Артрит при неспецифічних ентероколітах

Содержание

Визначення

Артрит, асоційований з виразковим колітом і хворобою Крона, є одним із проявів екстраінтестинальних симптомів запальних захворювань кишечнику. Етіологія цього артриту залишається невідомою, але передбачається, що імунні механізми, пов’язані з основним захворюванням кишечнику, відіграють ключову роль його розвитку. Артрит може проявлятися як у формі периферичного артриту, що уражує великі суглоби, так і у вигляді аксіального артриту, що впливає на хребет і крижово-клубові суглоби.

Перебіг артриту часто корелює з активністю основного захворювання кишечнику, проте суглобові прояви можуть персистувати навіть при ремісії запального процесу в кишечнику. Для управління цим станом необхідний інтегрований підхід, що включає як лікування основного захворювання, так і специфічну терапію для зменшення вираженості симптомів з боку суглобів. Можливе призначення нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП), імуносупресивних засобів та біологічних агентів, спрямованих на контроль вираженості запалення.

Клінічна картина

Артрит, асоційований із запальними захворюваннями кишечнику, такими як виразковий коліт та хвороба Крона, проявляється у різних формах, серед яких периферична форма часто пов’язана з активністю самого ентероколіту. Ця форма артриту має такі характеристики:

1. Периферична форма артриту:

• гострий початок: артрит часто проявляється раптово і має мігруючий, асиметричний характер;
• локалізація уражень: найчастіше артрит уражує колінні та гомілковостопні суглоби;
• відсутність ревматоїдного фактора: на відміну від ревматоїдного артриту, ревматоїдний фактор зазвичай не виявляється;
• відсутність ерозій та деформацій: у більшості випадків не виявляють деструктивних змін суглобів, що відрізняє цей тип артриту від інших форм;
• запізнення появи симптомів: суглобові зміни часто розвиваються через кілька років після початку запальних процесів у кишечнику.

Класифікація периферичного артриту:

• тип 1-й — олігоартритичний: ураження 5 або менш суглобів, гострий перебіг, який може передувати шлунково-кишковим проявам. Тривалість зазвичай не перевищує 10 тиж. Цей тип може супроводжуватися позакишковими проявами, такими як вузлувата еритема;
• тип 2-й — поліартритичний: ураження більше 5 суглобів, зазвичай не пов’язане з загостреннями захворювання кишечнику і має хронічний перебіг, який може тривати місяці або роки. З позакишкових проявів можливий увеїт;
• тип 3-й — аксіальні зміни: цей тип супроводжує периферичне ураження суглобів, часто до нього належить ураження спинних і крижово-клубових суглобів на додаток до периферичних суглобів.

Для того щоб правильно керувати цими формами артриту, потрібен комплексний підхід, включаючи медикаментозне лікування для контролю як запалення кишечнику, так і артриту, а також реабілітаційні заходи для підтримки функції суглобів та загального добробуту пацієнта.

2. Аксіальна форма: ця форма артриту, пов’язана із запальними захворюваннями кишечнику, характеризується значними відмінностями у клінічних та радіологічних проявах у різних пацієнтів. У деяких хворих, незважаючи на наявність радіологічно підтверджених змін, характерних для сакроілеїту, не відмічають хронічного запального болю в ділянці крижів. У той самий час інші пацієнти можуть відчувати типові симптоми запальної болю у спині, але з допомогою радіологічних досліджень не виявляють помітних змін. У близько 10–20% хворих клінічна та радіологічна картина може нагадувати анкілозивний спондиліт, що робить діагностику та диференціацію цих станів особливо важливими для визначення найкращої стратегії лікування.

3. Ураження інших органів при виразковому коліті та хворобі Крона: запальні захворювання кишечнику можуть проявлятися не тільки ураженнями кишечнику та суглобів, але й впливати на інші органи. До найчастіших екстраінтестинальних проявів належать увеїт, вузлувата еритема та інші шкірні ураження, а також запальні захворювання печінки та жовчовивідних шляхів, такі як первинний склерозуючий холангіт. Тому при цих проявах необхідний комплексний підхід до діагностики та лікування, включаючи консультації з офтальмологами, дерматологами та гепатологами для забезпечення адекватного та своєчасного керування станом пацієнта.

Діагностика

Допоміжні дослідження:

1. Рентгенографічне дослідження: рентгенографія відіграє важливу роль у діагностиці та моніторингу захворювання, надаючи значну інформацію про структурні зміни в суглобах:

• • периферична форма: у більшості випадків (понад 90%) при периферичній формі після проведення рентгенограми не виявляють ерозивних змін суглобів. Однак у меншої кількості пацієнтів (менше 10%) можуть бути виявлені ерозивні зміни в п’ястково-фалангових або плюснефалангових суглобах. Ці зміни характеризуються асиметричністю і ураженням лише кількох суглобів, що відрізняє їх від ревматоїдного артриту), при якому зазвичай відмічають симетричне ураження безлічі суглобів;
  • аксіальна форма: при цій формі захворювання за результатами рентгенограми можна побачити зміни, аналогічні тим, що виявляються при анкілозивному спондиліті. Це включає сакроілеїт (запалення крижово-клубових суглобів) і можливе формування синдесмофітів, що вказує на залучення хребта.

