю артеріальної гіпертензії та уповільнення прогресування ниркової недостатності, проте при цьому потрібний суворий моніторинг функції нирок. Їх застосування протипоказане пацієнтам із двостороннім стенозом ниркових артерій або стенозом єдиної ниркової артерії.
2. Тіазидні або тіазидоподібні діуретики, блокатори β-адренорецепторів та антагоністи кальцію успішно застосовують у лікуванні артеріальної гіпертензії, що дозволяє надійно контролювати рівень артеріального тиску.
3. Трикомпонентна схема терапії, що включає блокатор рецепторів ангіотензину II, блокатор кальцієвих каналів та тіазидний діуретик, особливо ефективна у випадках погано контрольованої артеріальної гіпертензії.
4. Ліпідознижувальна терапія — сприяє нефропротекції, зменшуючи вплив атеросклерозу на нирки та судинну систему в цілому.

Моніторинг

Моніторинг після реваскуляризації є важливим етапом у веденні пацієнтів із атеросклеротичним стенозом ниркових артерій. Для своєчасного виявлення можливого рестенозу та оцінки ефективності втручання необхідне виконання дуплексного УЗД безпосередньо після операції та через 6–12 міс після процедури. Пацієнти, які отримують консервативну терапію, повинні проходити подібне дослідження щорічно або додатково при різкому послабленні контролю артеріального тиску та ниркових функцій.