Ця інформація підкреслює важливість рентгенографічних досліджень в оцінці ступеня ураження суглобів і допомагає лікарю обрати найбільш відповідну стратегію лікування, що ґрунтується на точній стадії та формі захворювання.

Діагностичні критерії

Діагностичні критерії для артриту, пов’язаного із запальними захворюваннями кишечнику, включаючи виразковий коліт та хворобу Крона, складаються з двох основних компонентів:

1. Діагностика основного захворювання: підтвердження наявності виразкового коліту чи хвороби Крона, для цього необхідно провести комплексне обстеження, включаючи ендоскопічні, гістологічні дослідження та, за необхідності, інші лабораторні тести.
2. Виявлення ознак суглобового ураження:

• • периферичний артрит: діагностика цієї форми артриту ґрунтується на клінічних ознаках запалення в периферичних суглобах, таких як болючість, набряк та обмеження рухів в одному або кількох суглобах. Периферичний артрит може проявлятися асиметрично і уражувати різні суглоби, включаючи колінні та гомілковостопні;
  • сакроілеїт та спондиліт при аксіальній формі: для підтвердження аксіального артриту необхідні візуалізаційні дослідження. За допомогою рентгенівських знімків та магнітно-резонансної томографії можливо виявити запальні зміни в крижово-клубових суглобах та хребті. Маючи цю інформацію, можна відрізнити аксіальну форму артриту, пов’язаного із запальними захворюваннями кишечнику, від інших типів спондилоартропатій, включаючи анкілозуючий спондиліт.

Таким чином, при діагностиці артриту при запальних захворюваннях кишечнику необхідний інтегрований підхід, що включає підтвердження наявності основного захворювання кишечнику та оцінку суглобових уражень за допомогою як клінічного огляду, так і сучасних методів візуалізації. Це дозволяє лікарям розробити найефективнішу стратегію лікування, що враховує як кишкові, так і позакишкові прояви хвороби.

Диференційна діагностика

Диференційна діагностика артриту, пов’язаного із запальними захворюваннями кишечнику, є ключовим аспектом у клінічній практиці, що дозволяє визначити найбільш адекватне лікування. Розгляд різних форм артриту допомагає виключити інші захворювання зі схожою симптоматикою:

1. Периферична форма:

• • ревматоїдний артрит з нетиповим перебігом: часто характеризується симетричним ураженням суглобів, але іноді може мати атиповий перебіг. Важливо звертати увагу на наявність ревматоїдного фактора та антитіл до циклічного цитрулінованого пептиду (АЦЦП), які зазвичай відсутні при артриті, асоційованому із запальними захворюваннями кишечнику;
  • інфекційний артрит: цей тип артриту може розвинутися внаслідок прямого інфікування суглоба. Диференціація включає аналіз синовіальної рідини на наявність збудників;
  • реактивний артрит: захворювання, яке розвивається після інфекційного процесу, часто в кишечнику або сечостатевій системі. Зазвичай пов’язані з HLA-B27.
  • Псоріатичний артрит: характеризується поєднанням артриту та псоріазу, часто з асиметричним ураженням та специфічними змінами нігтів.

2. Аксіальна форма:

• • інші спондилоартропатії: анкілозивний спондиліт, реактивний артрит, псоріатичний артрит та артрити, пов’язані з хронічними запальними захворюваннями кишечнику. Усі вони можуть проявлятися спондилітом та/або сакроілеїтом. Основна відмінність полягає в наявності інших системних проявів та специфічних ознак, таких як шкірні та нігтьові зміни при псоріазі, історія урогенітальних або кишкових інфекцій при реактивному артриті.

Таким чином, для проведення диференційної діагностики необхідний комплексний підхід, включаючи клінічні дані, лабораторні тести та інструментальні дослідження, щоб точно визначити причину артриту та обрати найкращу стратегію лікування.

Лікування

Лікування основного захворювання

Лікування основного захворювання, такого як запальні захворювання кишечнику, включаючи виразковий коліт та хворобу Крона, відіграє ключову роль у контролі супутніх симптомів, таких як периферичний артрит. Цікаво, що покращення стану кишечника часто супроводжується зниженням активності периферичного артриту, особливо при застосуванні кортикостероїдів.

Основні моменти у лікуванні:

• зв’язок із інтенсивністю змін у кишечнику: периферична форма артриту, асоційованого з запальними захворюваннями кишечнику, тісно пов’язана з активністю основного захворювання. Зменшення вираженості запалення в кишечнику часто зумовлює зменшення вираженості симптомів артриту;
• роль кортикостероїдів: кортикостероїди, ефективні в управлінні запаленням при запальних захворюваннях кишечнику, також можуть суттєво зменшити вираженість симптомів периферичного артриту. Вони зменшують вираженість запалення шляхом пригнічення імунної системи, що призводить до зниження як кишкових, так і суглобових проявів.

Тому врахування цих моментів підкреслює важливість комплексного підходу до лікування, де управління основним запальним процесом у кишечнику може чинити прямий вплив на поліпшення стану суглобів. При такому підході необхідні ретельний моніторинг та координація між гастроентерологом та ревматологом для оптимізації лікувальних стратегій.

Лікування уражень суглобів

При лікуванні суглобових уражень при запальних захворюваннях кишечнику необхідний комплексний підхід, включаючи як фізіотерапію, так і фармакологічне лікування:

1. Фізіотерапія:

• • фізіотерапія відіграє ключову роль у підтримці та поліпшенні мобільності суглобів, особливо важлива при аксіальній формі захворювання, де рухливість хребта може бути суттєво обмежена. Якщо використовувати регулярні вправи та спеціалізовані програми реабілітації, можливо запобігти анкілозу і зберегти функціональність хребта.

2. Фармакологічне лікування:

• • парацетамол або трамадол: ці препарати застосовують для контролю вираженості болю. Застосування нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) слід уникати через ризик загострення запальних змін у кишечнику;
  • сульфасалазин: це хворобомодифікуючі антиревматичні препарати (ХМАРП) першого вибору при ураженні периферичних суглобів. Він ефективний для зниження запальної активності та управління симптомами артриту, проте не впливає на аксіальні зміни чи ентезит;
  • глюкокортикоїди (ГК): застосування ГК внутрішньосуглобово особливо ефективне при олігоартриті. У випадках коли ураження периферичних суглобів супроводжується вираженим запаленням, може бути розглянуто короткочасне парентеральне застосування ГК. Важливо відзначити, що хоча ГК застосовують для управління симптомами хвороби кишечнику, вони не запобігають рентгенологічному прогресуванню аксіальних уражень;
  • інгібітори фактора некрозу пухлини (ФНП) відіграють важливу роль у лікуванні запальних захворювань кишечнику, таких як хвороба Крона і виразковий коліт, так і пов’язаних з ними суглобових проявів. Препарати, такі як інфліксимаб, адалімумаб та голімумаб, чинять позитивний вплив на кишкові та суглобові симптоми, включаючи як периферичні, так і аксіальні прояви. На відміну від цих препаратів, при застосуванні етанерцепту не фіксується ефективності в управлінні запальними захворюваннями кишечнику і, в деяких випадках, може спровокувати навіть посилення кишкових симптомів. Тому цей препарат є не кращим вибором для пацієнтів із хворобою Крона та виразковим колітом.

Хоча досвід застосування інгібіторів ФНП при виразковому коліті обмежений порівняно з хворобою Крона, і результати можуть бути менш вираженими, вони все ж таки можуть бути ефективними для деяких пацієнтів. У випадках, коли домінують аксіальні зміни порівняно з кишковими, і з’являється необхідність диференціації з анкілозивним спондилітом АС або іншими аксіальними спондилоартропатіями, може бути розглянуто застосування цертолізумабу, який також є інгібітором ФНП і може чинити ефективний вплив на спондилоартропатичні компоненти.

Важливо, щоб лікування запальних захворювань кишечнику та пов’язаних суглобових проявів проводилося під суворим наглядом лікарів-спеціалістів, включаючи гастроентерологів та ревматологів, щоб оптимізувати терапевтичні підходи та мінімізувати ризики ускладнень.

Прогноз

Аксіальна та периферична форми артриту, пов’язаного із запальними захворюваннями, розрізняються за своїми клінічними наслідками та впливом на якість життя пацієнтів.

Аксіальна форма артриту, що включає ураження хребта та крижово-клубових суглобів, часто призводить до серйозних порушень функції та інвалідності. Цей стан може спричинити значне погіршення якості життя пацієнтів через хронічний біль та обмеження рухливості, що веде до труднощів у виконанні повсякденної активності та може впливати на емоційний стан людини.

Периферична форма артриту, що характеризується залученням периферичних суглобів, таких як коліна та кісточки, зазвичай не призводить до тривалих функціональних порушень або деформацій. Хоча вона може викликати гострі больові синдроми та запалення, відповідне лікування часто дозволяє контролювати симптоми та запобігати серйозним ускладненням.

Важливо, щоб пацієнти з аксіальною формою артриту отримували адекватне лікування та підтримку для управління своїм станом, включаючи фізіотерапію та, за необхідності, фармакологічну терапію, щоб мінімізувати його вплив на життєдіяльність. Для пацієнтів з периферичною формою важливо підтримувати активне та своєчасне лікування, щоб запобігти можливим гострим запальним епізодам і підтримати їх загальну якість життя.